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“Quale storia laggiù attende la fine?” La gruppalità come funzione

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“Quale storia laggiù attende la fine?” La gruppalità come funzione
“Quale storia laggiù attende la fine?” La gruppalità come funzione terapeutica.
di Sandro Domenichetti*, Elisabetta Ruggieri**
(…) tre fonti da cui proviene la nostra sofferenza: forza soverchiante
della natura; la fragilità del nostro corpo e l’inadeguatezza
dell’istituzioni che regolano le reciproche relazioni degli uomini nella
famiglia, nello Stato e nella società. (…) Circa la terza fonte di
sofferenza quella sociale, assumiamo un atteggiamento diverso. Non
vogliamo ammetterla, non riusciamo a comprendere perché le
istituzioni da noi stesse create non debbano essere piuttosto una
protezione e un beneficio per tutti. A ben vedere, se consideriamo
che proprio in questo riguardo la prevenzione del dolore si è rivelata
maggiormente fallace, ci viene il sospetto che anche qui potrebbe
celarsi la natura invincibile, in qualche suo aspetto, cioè nella nostra
costituzione psichica.
(S. Freud, Il disagio della civiltà,1929)
L’individuo manifesta sempre qualche aspetto stabile della propria
personalità (…). Questa stabilità corrisponde a ciò che ho chiamato
Istituzione.
(W. Bion, Apprendere dall’esperienza, 1973)
Introduzione
Lavoriamo da anni presso un Servizio di Salute Mentale che opera in un quartiere della città di
Firenze, servizio che si è organizzato e si organizza nel tempo attraverso luoghi urbani conosciuti,
ma in costante trasformazione, che ormai, dopo anni di lavoro, fanno parte del nostro patrimonio
emotivo e del nostro immaginario. Questi assumono anche il significato di “luoghi mentali”, come
quelli vissuti nei sogni o messi in scena come ricordi, ponendosi in una situazione intermedia tra i
sistemi naturali e quelli culturali e attivando un processo di sedimentazione individuale e collettiva
di una società che lascia al suolo le sue tracce. Lo spazio in cui si vive e si abita rappresenta uno
dei fondamenti dell’identità personale, la casa, così come il Centro di Salute Mentale, è il
contenitore privilegiato del nostro quotidiano, della nostra abituale vita organizzata sull’asse del
tempo, il luogo dell’ordine, delle certezze, della stabilità e della continuità, insomma
l’ambulatorio/casa come luogo in cui depositare ricordi ed esperienze. Abitare afferma C. NorbergSchulz (1979, p.34): “…significa sperimentare la vita come moltitudine di possibilità. Il senso di
identificazione della propria casa può essere così profondo da far sì che essa venga esposta come
il prolungamento simbolico del proprio corpo e al pari di questo, la casa, con il suo confine
definisce la distinzione tra il sé e gli altri”. Si tratta di confini identitari che ciascuno ha necessità di
costruirsi, ma che possono diventare una trappola che incatena l’individuo ad una biografia
immutabile. Abraham Moles (1971), psicologo sociale, ha individuato un insieme percettivo dello
spazio, che chiama “le conchiglie dell’uomo”: la prima è il corpo, ovvero ciò che è delimitato dalla
pelle; la seconda è il gesto, lo spazio del movimento; la terza è il vedere, la stanza; la quarta è
l’alloggio, lo spazio privato; la quinta è il quartiere, l’incontro.
*
Psichiatra,
responsabile
Servizi
Salute
Mentale
[email protected]
*
Psicologa, responsabile Casa-Famiglia “Villino Torrigiani” ASL Firenze .
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Firenze;
corrispondenza:
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Il nostro servizio, nel luogo/quartiere, si è organizzato nel tempo sia come psichiatria di territorio
che di comunità. La psichiatria di territorio che tende a contribuire alla salute mentale di una
comunità si caratterizza per alcune strategie organizzative e metodologiche: una rete di servizi e
presidi che non solo si coordinano, ma tendono ad una vera e propria integrazione, un uso
moderato e “scientifico” degli psicofarmaci, un’integrazione di tecniche in programmi sempre più
complessi, la valorizzazione della relazione personale con attenzione ai temi sottesi ai sintomi, un
ampliamento delle possibilità psicoterapeutiche, l’uso delle strutture intermedie a fini di cura, l’uso
delle normali risorse del territorio a fini terapeutici.
La psichiatria di comunità introduce un ulteriore elemento conoscitivo, ma soprattutto terapeutico:
la gruppalità. Termine ambiguo e volutamente generico che può significare sia la tendenza a
riportare al gruppo ciò che vive e sente il singolo operatore, sia una modalità di funzionamento
dell’Istituzione di cura e dove la dimensione mentale riconosce e costruisce uno spazio in una
territorialità articolata e molteplice (Fasolo, 1994).
