...

Libro Bianco - ISPE

by user

on
Category: Documents
12

views

Report

Comments

Transcript

Libro Bianco - ISPE
00_CopertinaeQuartino:Layout 2
15-04-2014
8:45
Pagina 3
[Libro Bianco sulla Corruption in Sanità]
PREFAZIONE
Gilberto Corbellini - Ordinario di Storia della Medicina, Sapienza Università di Roma
Ma ciò su cui più mi sta a cuore insistere, è che la storia dimostra essere impossibile garantire un governo appropriato affidandosi al mero potere della legge per
controllare i funzionari, se questi non sono le persone giuste per quel compito.
Wang Anshi (1021-1086)
Statista, economista e poeta durante la dinastia Song – Imperatore Shenzong
Il costo stimato della corruzione nel sistema sanitario italiano supera i 23 miliardi
di euro, senza contare i costi indiretti dovuti all’impatto che una perdita di tale rilievo, in termini di efficienza economica di un servizio che investe essenzialmente
denaro pubblico, ha sulle altre dimensioni dell’economia nazionale. E’ in corso un’articolata discussione intorno al “Patto della Salute 2014-15”, che dovrebbe garantire il mantenimento e miglioramento delle prestazioni, a fronte di un aumento
inevitabile dei costi della salute per un Paese con la congiuntura demografica dell’Italia. I dati ufficiali del sistema sanitario italiano, alla luce di indicatori econometrici e di complessità delle prestazioni, inducono a pensare che il problema non sia
comunque “una spesa pubblica sanitaria eccessiva, bensì di una spesa sanitaria
pubblica moderata in uno Stato con una spesa pubblica complessiva troppo alta”
(G. Pellissero e A. Mingardi, Eppur si muove. Come cambia la sanità in Europa, tra
pubblico e privato, IBL Libri, Milano, 2010).
Le regioni con più spesa e più disavanzo hanno una rete sanitaria pubblica caratterizzata da gradi di complessità delle prestazioni più bassi. E le regioni del nord
svolgono un ruolo trainante a livello nazionale anche grazie alla presenza di servizi
privati di qualità e competitivi. In generale, il modello italiano appare caratterizzato
da una diffusa competizione tra offerte sanitarie, e le sue disfunzioni probabilmente
derivano dalla mancanza di un'adeguata informazione ai cittadini per consentirgli
di selezionare e quindi premiare quelle strutture, private o pubbliche che siano, le
quali meglio corrispondono, in termini di qualità e complessità tecnologica, ad aspettative che si vanno sempre più diversificando. Il libro curato da Pellissero e Mingardi
mostra che, alla fin fine, dinamiche spontanee di adattamento dei sistemi economico-sociali sono localmente ed efficacemente all'opera anche in questo Paese,
nonostante la drammatica disinformazione e inadeguatezza di chi, ai vertici della politica, avrebbe il compito di garantire quella sana competizione che, a differenza
del paternalismo, produce funzionalità ed efficienza.
La corruzione rimane però un problema apparentemente drammatico. Il libro bianco
dell’ISPE-Sanità illustra come sono stati stimati i costi economici della corruzione
[I
Prefazione
nella sanità nel Paese, che a dispetto dell’appartenenza ai grandi (G) si colloca agli
ultimi posti per indice di corruzione generale percepita (Corruption Percetion Index
2013) con la Romania (peggio solo Bulgaria e Grecia,) tra i 28 della Comunità Europea. Nella scala dei Paesi OCSE precede solo Grecia e Israele (Global Corruption
Barometer 2013). La tesi di fondo del Libro Bianco ISPE, ovvero la lettura esplicativa dei dati esaminati e proposti a cittadini e decisori, è che l’impatto della corruzione caratterizzi la sanità in generale, e che in Italia questo accada in modo
particolarmente grave. Inoltre, il Libro Bianco suggerisce che la causa principale
della corruzione nella sanità dipenda da un deficit di etica, che potrebbe essere colmato usando appropriate strategie formative del profilo etico manageriale basate
sul coaching.
E’ interessante che Francesco Macchia, Presidente di ISPE, abbia chiesto di scrivere
questa prefazione a me, che sulla natura dell’etica e sui rapporti tra etica ed economia ho posizioni che non coincidono con le correnti principali (mainstream) di
pensiero. Condivisibile è senz’altro, e per questo ho accettato di far parte del comitato scientifico dell’ISPE sin dall’inizio (2013), l’enfasi sull’etica come quadro di
riferimento formativo (in chiave di coaching) per riqualificare moralmente le figure
centrali della gestione amministrativa della sanità pubblica. Rimane aperto, però, il
problema del perché le scelte politiche e le pratiche amministrative in Italia, in generale, s’incanalino lungo derive che insultano i valori etici ufficialmente più apprezzati, benché ufficiosamente e coscientemente poco coltivati.