In questo ambito così caleidoscopico parlare del lavoro di cura nelle istituzioni da una prospettiva
psicoanalitica porta ad interrogarci sul suo contributo alla comprensione dell’istituzione, colta nella
complessità delle dinamiche individuali, gruppali, gestionali ed organizzative, con l’intreccio di
molteplici livelli, reali e fantasmatici. La radice individuale e privata, ancora frequente paradigma
che contraddistingue il contratto psicoanalitico, si pone spesso come barriera difensiva di fronte a
quel “lavoro critico ed emotivo inesauribile che si articola lungo una serie omologa che va
dall’intrapsichico e individuale all’interpersonale collettivo e sociale” (Petrella, 1981, p.500). E’
questa esperienza del “plurale” (Kaes, 1993) che qualifica il campo dell’istituzione come laboratorio
terapeutico, adeguato ad accogliere nuovi oggetti di studio e di cura: il gruppo, la famiglia e in
particolare, quella patologia definita “grave” spesso inaccessibile agli strumenti del setting classico.
L’esperienza “plurale”, parte della complessità del campo istituzionale, è sostenuta dalla
compresenza di due tendenze: una vitale, l’altra violenta e mortifera, in una presentazione
reciproca, rigidamente codificata, una sorta di coazione a ripetere, esperienza comune a tutti i
Servizi di Salute Mentale.
La gruppalità nella nostra esperienza è la modalità attraverso cui il nostro servizio opera, offrendo
al paziente ed operatore la possibilità di sperimentare le diversità, costruendo spazi psichici
gruppali, ambito delle possibili rielaborazioni simboliche delle esperienze condivise. La gruppalità
può essere così pensata come la funzione trasformativa dell’Istituzione.
Sempre più nei servizi psichiatrici di comunità vi è l’esigenza di costruire strumenti concettuali per
definire e valutare gli elementi gruppali ed istituzionali che operano, si modificano e si nascondono
nella pratica terapeutica quotidiana. La definizione di questo insieme di strumenti trova una
formidabile sollecitazione nella rapida e qualche volta travolgente aziendalizzazione
dell’organizzazione sanitaria pubblica, che ha modificato radicalmente il campo istituzionale e le
dinamiche ad esso coerenti e quindi i tradizionali concetti del sapere psicodinamico, della lettura
psicologica della dimensione individuale, duale, gruppale e di comunità devono essere sottoposti
continuamente a critica per non sbagliare “il dito per la luna”.
Viviamo in una fase dove la dimensione “aziendale” dei servizi ha portato ad una ipertrofia del
significato di organizzazione che può essere letta come tentativo di controllare o nascondere la
dimensione individuale dell’operatore esposto alla patologia grave e dove i fenomeni di transfert
assumono un significato particolare e pregnante dentro la dimensione individuale-gruppaleistituzionale, come efficacemente sintetizza la Arrigoni Scortecci (2003), dell’organizzazione
spesso ne viene fatto un uso evitante e fobico, per evitare l’angoscia della responsabilità
individuale di accettare una profonda dipendenza, senza farne un uso perverso e narcisistico.
La “mitica” aziendalizzazione ha ancor più evidenziato non solo i vincoli istituzionali, ma anche
quell’insieme di procedure vissute così persecutoriamente dai servizi: spazi angusti, finanziamenti
precari, modulistica, sistema informativo. Si formano istanze inascoltate, dove si sedimentano in
modo “sincretico” (Bleger, 1992) aspetti arcaici individuali o di gruppo, strutturando sia un’area
amorfa e parassitaria che tende a perpetuare assetti organizzativi resistenti al cambiamento, sia
amplificando istanze primitive disorganizzanti (invidia, esasperata conflittualità, manipolazione ecc)
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portatrici d’impotenza e “paranoia”: così viene attaccato ed eroso qualunque assetto collaborativo
nell’operatività del servizio.
In questo clima il lavoro di équipe, come descritto da Marta Vigorelli (1994), non è solo un
apparato mentale da coordinare, ma un vero e proprio organismo da far vivere, così la stanca ed
inutile contrapposizione tra organizzazione e cultura nei gruppi curanti viene superata all’interno di
una sintesi globale di funzionamento del gruppo istituzionale. Così anche la comunità terapeutica,
“struttura intermedia”, i cui fattori terapeutici o iatrogeni si collegano sia alla mente individuale che
alla dimensione gruppale, al tempo vissuto, alla continuità e coesività, alla crisi e rottura del senso
di sé e al suo rapporto con l’universo dei significati familiari e sociali. Affrontare nei servizi questa
contraddittorietà ci permette di comprendere perché un paziente con tratti psicotici o borderline
abbia bisogno di una comunità non genericamente intesa oppure perchè nella cronicità come area
di autorappresentazione del sé scisso sia l’unica zona di ristoro e luogo che il paziente sente di
poter abitare.
Alcune parole, ponti tra diversi saperi, ci accompagnano ogni volta che riflettiamo su questi temi.