L’esperienza esemplare di Maurizio Bortoletti alla guida “straordinaria” dell’ASL di Salerno dimostra che potrebbe bastare la razionalità pratica e un’idea logicamente e funzionalmente più avanzata dell’economia per risolvere i problemi creati principalmente
da confusioni normative e incompetenze gestionali. Servono norme appropriate e competenze tecniche per applicarle e ottenere in tutti i contesti un simile risultato, quindi
persone con le competenze e il profilo professionale adeguato (modello Bortoletti), cioè
solidamente formato da capacità tecniche provate.
Ma già la sapienza cinese-confuciana aveva scoperto che l’etica, nella dimensione di
una vita professionale, non è separata dalla competenza. Come interagiscono tra loro,
però, etica e competenza? Chi viene prima? Come si proverà ad argomentare in questa prefazione, probabilmente un’eccellente formazione tecnica può aiutare nella costruzione di una psicologia individuale portata a far riferimento agli standard etici
auspicati per prevenire la corruzione. Il richiamo all’etica e il coaching possono verosimilmente funzionare solo stante o data una solida preparazione tecnica o intellettuale in generale dei funzionari pubblici, che è condizione necessaria, benché
certamente non sufficiente, per evitare che si manifestino cattive pratiche gestionali.
II/
Alla luce dei risultati osservati, anche il sistema AWIT, elaborato dall’Istituto Semeion e presentato nel Libro Bianco, può essere uno strumento per rilevare le cause
prossime e intervenire, stante la volontà politica e l’efficienza del sistema giudiziario (che sono altrettanto rarae aves in Italia), delle disfunzioni che favoriscono comportamenti corruttivi. Un esempio interessante che meriterebbe di essere studiato
dagli esperti, e usato per ragionare su quel che serve a una buona amministrazione
dello Stato, è anche quello che ci ha fornito, negli ultimi anni, l’Agenzia Italiana del
Farmaco (AIFA). Nel gennaio 2012 AIFA introdusse un regolamento particolarmente
stringente, sul modello anglosassone, per gestire i conflitti d’interesse dei consulenti che entrano in relazione con l’agenzia. Prima dell’introduzione di quel regolamento più del 20% degli esperti italiani che collaboravano con AIFA risultavano
avere interessi diretti con l’industria del farmaco (livello 3), ma in due anni sono diventati lo 0,006% (riduzione pari a 3500 volte circa). Il risultato implicava la presenza di una dirigenza intenzionata ad applicare il regolamento, in quanto
consapevole che in sanità pubblica, ma non solo, il “conflitto di interesse” ovvero
la trasparenza è una condizione necessaria per lasciare lievitare la fiducia e migliorare l’efficienza. E in concomitanza con un uso più trasparente dei consulenti,
da quando è in vigore quel regolamento anche le performance dell’agenzia nel realizzare gli obiettivi specifici definiti dalla sua mission sono costantemente migliorate.
Sarebbe interessante anche studiare se si tratti solo di un’impressione o se sia vero
che mentre AIFA manifestava operativamente la sua indipendenza aumentavano gli
attacchi su alcuni mass media e da parte di lobby medico-scientifiche, di certi circoli pseudo-intellettuali e di politici.
Questi esempi positivi, per proliferare, necessitano di una più diffusa formazione
all’adesione a regole e quindi alla trasparenza nelle decisioni di interesse pubblico.
Da questa valutazione nasce l’idea che serva più etica in sanità per curare la grave
patologia che l’affligge, cioè la corruzione. Ma perché e come l’etica dovrebbe curare questa patologia? Per approfondire la questione può essere utile riflettere sulle
cause ultime, oltre che su quelle prossime della corruzione. E se si vogliono “ricercare le ‘causae causarum’ dei fenomeni corruttivi”, senza davvero ripetere “schemi
noti ma inefficaci” (Libro bianco ISPE), occorre provare a traguardare il problema con
riferimento a orizzonti storici e tematici che sono temporaneamente usciti, o che non
sono ancora entrati all’interno dell’indagine empirica o scientifica del fenomeno
corruzione. Nella restante parte di questo contributo all’inquadramento dei contenuti e dell’uso del Libro Bianco ISPE, mi soffermerò su alcune di queste prospettive.