Istituzione: qualifica qualsiasi formazione, storicamente determinata, di raggruppamento sociale
che si pone scopi complessivi che riguardano l’esistenza degli individui. In una prospettiva
psicodinamica è concepita come l’esito di un processo di costruzione e condivisione collettiva di
modelli relazionali e simbolici.
Campo: concetto inteso genericamente come “agglomerato di potenti fantasie, forti emozioni e
immagini condivise”, in continua evoluzione e trasformazione. Come il concetto di campo,
applicato ai gruppi istituzionali psichiatrici che operano sul territorio, che Antonello Correlale fa
derivare da una sua personale lettura della teoria del campo di K. Lewin. Egli si affianca quindi,
con sfumature diverse ed originali, ad altri autori italiani (Corrao, Neri, Barnà) e stranieri (Willy e
Madeleine Baranger, Bleger, Jacques, Kaes, Anzieu), che hanno fatto riferimento allo stesso
concetto, nell'ambito della loro riflessione psicoanalitica, sia a livello individuale che di gruppo. Per
Correale il campo è quindi “l'insieme complessivo degli elementi mentali attivati nel gruppo, con le
sue specifiche connotazioni emotive, di clima e di atmosfera”. E ancora: “Un'area di fantasmi, idee
e vissuti comuni, uno scenario, una narrazione e non un gioco delle parti” (1991, p.43). Con
riferimento al trattamento dei pazienti gravi, si dà vita ad un campo condiviso, dove la pluralità
delle figure, da una parte, permette di diluire e differenziare i forti investimenti affettivi, mentre
dall’altra potrebbe permettere di inscenare dinamiche interne con la possibilità di cogliere nuclei di
sofferenza.
Gruppo di lavoro: “ …non solo una somma di ruoli e di funzioni, ma come un vero e proprio campo
gruppale di esperienze, affetti e rappresentazioni comuni, dotato di una sua storia, una sua
memoria affettivizzata e una sua progettualità condivisa” (1993, p.143 ).
In questo lavoro prendiamo in considerazione il gruppo istituzionale, evidenziando il suo ruolo nella
cura dei pazienti gravi, facendo riferimento a quei fattori terapeutici di base, che sempre secondo
Correale sono presenti nel gruppo in quanto tale, indipendentemente dalla sua specifica tipologia.
Fattori terapeutici che, pur avendo modalità espressive differenti, incidono su un fondo comune,
ossia sul senso di coesione e continuità del Sé così gravemente compromesso nella maggior parte
dei disturbi psichiatrici.
Dalla Casa Famiglia alla Comunità Terapeutica
Il tema che vorremo proporre è l’impatto delle patologie gravi sul gruppo di operatori di una casa
famiglia trasformata istituzionalmente in una comunità terapeutica, con l’attivazione in quest’ultima
di un lavoro gruppale di discussione clinica, con lo scopo di rendere possibile il recupero di “aree di
pensabilità”.
La domanda da cui siamo partiti è se sia possibile che il campo del piccolo gruppo di lavoro della
comunità e il campo globale istituzionale nel quale la struttura è inserita, possano assumere le
caratteristiche di un apparato di trasformazione ed elaborazione delle emozioni. In altre parole, se
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sia possibile “pensare” nelle istituzioni, non solo come individui, ma anche come gruppi e
considerare questa attività come un fattore curativo di per sé.
Su questa domanda, lasciata aperta, ci si è interrogati sin dall’inizio del nostro lavoro anche
attraverso l’esperienza estesamente teorizzata da Sassolas (2001): le strutture residenziali
possono assumere una funzione trasformativa se vengono animate da un pensiero sul loro
operato, quindi dalla possibilità che tutti i protagonisti del sistema di cura abbiano una funzione
psicoterapeutica e si strutturi uno spazio di sospensione dell’azione, nel quale gli operatori si
sentano legittimati e liberi di pensare a ciò che succede tra loro, tra i pazienti e nel loro incontro.
La Comunità Terapeutica è un concetto funzionale che si riferisce essenzialmente alla possibilità di
utilizzare nell’intervento terapeutico le risorse che derivano dalla convivenza. Tuttavia un approccio
terapeutico centrato immediatamente ed unicamente sull’attività mentale rischia di mettere in moto
meccanismi di fuga o di attacco, i pazienti che si muovono su un registro psicotico sviluppano un
forte sospetto nei confronti della propria attività mentale, che risulta insopportabile, pericolosa e
dolorosa. In tal senso il campo gruppale, come si è costituito nel passaggio dalla casa famiglia alla
comunità e l’introduzione della funzione di “lavoro di discussione clinica”, oggetto intermedio tra
curanti e pazienti, può offrire innanzitutto la possibilità di lenire, rassicurare e rianimare la vita
psichica di quest’ultimi. La comunità può anche essere rappresentata come una sorta di “terra di
mezzo” tra la vita di tutti i giorni e l’universo psichiatrico, un luogo di vita sostitutivo che non sia né
l’ospedale né la famiglia, né le loro perverse rappresentazioni.
Questo luogo, precisamente nella figura degli operatori, ha anche il vantaggio di costituirsi come
soggetto terzo tra curanti e pazienti, e quindi può risultare fondamentale anche per la costruzione
di un rapporto terapeutico e per il suo mantenimento.
Inoltre, la comunità, nei suoi aspetti ”domestici” offre ai pazienti - con gli atti concreti del quotidiano
(preparazione dei pasti, riordino, le abitudini, gli orari, ecc.) - la possibilità di un incontro con gli
altri, diminuendone la pericolosità e il rapporto con l’operatore può consentire, proprio nella
concretezza del quotidiano, la trasformazione di alcune abitudini spesso ripetizioni inaridite, rituali,
vuote e senza vita (bere il caffè, fumare la sigaretta ecc.), in esperienze vive e sorprendenti.
L’alloggio assume così una funzione terapeutica se concepito come uno strumento di un percorso,
quindi, non solo alloggiare i pazienti, assecondandone la cronicità, ma favorire l’attenuazione dei
processi psicotici di cui sono prigionieri. Come in tutte le strutture comunitarie, la casa è anche un
luogo di attualizzazione dello scenario psicotico, proprio perché la sua caratteristica fondamentale
è rappresentata, come dice Sassolas, dall’esternalizzazione, ossia dall’espulsione del proprio
contenuto mentale nella realtà esterna, che è l’unico modo possibile per liberarsi di pensieri ed
emozioni. Lo stesso Sassolas articola l’esperienza di Villeurbanne in tre elementi: la
personalizzazione delle relazioni, l’appartenenza di ciascun paziente a un piccolo gruppo,
l’immersione di questo gruppo nella realtà di un luogo e di un apparato istituzionale facile da
decodificare. L’incapacità di questi pazienti di vivere il conflitto sul registro della rappresentazione e
della verbalizzazione e la conseguente espulsione del conflitto stesso nella realtà, offre la
possibilità di affrontare il nucleo centrale della loro psicopatologia nella quotidianità del reale.
Quindi la situazione istituzionale può essere sfruttata anche per poter elaborare ipotesi
diagnostiche di tipo dinamico (un operatore ha utilizzato proprio il concetto di teatro come metafora
per rappresentare la comunità, precisamente il luogo dove costruire un copione da mettere in
parole). Se poi pensiamo che la comunità nella sua dimensione di casa famiglia riecheggia le
prime relazioni familiari, la sua quotidianità può offrire all’osservazione indicazioni preziose
sull’intreccio che si viene a formare tra psicopatologia dei pazienti e cultura degli operatori. L’idea
della comunità come struttura familiare non è solo un’astrazione, è il vissuto quotidiano di tutti gli
attori coinvolti, spesso ai medici viene riconosciuto un ruolo genitoriale e tra i pazienti le relazioni
sono simili a quelle tra fratelli, con rivalità, invidie, gelosie ricerca di affetto e di protezione. Nella
maggior parte dei casi, questi sentimenti e conflitti rimangono completamente nascosti con
comportamenti difensivi finché non vengono riconosciuti e legittimati ed è proprio questo lavoro sul
quotidiano, osservato e riflettuto dagli operatori, che consente di far vivere ai pazienti
un’esperienza di relazioni affettive non intrusive e distruttive.
Certo, la difficoltà maggiore per chi lavora a stretto contatto con le patologie gravi è l’invasione del
proprio spazio psichico da parte di emozioni potenti e arcaiche, “trapianto di emozioni” secondo
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Sassolas, il termine “trapianto” rende bene l’idea della violenza psichica di cui accettiamo essere
oggetto in una relazione stretta con questi pazienti, ma anche dei possibili fenomeni di rigetto,
d’altra parte, tale invasione non è però solo una difficoltà, ma è anche un mezzo, spesso l’unico,
per permettere una restituzione di senso in forma elaborata ed accettabile e quindi più integrabile.
L’esperienza.
Si fa riferimento ad alcune situazioni cliniche estrapolate dal nostro lavoro con gli operatori, la loro
elaborazione ha consentito non solo di prendere consapevolezza di alcuni vissuti sia rispetto al
gruppo dei pazienti che a quello dei medici, ma hanno avuto anche un significato fondativo del
gruppo di lavoro di recente costituzione.