In uno studio che è diventato un “classico”, Daniel Treisman (The causes of corruption: a cross-national study, Journal of Political Economics 76 (2000), pp. 399457) confermava un dato che era già stato rilevato da tempo, cioè che le nazioni con
[III
Prefazione
tradizioni protestanti e quelle con economie più sviluppate hanno governi di qualità
superiore, ed entrambi questi fattori sono significativamente e robustamente associati con una percezione di corruzione più bassa. Sulla questione dei rapporti tra religione e corruzione esiste una consistente letteratura, e dovremmo anche ricordare,
noi italiani, che l’espressione “familismo amorale” e quindi le radici antropologiche, legate a religioni gerarchiche che hanno coltivato la pratica conservatrice e
antiegualitaria del nepotismo, è stata coniata nel 1958 da Edward Blanfield, studiando un sistema sociale “arretrato” del Sud Italia. Per quanto riguarda i rapporti
con lo sviluppo economico, la direzione causale corre dallo sviluppo economico a
una più bassa corruzione percepita, così come dalla corruzione a uno sviluppo inferiore, ma cosa venga prima i dati non lo esplicitano. Qualche ipotesi, più avanti si
potrà avanzare. I Paesi con una storia di legislazioni penali e civili britanniche sono
robustamente classificati come meno corrotti. Chi ha visto per primo questo fenomeno, ha pensato che fosse dovuto alla superiorità del sistema legale di common
law, mentre Treisman lo attribuisce all’esistenza in Gran Bretagna e nei Paesi che
sono stati colonie britanniche di una cultura giuridica che apprezza il sistema della
giustizia procedurale (incentrato su neutralità, fiducia e riconoscimento del proprio
status) e nel quale le norme sanciscono e garantiscono dell’irrilevanza delle opinioni
e sensibilità valoriali soggettive, inevitabilmente discordi in qualunque sistema sociale umano. Dall’ampia raccolta di dati e dell’approfondita analisi sugli indicatori
correlati alla corruzione, risulta anche che gli Stati federali sono più corrotti di quelli
unitari, a causa delle competizioni tra livelli autonomi di governo per un sovrasfruttamento delle risorse. Treisman ha scoperto anche che non è importante l’efficienza
attuale delle istituzioni democratiche nel tenere bassa la percezione della corruzione, mentre conta quanto lungo è il periodo di esposizione della popolazione alla
democrazia. Infine, il libero commercio riduce la corruzione, ma non è chiara la direzione del rapporto causale. Tutte queste osservazioni appaiono consistenti e più
o meno robuste, indipendentemente dal settore al quale si guarda. Ergo valgono
anche per la sanità.
Nella discussione sulle cause della corruzione, negli ultimi tempi sono entrati in
campo anche studi che chiamano in causa la storia evolutiva del comportamento
sociale umano. Per esempio, due biologi evoluzionisti hanno sviluppato una simulazione dell’efficienza sociale e dei criteri di accettabilità di un sistema di esercizio
del potere, come quello di pubblici ufficiali incaricati di far rispettare la legge, scoprendo che è accettabile un livello minimo di corruzione, nella forma di privilegi illegali concessi a queste figure, e che tale condizione rafforza il funzionamento e le
prestazioni delle società umane (F. Úbeda, E.A. Duéñez-Guzmán, Power and Corruption, Evolution 2011, 65 (4), pp. 1127-39). Questa scoperta non significa che la
corruzione sia un bene. Ovvero probabilmente lo è anche nelle società più vicine a
IV/
certi vincoli naturali della psicologia sociale umana, nel senso che può servire a ridurre abusi di potere. Nelle nostre società complesse è tutt’altra faccenda. In ogni
caso, si conferma che quando si applica una logica evoluzionistica all’origine e alla
funzione dei comportamenti umani, si può scoprire che le cose che davvero tengono
insieme le nostre società non sono sempre quelle che desidereremmo secondo quel
che ci è stato insegnato, o che crediamo vere perché le giudichiamo intellettualmente o astrattamente superiori. Ci sono altresì le prove sperimentali di quel che diceva Lord Acton, cioè che il “potere corrompe”. Un gruppo di ricercatori ha infatti
dimostrato che l’esperienza psicologica del potere è associata alla ricerca del proprio interesse particolare. Ma l’esperimento ha anche mostrato che questo vale soprattutto per coloro che hanno una “debole identità morale”, nel senso che chi ha
una solida identità morale vede aumentare la consapevolezza morale attraverso
l’esperienza psicologica del potere (DeCelles, Katherine A.; DeRue, D. Scott; Margolis, Joshua D.; Ceranic, Tara L., Does power corrupt or enable? When and why
power facilitates self-interested behavior, Journal of Applied Psychology, Vol 97(3),
May 2012, 681-689). Questo può certamente implicare un ruolo importante per
l’etica nella prevenzione della corruzione, ma la costruzione dell’”identità morale”,
alla luce degli studi di “neuroscienze dell’etica” (G. Corbellini, E. Sirgiovanni, Tutta
colpa del cervello. Introduzione alla neuroetica, Mondadori, Milano, 2013) è un processo complesso e verosimilmente si gioca in una fase della maturazione cerebrale
ancora molto aperta, rispetto all’età adulta, che è quella in cui normalmente le persone esercitano potere all’interno di uffici pubblici. E, comunque, non andrebbero
sottovalutati i dati che mostrano come sia soprattutto l’intelligenza (misurata dal
QI) il determinante apparentemente più predittivo di una bassa probabilità di corrompere (P. Shaw, W.F. Vàsquez, M. Le Clair, Intelligence and bribing behavior in
one-shot game, The Journal od Socio-Economics 2013; 44: 91-96).