La riflessione è partita dai vissuti degli operatori rispetto al comportamento di un paziente, Carlo,
che “lascia i mozziconi di sigaretta sparsi per la casa e sporca”, come se volesse spargere e
dislocare frammenti di sé. L’obiettivo consapevole ed inconsapevole di questi comportamenti
disturbanti non è per forza l’aggressione e l’annullamento dell’operatore (all’inizio del lavoro,la
distruttività dei pazienti era vissuta come attacco personale, lo sporcare era vissuto come se fosse
intenzionalmente rivolto a loro, contro il loro desiderio di tenere pulito), e abbiamo osservato anche
come alcuni operatori sembravano reagire proprio come una madre ferita dalla sporcizia e dallo
stato di abbandono del proprio figlio. In questo caso, la confusione e la frammentazione del
paziente viene esternalizzata nella casa e la funzione terapeutica implica la capacità di sopportare,
al posto del paziente, il suo disagio e la sua disperazione (il suo sporco, il suo cattivo odore), la
verbalizzazione della collera e dello scoraggiamento da parte degli operatori nell’incontro con uno
di noi, ha certamente un impatto terapeutico sul paziente, perché collegato al sopportare di essere
l’oggetto dell’investimento psicotico e se neghiamo il fenomeno dell’esternalizzazione, rischiamo di
trattare come pura realtà, fatti che sono il ricettacolo ed il veicolo della problematica psichica dei
pazienti.
Cerchiamo inoltre, di sottolineare l’importanza di produrre azioni dotate di senso (gli “atti parlanti”,
secondo Racamier (1982), proponendo di riflettere su quanto le azioni, anche le più banali e
quotidiane siano in grado di parlare ai pazienti restituendo loro un senso sul loro abitare la
struttura. L’utilizzo del reale rappresenta una sorta di linguaggio agito che completa o sostituisce il
linguaggio parlato. I disturbi della simbolizzazione che caratterizzano il funzionamento psicotico
portano i pazienti a parlare con gli atti e a dare maggiore attenzione ai nostri messaggi agiti
piuttosto che quelli verbalizzati.
Ad esempio, rispetto allo stato di degrado della casa e alla sporcizia, spesso lamentati dagli
operatori come elemento critico del loro lavoro, atti concreti quali aiutare i pazienti a pulire per
promuovere la capacità di prendersi cura, rappresentano un messaggio agito che esprime
sollecitudine e che, accompagnato dal “parlare”, come l’interrogarsi su quanto accade nella casa in
un determinato momento, può permettere una prima forma di elaborazione. Come con il paziente
Carlo, l’aver trattato il problema dello sporco attraverso il vissuto di un’operatrice (dedicata a lui per
questo), ha facilitato la possibilità di un minimo contenimento della sua confusione.
Il tema dello sporco ha riguardato all’inizio anche un’altra paziente, Sara, giovane donna che vive
nella comunità in condizioni di ritiro, sempre confinata nella sua stanza disordinata e sporca, che
mette in grave difficoltà gli operatori. Qui lo sporco e il disordine sembrano rimandare a forme che
potremmo definire di accumulo, forse di memorie, attraverso il recupero di giornali e oggetti vari,
come se si trattasse di una sorta di pulsione additiva, accumulativa, appunto. Del resto Sara viene
percepita dagli operatori come eccessiva e debordante, vengono sottolineate sia la radicale
glaciazione del tempo vissuto con il rifiuto di essere aiutata e la tentazione di risponderle con un
accudimento totale, sia la sensazione di sentirsi (gli operatori) come un “cassonetto”, che deve
essere capace di contenere tutto lo sporco del disagio che Sara “vomita”. I vissuti verso Sara
spaziano da un forte desiderio di accudimento, appunto, all’ammirazione per la complessità delle
sue produzioni mentali, alla rabbia e al desiderio di espellerla. Tuttavia si è raggiunto un primo e
importante obiettivo, la paziente, dopo momenti di rifiuto e fughe ripetute, ha accettato non solo di
alloggiare in comunità, ma di abitarla, quasi di permettersi di esperire la dimensione di famigliacasa. Il raggiungimento di tale obiettivo può essere collegato alla regolazione della giusta distanza
trovata dagli operatori con la paziente.
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In queste prime osservazioni sembra di cogliere, nel racconto degli operatori, una sorta di
sensazione penosa di fisicità, di corporeità, legata ai bisogni fisici di questi pazienti; del resto,
l’immersione nello stesso contesto per molte ore il giorno, può evocare nel paziente il bisogno di
disporre totalmente degli operatori, di una loro attenzione esclusiva e la fantasia di poterli
finalmente “riempire” di una mole di richieste di ogni tipo, insoddisfatte. Tali bisogni e fantasie
impediscono il riconoscimento dell’operatore come professionista, e quando le attese eccessive
vengono naturalmente disattese i pazienti tendono a svalutarne la presenza e la funzione, così
come quella della struttura. Un aspetto particolarmente importante evidenziato dagli operatori è il
desiderio da parte di Carlo di usarli come protesi di funzioni mentali ed affettive mancanti. Gli
operatori, stimolati nella sfera narcisistica, si lasciano convincere che il paziente non può fare
niente senza di loro e si esauriscono nel compensare i suoi deficit con un atteggiamento
riparatorio, vissuto dal paziente anche come intrusione, un tentativo di imprigionamento contro il
quale si difende aumentando il grado di isolamento e di passività, a volte con comportamenti
aggressivi, instaurando così un circolo vizioso. L’istaurarsi di questo circuito rende evidente come
gli operatori sono esposti a due rischi opposti: l’abbandono che destruttura il paziente e
l’iperprotezione che lo squalifica, oppure la necessità di mediare l’affettività e l’affettuosità, ad
esempio in Angelo, che tende a fare continue richieste di appartenenza e di aiuto, ma denuncia
anche di sentirsi sopraffatto dagli “abbracci” degli operatori.