La scoperta degli psicologi evoluzionisti e cognitivi riporta alla luce una discussione
sulla natura della corruzione che era in auge negli anni Sessanta, quando Nathaniel
H. Leff scrisse (1964) un’allora influente saggio che leggeva in chiave positiva l’uso
della corruzione nei paesi in via di sviluppo per aiutare la crescita economica (vedi
A.J. Heidenheimer, M. Johnston, eds. Political Corruption. Concepts and Contexts,
Transaction Publishers, New Brunswick, 2002). Quell’idea è stata superata e più
correttamente qualcuno, come l’economista Peter Bauer (Reality and Rethoric: Studies in the Economic Development, Harvard Unuiversity Press, Cambridge-Mass.,
1986) ha osservato che i Paesi di tradizione anglosassone, quando erano agli inizi
del loro sviluppo economico e sociale erano colpiti dalla corruzione, non meno di
quanto lo sono oggi i Paesi in via di sviluppo, ma con la differenza che la dimensione
dei loro governi era piccola o minima. Mentre nei Paesi oggi in via di sviluppo e in
quelli con elevati livelli di corruzione i governi sono grandi e molto invadenti in rapporto alle dimensioni delle economie di questi Paesi.
[V
Prefazione
Tornando agli studi sperimentali sulle basi comportamentali dei fenomeni di corruzione, alcuni studiosi di neuroscienze sociali hanno rilevato che una proporzione
non irrilevante di individui del mondo occidentale, si comportano come pazienti
frontali, se sottoposti ai principali test che valutano il profilo morale del controllo
delle emozioni e della cooperazione, come Iowa, Dictator e Ultimatum (M. Sobhani,
A. Bechara, A somatic marker perspective of immoral and corrupt behaviour, Soc
Neurosci. 2011; 6(5-6): 640–652). Questo può significare che esiste una variabilità
naturale nei profili morali del comportamento, che può richiedere più appropriate valutazioni sulla predisposizione individuale anche alla corruzione.
Uno studio condotto da Niklas Potrafke su 125 Paesi (Intelligence and Corruption,
Economics Letters 2013; 114: 109-112) ha rilevato che dove ci sono livelli di prestazioni intellettuali più alti, la corruzione è più bassa. Si tratta dell'ennesima correlazione che va nel senso di indicare come il capitale cognitivo è il fattore chiave
per lo sviluppo economico di un Paese. Da diversi anni si effettuano studi comparativi su decine di Paesi, confrontando le prestazioni scolastiche, misurate attraverso i vari test di valutazione (ad esempio Pisa), o la proporzione di «capitale
cognitivo», cioè di competenze scientifiche e tecniche in senso lato ma soprattutto
nei settori di frontiera della ricerca scientifica e tecnologica, presente in una data
nazione, mettendo questi parametri in relazione con i livelli di libertà economica, di
efficienza istituzionale (in particolare il livello di salute dello Stato di diritto) e di gradimento della democrazia. Il rapporto tra livello di intelligenza nazionale, intesa
come misura del “capitale cognitivo”, e un più efficace controllo sulla corruzione,
oltre che sull’efficienza del governo e dello stato di diritto, è confermato anche da
un recentissimo studio dell’economista sudafricano Isaac Kalonda Kanyama, che nel
discutere i dati sottolinea come questo non significhi che ci sono Paesi abitati da
persone più intelligenti, che quindi realizzano istituzioni più efficienti, e Paesi abitati da stupidi che mettono a punto istituzioni più povere. Bensì il concetto che
emerge da questo e molti altri studi sul ruolo del capitale cognitivo nella progettazione e nel governo dei sistemi liberali e capitalisti, è il livello di comprensione cognitiva delle regole e dei principi che fanno funzionare le istituzioni
liberaldemocratiche. E la stretta cooperazione tra il capitale cognitivo e le istituzioni
nazionali è molto importante per la qualità della vita istituzionale di quel Paese (Quality of institutions: Does intelligence matter?, Intelligence 2014, 42: 44-52.) Verrebbe da commentare sulla scarsa intelligenza usata dal Governo e dalla
maggioranza politica italiana, nel progettare e realizzare le riforme istituzionali. Il ritardo intellettuale dei politici e dei politologi italiani su come le leggi possano o riescano a rendere efficiente il governo delle istituzioni è drammatico. E’ chiaro che le
leggi sono indispensabili, ma chi ha teorizzato e praticato la depenalizzazione del
falso in bilancio, oltre che dai conflitti d’interesse è stato ed è condizionato da una
VI/
psicologia cognitiva deviata. La quale però può entrare più facilmente in risonanza
con i bias naturali che caratterizzano la psicologia sociale umana. Perciò, se non c’è
una sufficiente diffusione di pensiero critico e educazione civica ai valori e vantaggi
della legalità, è facile che si finisca tutti trascinati dalle correnti che si creano tra la
Scilla del familismo e la Cariddi del giustizialismo. Che sono poi due facce della
medesima psicologia sociale “arretrata”.