La contraddittorietà delle richieste e l’obbligo ad accettare la dipendenza - anzi a volte stimolarla
con atteggiamenti affettuosi, salvo poi ritirarsi quando questi possono assumere caratteri più
personali e sessualizzati - rappresentano altri aspetti cruciali.
Non si può non essere d’accordo con Correale quando parla di come la fatica che predomina nei
servizi - fatica che spesso tendiamo ad attribuire alla cattiva organizzazione ed alla scarsità delle
risorse - sia anche legata a quella “fantasia angosciante di inesauribilità” che la malattia mentale
evoca sugli operatori. Si ha l’impressione che uno degli aspetti fondanti il campo storico di questo
gruppo di operatori sia rappresentato da una mancanza di limiti, intesa come aspettative
onnipotenti nei confronti delle proprie risorse e delle possibilità di “guarigione” degli ospiti della
struttura: è come se i pazienti stimolassero una parte onnipotente degli operatori legata
all’investimento narcisistico che questi fanno su di essi e sulla struttura. Questa sollecitudine
narcisistica di cui sono oggetto gli operatori è spesso legata al fatto che il loro ideale professionale
e la loro autostima sono rimessi in discussione dall’auto-squalificazione dei pazienti. Il senso di
impotenza ed inutilità a cui va incontro l’operatore sono dovuti sia al confronto tra i risultati ottenuti
e ottenibili e le attese idealizzate, sia al confronto tra una immagine professionale di sé idealizzata
e un’analisi più realistica delle proprie risorse, limiti e vincoli.
Gli operatori che si occupano di pazienti gravi spesso tendono a trasformare i loro atti in routine,
dove il carattere professionale copre l’inconscia opposizione ad impegnarsi nel compito
terapeutico, fino a sabotare inconsapevolmente il processo di cura. Il gruppo degli operatori e i
familiari dei pazienti possono stabilire complicità segrete inconsce, che si esprimono in diverse
forme di resistenza e aderiscono simbioticamente alle necessità patologiche di cui parla
Boszormenyi-Nagy (1962). Il lavoro di discussione permette di iniziare a prendere consapevolezza
di questi limiti e confrontarsi con essi, elaborando, per così dire, il lutto della fantasticata capacità
onnipotente. Le alte aspettative degli operatori si sposano peraltro molto bene (collusione
inconscia) con l’aspettativa dei pazienti di essere accolti totalmente, incondizionatamente, data la
loro passività, la posizione ritirata e a volte l’opposizione a quanto proposto dal servizio nel suo
complesso. Il problema è capire “cosa” sia la comunità nel percorso di cura e quanto possa essere
abitata/espropriata dagli utenti, quali siano i limiti che gli operatori possono porre ai propri obiettivi,
a sé stessi ed alla relazione con i pazienti.
Metafore.
Va fatto un accenno ad alcune metafore, relative alla rappresentazione della comunità, utilizzate
dagli operatori nel percorso di elaborazione di questo gruppo di discussione, che ci consentono di
osservare, nei passaggi narrativi nel corso dei vari incontri, delle trasformazioni di senso. Per
esempio: dalla metafora del “vomitatoio” si è passati a un certo punto a quella dei “binari morti”,
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dove i pazienti stazionano nella cronicità, e da questa, successivamente, ad una immagine
particolarmente incisiva, l’immagine della comunità come “stazione”, dove, dice l’operatore, “gli
utenti arrivano da percorsi diversi, sostano insieme e possono poi trovare le coincidenze giuste”.
Inoltre, in questa fase, il gruppo produce anche l’immagine del “contenitore” come metafora del
proprio ruolo terapeutico.
Di queste immagini ci ha colpito quella della stazione, che è senz’altro la più evocativa, è il luogo
degli arrivi e delle partenze, quindi degli incontri e degli addii e ovviamente delle relative angosce,
l’angoscia che può suscitare l’incontro con l’altro e l’angoscia della separazione.