I risultati degli studi psicologici non dovrebbero sorprendere chi abbia un minimo
di familiarità con il pensiero di certi illuministi, primi fra tutti i Padri Fondatori della
democrazia statunitense, o frequenti la letteratura più recente nei campi della psicologia sociale e cognitiva o della neuroeconomia e dell'economia evoluzionistica.
Stupisce, piuttosto, che le élite intellettuali, incluse quelle politiche ed economiche,
non ne siano informate, o non sappiano trarne le inevitabili conseguenze dalla convergenza di studi empirici dai quali emerge che gli investimenti in formazione culturale eccellente, soprattutto istruzione al pensiero critico e/o tecnico-scientifica,
somministrata nelle fasi critiche della maturazione “psicomorale” dei giovani concorre a migliorare gli indicatori del buon funzionamento delle società complesse.
Tutti gli studi mostrano che nei Paesi nei quali le performance scolastiche, misurate
attraverso i test attitudinali, sono più elevate e dove si investe per garantire la presenza di una consistente smart fraction, si registrano i livelli più alti di efficienza istituzionale, di funzionamento meritocratico, di libertà economica e di reddito pro
capite. E gli indici di corruzione percepita e verosimilmente reale, sono più bassi.
In conclusione, la cura e le prevenzione della corruzione richiedono di agire sulla formazione della psicologia cognitiva e morale nelle fase di stabilizzazione delle capacità decisionali individuali. Questo significa che è nelle scuole e possibilmente
nelle famiglie che si costruiscono i presupposti perché anche il coaching etico possa
agganciare sentimenti e ragionamenti potenzialmente virtuosi e allo stesso tempo
emotivamente premianti. Perché vale ancor più, alla luce delle neuroscienze, l’intuizione spinoziana, per cui la felicità non è il premio che ci si deve aspettare per
pratiche virtuose; ma essa stessa, se significa un’autorealizzazione nella trasparenza ed efficienza di un’attività socialmente funzionale, è virtù.
[VII
Prefazione
Libro Bianco sulla Corruption in Sanità
1/
[2
[Sommario]
Prefazione di Gilberto Corbellini
Sommario
I - VII
3
4
8
Introduzione
[Executive Summary
[PARTE PRIMA: Scenario in Corruption
1 Il contesto internazionale e l’evoluzione dei processi corruttivi in Sanità
2 Gli scenari della sanità italiana in chiave sociale
3 La corruzione nella sanità italiana
4 Il quadro europeo sulla corruzione in Sanità
5 Analisi degli sprechi in Sanità e stima economica dell’impatto della corruzione
6 Impatto sistemico complessivo della corruzione in Sanità
7 Una panoramica sui casi di spreco volontario in Medicina: il caso Lazio
8 190 vs 231: normative anticorruzione a confronto
17
18
26
42
63
71
83
94
107
[PARTE SECONDA: Analisi delle possibili proposte risolutive
9 Modello per l’individuazione di inefficienze e corruzione in Sanità
10 Proposta di uno strumento di monitoraggio del processo di acquisto in azienda
11 Proposte per il superamento della logica illogica dei Piani di Rientro
12 L’Etica in Sanità Pubblica
13 Il contributo trasformativo del Coaching per l’Etica in Sanità
Postfazione di Marco Magheri
119
120
146
169
185
193
210
3/
INTRODUZIONE
Francesco Macchia e Walter Forresu – ISPE-Sanità
Appena un anno fa, nell’evento di lancio dell’Istituto per la Promozione dell’Etica in
Sanità, ci impegnammo ad iniziare un percorso di studio sulla corruzione e sugli
sprechi in Sanità.
Questo LIBRO BIANCO sulla Corruption in Sanità è il frutto del lavoro svolto durante
questo anno ma è soprattutto il punto di partenza per il lavoro che dovremo fare con
ancora maggiore entusiasmo e dedizione da adesso in poi.
E sempre un anno fa ci presentammo con un obiettivo chiaro ed ambizioso: contrastare le disfunzioni del nostro straordinario Servizio Sanitario Nazionale e salvaguardarne i capisaldi fondativi attraverso la promozione di un’etica virtuosa tra tutti
gli operatori.
Il campo dell’etica, se siamo consapevoli, è sconfinato, la sua storia lunga quanto
quella del pensiero. Il significato del termine è ampio, simile a quello di morale,
anche se non ne è sinonimo.
Etica: insieme delle norme di condotta pubblica e privata che, secondo la propria
natura e volontà, una persona o un gruppo di persone scelgono e seguono nella
vita, in un’attività e simili. Vocabolario della lingua italiana, Zingarelli.
Morale: concerne le forme e i modi della vita pubblica e privata in relazione alle categorie del bene e del male. Vocabolario della lingua italiana, Zingarelli.
Nell’ambito dell’etica dell’impresa, il termine è utilizzato in modo coerente con il
suo significato, ma associato a principi morali positivi. Un’azienda, infatti, sia essa
pubblica o privata, non è libera di scegliere e, soprattutto, applicare qualsiasi etica
i suoi fondatori e dirigenti abbiano concepito e i collaboratori accettato. Il sistema
legale regola la sua azione e delinea lo spazio in cui può e deve operare. L’etica,
però, è un valore sentito e condiviso e potrebbe non essere completamente ed
esclusivamente definibile per legge. In proposito, si possono indicare due posizioni1:
▪ Esiste soltanto l’etica contrattuale: realizzare quanto si è stabilito – o è dovuto –
e in ottemperanza alle leggi che regolano il settore di attività o il ruolo dell’Ente
preposto a svolgerle.
▪ L’Etica è l’obbedienza a ciò che non può essere imposto. Esistono, infatti, requisiti addizionali, che non sono determinati dalla legge e dai contratti.
È opinione sempre più diffusa che il management debba essere valutato non solo
per le sue prestazioni ma anche per la sua condotta. Infatti, un numero crescente
di norme comportamentali è assegnato dal Sistema legale alle aziende, per esem[4
1 NYU Stern School of Business Administration.
Introduzione
pio nell’ambito del contrasto alla corruzione. Come nel caso precedente, anche sul
dilemma se sia l’Etica o la Legge a dover guidare la gestione di un’impresa esistono due posizioni opposte2:
▪ L’Etica aziendale non esiste. È necessario soltanto uno standard di prudenza, attenzione e due diligence, al di sopra e oltre i requisiti contrattuali e legali.
▪ Esistono principi etici nella conduzione delle attività e metodi per definirle in
nuove situazioni o in quelle non esplicitamente regolate dalla legge.
In entrambi i casi precedenti, non sarebbe giusto mediare fra le coppie di posizioni
opposte:
tutte sono corrette nel loro ambito, ma nessuna di loro è riferita alla realtà completa:
quindi, esse devono essere applicate sino in fondo.
In termini più orientati alla Sanità pubblica è ragionevole assumere che i principi etici
più importanti siano quelli direttamente attinenti alla Mission dell’Azienda, cioè la
salute pubblica. Pertanto, i principi etici di base, quelli che dovrebbero essere condivisi e mai violati da tutti, neppure in modo indiretto, sono i contenuti della Deontologia medica.
Qualsiasi obiettivo, anche di natura deontologica o etica, può essere raggiunto con
gradi di efficacia ed efficienza diversi. L’efficacia determina la qualità del servizio
sanitario ed è in diretta relazione con la salute collettiva. L’efficienza è collegata
con l’uso delle risorse che, a sua volta, può essere interpretato in due modi: l’ottimizzazione – o la contrazione – della spesa sanitaria pubblica, oppure – a parità di
costi – la possibilità di rendere servizi in quantità maggiore, in modo più tempestivo
e con maggiore successo.
L’integrità delle scelte manageriali sul piano organizzativo, della selezione, nomina
e avanzamento del personale, della gestione di appalti, acquisti e servizi e di quella
economica e finanziaria, quindi, è un dovere manageriale imprescindibile.
La lottizzazione politica ha conseguenze di varia natura, che influenzano negativamente l’efficacia e l’efficienza. La posizione di Direttore generale delle ASL esprime
una forzatura nell’attribuzione di poteri eccessivi che non si riscontra in alcun altro
ruolo direttivo del Sistema Pubblico. I criteri di esclusione dal ruolo sembrano progettati allo scopo di impedire alle persone veramente competenti di concorrere per
la posizione. La lottizzazione delle posizioni, che spesso conduce a interventi illeciti sui concorsi, nega troppo spesso l’elementare principio ispiratore della buona
selezione (dall’interno come dall’esterno): identificare la persona il cui profilo di
competenze ed esperienze sia il più idoneo per soddisfare i requisiti professionali
della posizione. L’eccesso di politica nella gestione sanitaria, definito con ironia appropriata, “un’esondazione”, modula l’evoluzione fisiologica dell’organizzazione e
della struttura sui tempi talvolta ristretti e frenetici delle cadenze elettorali. A ogni
2 NYU Stern School of Business Administration.
5/
avvicendamento, segue una riorganizzazione, una nuova assegnazione delle cariche e una mobilità forzata. L’effetto negativo sull’efficienza e sull’efficacia, in entità
complesse come quelle sanitarie che dovrebbero essere gestite con attenzione alla
continuità sul medio lungo periodo, è inevitabile. Spesso, si sente giustificare tale
pratica con il diritto che i politici deputati alla Sanità abbiano il diritto dei “comporre
la loro squadra”. L’affermazione è strumentale e di parte. In una sana gestione, le
attività si svolgono con le risorse di cui si dispone, ed è compito del management
e del potere politico, migliorare e adeguare costantemente la loro professionalità con
lo sviluppo e la formazione.
Un’osservazione essenziale è pertinente al sistema dei concorsi. L’eccesso nell’uso
di tale metodo, che spesso conduce ad assunzioni basate su prove scritte o addirittura a quiz senza che i candidati siano neppure intervistati professionalmente da
reclutatori competenti, appare un’abdicazione del management alle proprie responsabilità.