Arrivare in una stazione, scrive Calvino in una delle sue ultime opere “Se una notte d’inverno un
viaggiatore”, ti può dare il senso di un ritorno all’indietro, di una rioccupazione dei tempi e dei
luoghi perduti, oppure un balenare di luci e di suoni che ti fa percepire d’essere vivo oggi. Questa
metafora sembra particolarmente appropriato ad una comunità terapeutica. La stazione – è
sempre Calvino che parla – è anche il luogo dove si può portare la propria valigia al deposito, dove
possono anche avvenire scambi di bagagli, ma anche condivisione di effetti personali, come sui
treni. Confrontiamo metaforicamente la nostra comunità con il senso di questa opera che comincia,
appunto, in una stazione ferroviaria. Il romanzo non racconta una storia compiuta, al contrario
parla dell’impossibilità di scrivere una storia convenzionale, che abbia un inizio e una fine. Il libro è
costituito infatti da dieci inizi di romanzi, che per una serie di motivi vengono fatalmente interrotti.
Ogni romanzo incompiuto ha un titolo. La cosa sorprendente è che i titoli dei dieci romanzi
incompiuti, o meglio dei dieci avvii, messi insieme, uno dopo l’altro, vanno a formare un testo
poetico che ha un senso:
“Se una notte d’inverno un viaggiatore
Fuori dall’abitato di Malbork
Sporgendosi dalla costa scoscesa
Senza temere il vento e la vertigine
Guarda in basso dove l’ombra s’addensa
In una rete di linee che s’allacciano
Sul tappeto di foglie illuminate dalla luna
Intorno a una fossa vuota
Quale storia laggiù attende la fine?”
Proprio come le storie incompiute nella nostra comunità, se messe insieme, possono trovare un
qualcosa di compiuto, anche se, com’è ovvio che sia, è un senso che rimanda ad altro e sempre
con una domanda: Quale storia laggiù attende la fine? Insomma Calvino ci rimanda alla possibilità
di passare dalle storie delle origini all’origine di una storia, per dirla con un concetto un po’ ad
effetto. Tutto questo rimanda all’idea di fondo del Gruppo e della Comunità, alla possibilità cioè di
dare inizio alle storie, del gruppo e della comunità, che si interrogano sulle possibilità di attendere
la fine, partendo proprio dalle storie incompiute dei singoli. Certo, la possibilità può essere
declinata in tanti modi, però quella di capire, guardando “intorno ad una fossa vuota, senza temere
il vento e la vertigine - quale storia laggiù attende la fine?”, ci sembra che possa aderire anche agli
scopi che noi ci proponiamo come operatori di un gruppo, con la necessità di avvicinarci ad un
nucleo della storia dei pazienti che inevitabilmente ci sfugge e segnalare anche la possibilità di
oscillare tra “pazienza e sicurezza”, caratteristiche che Bion (1970) proponeva come utili per chi
sta in una posizione di aiuto.
Conclusioni
Pensando alla storia della nostra comunità e il suo nascere da una casa-famiglia, ci è parso
centrale il concetto di “farsi carico del paziente” come uno dei fattori fondamentali dal punto di vista
terapeutico, che comprende le sue condizioni di vita, il funzionamento del corpo, la prescrizione di
trattamenti lenitivi o risolutivi, cioè il suo programma terapeutico. Racamier (1982) ci dice che non
è facile spiegare la funzione “soignante”, intanto iniziamo a dire cosa non è e cosa che non si
vuole che sia. Non deve essere una prigione, anche se il paziente va protetto. Non dovrebbe
essere un asilo nido camuffato, dove si stimola l’estrema dipendenza e la regressione infantile dei
pazienti. Non è consigliata un’esagerata tecnicizzazione delle cure, sia nello svuotarle dai
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contenuti psicologici dinamici sia nel pretendere di assimilarle ad una funzione psicoanalitica.
Racamier riassume dicendo che la funzione “soignante” si esercita “a livello dell’Io dei pazienti, in
particolare negli aspetti dell’Io che non sono abitualmente ascoltati dallo psicoanalista
nell’esercizio della psicoanalisi”. Il fondamento quindi, delle cure istituzionali consiste nella
presenza e nell'aiuto all’Io dei pazienti.
Sottolineiamo l’esperienza della “presenza”, come concettualizzata da Nacht (1963), molte
manifestazioni e sintomi dei pazienti psicotici hanno come funzione principale quella di ricordarci la
loro presenza e richiamare la nostra. La dipendenza li spaventa, perché vivono l’oggetto come
distruttivo e vorace, ma l’assenza si trasforma in perdita e distruzione. La presenza “soignante”
deve essere stabile, disponibile e non asfissiante. Per i nostri pazienti questa presenza è
altrettanto sostanziale della necessità che esistano istituzioni per loro, disponibili
permanentemente, ma con una particolare qualità: molte facce anonime, non coordinate fanno una
folla non una presenza, al contrario una comunità terapeutica dà una dimensione dell’esserci
contemporaneamente diffusa e personale, molteplice e coordinata, che costruisce uno sfondo
permanente e stabile sul quale ogni personalità diventa riconoscibile e quindi tende a
riorganizzarsi e ristrutturarsi.