Sul piano della corruzione, si possono identificare due categorie generali di atti:
▪ Violano la Legge, come il pagamento di tangenti, cioè la corruzione in senso
stretto intesa come “abuso del potere per fini personali”.
▪ Violano principi etici che, sebbene non sempre perseguibili dalla Legge o, addirittura da essa tollerati, permessi o sanciti generano inefficienze, perdite di efficacia e di qualità del servizio.
L’insieme delle due categorie di azioni è riassunta nel termine anglosassone “corruption” e il suo valore complessivo è molto più che doppio rispetto alla corruzione
in senso stretto. Oltre agli evidenti danni qualitativi ed economici, le inefficienze, le
disfunzioni e gli sprechi indicano un’aberrazione morale. Inoltre, come illustrato nel
seguito del rapporto ISPE, quei fenomeni sono nella maggior parte dei casi conseguenti a episodi di corruzione o a essi collegati; quindi, per avidità, conducono inevitabilmente a ulteriore corruzione, in una spirale degeneratva.
Violazione dell’Etica
Violazione della Legge
[6
Introduzione
Inefficienze, disfunzioni, sprechi
Danno
Economico
Corruzione in senso stretto
Aberrazione morale
Combattere sprechi, disfunzioni e inefficienze è possibile, per un’azienda dotata
degli strumenti di controllo appropriati e, soprattutto, di una volontà manageriale
compatta e impegnata a raggiungere quell’obiettivo e sostenuta dall’appropriata
professionalità. Per converso, la pratica abusata dei tagli lineari è scarsamente efficace e, inoltre, sembra denotare incapacità o mancanza di volontà nel perseguire
lo scopo di migliorare l’efficienza aziendale in Sanità.
Infine, le considerazioni precedenti conducono anche a un’altra riflessione: le leggi
devono essere giuste e, nel caso della Sanità pubblica, coerenti con la deontologia
medica.
L’obiettivo di eliminare la corruption è utopistico, ma la mobilitazione del pensiero,
anche sostenuta dalla gravità del problema, può condurre a graduali e parziali miglioramenti i cui risultati sarebbero di enorme valore per la collettività.
Con il necessario realismo, ma con una forte spinta morale, questo è l’intento di
ISPE–Sanità nella promozione dell’Etica, con la certezza che le leggi, le norme, i
processi, i controlli e i sistemi siano necessari ma non sufficienti per il miglioramento, in assenza del necessario impegno etico a livello legislativo, politico, manageriale e professionale.
7/
EXECUTIVE SUMMARY
a cura di ISPE Sanità
Questo primo Libro Bianco di ISPE-Sanità vuole rappresentare un punto fermo, seppur
certamente un punto di partenza, nel contrasto a corruzione, sprechi ed inefficienze che
minano, in un’ottica di medio termine, la sostenibilità del nostro sistema sanitario. Il
testo è fondamentalmente diviso in due parti, una prima parte di analisi e scenario ed
una seconda di proposte per il contrasto ai fenomeni di corruption.
Nella prima parte la Prof.ssa Taryn Vian Boston University descrive uno scenario
internazionale della corruzione in Sanità in continua evoluzione. La corruzione è infatti un virus che si evolve e si adatta continuamente sviluppando nuove difese alle
politiche di contrasto e nuove forme di attacco.
La Vian sottolinea anche come le strategie per rilevare la presenza di corruzione
prevedano spesso un controllo esterno, ma meno del 5% degli episodi venga alla
luce attraverso queste procedure di accertamento della frode. Secondo uno studio
dell'Association of Certified Fraud Examiners (ACFE), il 40% degli episodi di frode
che avvengono negli Stati Uniti viene scoperto, invece, attraverso le segnalazioni da
parte di privati. Questa circostanza dimostra l’importanza delle leggi che favoriscono e proteggono le denunce anonime come fa (seppur solo in parte) la nostra
190.
Nel suo quadro sulla nostra sanità la Dott.ssa Carla Collicelli Fondazione Censis presenta un sistema sanitario che ha ancora i numeri per competere tra i migliori al mondo
ma che l’analisi del 2012 dell’Università di Gothenburg sulla qualità del governo locale
in 18 Paesi europei, inizia a collocare in posizioni meno ragguardevoli soprattutto nel merito delle voci correlabili a corruzione e mancanza di trasparenza.
Appare del tutto evidente che alcune significative incongruenze tra domanda di salute ed offerta di sanità, e tra evoluzione della società ed evoluzione delle politiche
sanitarie e socio-sanitarie, cominciano ad affacciarsi sulla scena italiana ed internazionale, dando luogo a squilibri ed a criticità ancora oggi in gran parte irrisolti.