Nelle riflessioni degli operatori della nostra comunità, la maggiore difficoltà è stata proprio definire il
prendersi in carico il paziente, che non consiste solo con l'identificarsi con lui e prenderlo in
considerazione con interesse e partecipazione, ma confrontarsi con la sua esperienza psicotica.
Gli operatori devono assumersi la responsabilità di: 1) “emanciparlo” dal funzionamento mentale
ed emotivo in cui si trova intrappolato. Il paziente, non avendo potuto stabilire una dipendenza
sana da un oggetto in grado di sviluppare le risorse proprie dell’Io, ha strutturato una dipendenza
patologica da un oggetto interno che fa ammalare o impazzire, un oggetto cattivo secondo
Fairbairn (1992) e dunque, come dice Guntrip (1993), quando lo schizoide riesce ad entrare in
relazione con le persone reali, reagisce come se esse fossero identiche ai suoi oggetti interni
cattivi e quindi tende ad entrare in un funzionamento mentale compulsivo, che configura un circolo
vizioso di aggressione-colpa e castigo, da cui va emancipato; 2) stabilire con lui una relazione che
gli permetta di utilizzare il contesto interpersonale come sfondo del processo terapeutico; 3)
saperlo accompagnare nelle vicende di questo processo con i progressi e le regressioni,
anticipare, per quanto si possa, le sue necessità per evitare che attraverso la comunità scivoli
nell’anonimato, come fantasma, cercando di far passare inosservata la sua vita segreta, dove
nasconde sia gli aspetti più patologici sia quelli più primitivi e sani, non sviluppati. Se un paziente si
allontana dal processo terapeutico, allora diventa necessario prestargli attenzione introducendosi
un po’ alla volta, in questa dimensione segreta. Gesti quotidiani, come bussare alla sua porta e
chiedergli come sta, dimostrargli che lo abbiamo pensato, andarlo a trovare, fargli capire che per
noi è importante e che esiste nelle nostre preoccupazioni, sono esperienze che forse lui non ha
mai fatto prima. Così nelle fasi finali della terapia quando possiamo comprendere nella loro totalità
i fattori che influirono sulla malattia e il paziente può affrontare il dolore presente nella sua vita con
un’autentica tristezza, ma anche con nuove capacità di elaborazione delle fasi della malattia, è il
momento in cui potrà fare a meno dell’aggressività verso se stesso e gli altri, sentire le emozioni
senza mascherarle, negarle o dissociarle. E’ un momento doloroso, ma è qui che si genera nel
paziente e negli operatori la speranza della guarigione.
Queste funzioni condivise da tutti gli operator,i devono essere assicurate per ogni paziente preso
in carico, personalmente, perché la comunità spesso scotomizza la dimensione personale. La
comunità terapeutica funziona davvero in modo integrato, quando l’insieme delle persone che
convivono nello stesso luogo, con funzioni diverse, condividono un compito comune. Questo
compito presuppone sia una certa “fiducia” che attraverso questo processo terapeutico comunitario
sia possibile modificare il funzionamento mentale dei pazienti, sia che l’accettazione dei nostri limiti
e di quelli dei pazienti non sia eccessivamente frustrante, come anche la capacità di modificare le
nostre rigidità e schemi con una buona dose di pazienza e tolleranza.
I problemi legati alla convivenza si presentano in qualsiasi gruppo di persone che si riuniscono e
pertanto anche nella comunità terapeutica, dove vi sono due determinanti e specifiche variabili:
una dipende dal grado di coerenza della teoria e della metodologia di lavoro del gruppo
terapeutico, l’altra è il “consumarsi” nel contatto quotidiano con i pazienti che mette in moto potenti
meccanismi transferali e controtransferali, che continuamente sfidano e provocano il gruppo
terapeutico nel suo fondamentale obiettivo, mantenere un assetto psicoterapeutico. L’intrecciarsi di
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aspettative e idealizzazioni, di rimproveri e richieste, di malintesi, di grandi illusioni che possono
trasformarsi in cocenti delusioni, di intensi bisogni spesso frustrati perché non riconosciuti, è
un’intricata trama dalla quale i responsabili della comunità devono saper fare emergere le cose
migliori, incorrendo sempre nel rischio che qualcosa sfugga o che possa accadere il peggio.
Infine riproponiamo ancora come inevase le domande iniziali: è possibile “pensare” nelle istituzioni,
e questa attività considerarla un fattore curativo di per sé, nel caso delle patologie gravi?
Si può pensare la struttura che abbiamo descritto come un organismo stabile e come possiamo
farlo diventare un oggetto di cura che evolve? Che tipo di espansione potrebbe avere
un’esperienza di questo tipo, fondata sulla possibilità di mantenere vivo il pensiero nella mente
degli operatori, come mezzo per favorire quella faticosa opera di risoggettivazione che caraterizza
il processo terapeutico dei pazienti psicotici dentro le comunità?
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