Tra questi la diffusione di stili di vita negativi per la salute, un approccio persistentemente “familistico” degli assetti assistenziali complessivi, una risposta insufficiente ai problemi posti dal prolungamento della vita; gli effetti perversi della
medicalizzazione del disagio; la crescita continua di alcune voci di spesa per la produzione dei servizi; la difficoltà a perseguire il necessario equilibrio tra obiettivi di
salute e politiche ambientali e sociali, i ritardi accumulati nel tentativo più volte di[8
Executive Summary
chiarato di spostare le risorse impegnate dalla medicina per le acuzie, prevalentemente in regime di ricovero, a quella per le cronicità e le disabilità, in regime di
prevenzione, riabilitazione, territorio e assistenza domiciliare.
Una situazione sulla quale si innestano gli effetti devastanti delle manovre economico-finanziarie sulle regioni in deficit di bilancio (Piani di rientro) e dalle varie Spending review con impatto negativo su equità, accessibilità ed appropriatezza delle
cure, come emerso da alcune indagini condotte dal Censis.
Dall’estratto del report su “Corruzione e Sprechi in Sanità”, pubblicato da RiSSC e
Transparency International Italia, nel 2013 nel settore sanitario emergono alcune
caratteristiche che rendono la Sanità particolarmente vulnerabile alla corruzione.
Dal punto di vista della domanda sanitaria: l’asimmetria informativa tra utente ed
Sistema Sanitario; l’elevata parcellizzazione della domanda sanitaria e la fragilità
nella domanda di servizi di cura.
Dal punto di vista dell’offerta sanitaria: la forte ingerenza della politica nelle scelte
tecnico-amministrative; l’elevata complessità del sistema; gli ampi poteri e la discrezionalità nelle scelte aziendali e ospedaliere; il basso livello di accountability
del personale pubblico; i bassi standard etici degli operatori pubblici; l’asimmetria
informativa tra Sistema Sanitario e fornitori privati; la crescita della sanità privata;
e la scarsa trasparenza nell’uso delle risorse.
L’indagine individua cinque ambiti particolarmente permeati da fenomeni corruttivi: nomine, farmaceutica, procurement, negligenza e sanità privata.
Ed in dettaglio per ogni ambito sono stati individuati diversi potenziali fenomeni:
NOMINE: ingerenza politica, conflitto di interessi, revolving doors, spoil system, insindacabilità, discrezionalità, carenza di competenze
FARMACEUTICA: aumento artificioso dei prezzi, brevetti, comparaggio, falsa ricerca
scientifica, prescrizioni fasulle, prescrizioni non necessarie, rimborsi fasulli
PROCUREMENT: gare non necessarie, procedure non corrette, gare orientate o cartelli, infiltrazione crimine organizzato, carenza di controlli, false attestazioni di forniture, inadempimenti-irregolarità non rilevate
NEGLIGENZA: scorrimento liste d'attesa, dirottamento verso sanità privata; false dichiarazioni (intramoenia); omessi versamenti (intramoenia)
SANITÀ PRIVATA: mancata concorrenza, mancato controllo requisiti, ostacoli all'ingresso e scarso turnover, prestazioni inutili, false registrazioni drg, falso documentale
9/
La lotta contro la corruzione ha ormai assunto un valore prioritario anche per la
Commissione Europea: prova ne è la pubblicazione del Rapporto a cura di ECORYS
& EHFCN sulla corruzione nella Sanità in Ue.
Nel Rapporto si prende atto che la corruzione nel settore sanitario si verifica in tutti
gli Stati Membri della UE, anche se la natura e la diffusione delle tipologie di corruzione sono diverse da uno Stato Membro all’altro.
Lo studio UE ha messo in evidenza sei tipologie di corruzione nelle aree di assistenza sanitaria prese in esame:
▪ corruzione nell’erogazione dei servizi medici;
▪ corruzione nell’aggiudicare gli appalti;
▪ rapporti commerciali illeciti;
▪ uso improprio di posizioni di prestigio;
▪ richieste di rimborso ingiustificate;
▪ truffe e malversazioni relative a medicinali e a dispositivi medici.
Le principale spinta al diffondersi di abusi in tutti questi campi è, secondo il Rapporto, l’accettazione, o perlomeno la tolleranza, del fenomeno.
Nel Rapporto si fanno alcune raccomandazioni ai Paesi membri. Innanzitutto una legislazione contro la corruzione chiara ed applicata in modo efficace; ma anche
forme di centralizzazione degli acquisti; fino anche a modifiche all’intero sistema sanitario per affrontare fragilità che hanno un impatto sulla corruzione quali: strutture
gestionali inefficaci, meccanismi di finanziamento inadeguati, capacità insufficiente
nell’erogazione dell’assistenza sanitaria, fondi insufficienti per la ricerca medica indipendente, distribuzione diseguale delle risorse.
Inoltre si promuovono le positive esperienze di alcuni Stati Membri UE che hanno
istituito specifici organismi all’interno della sanità per il controllo di corruzione e le
truffe: tra questi Belgio; Francia, Regno Unito e Portogallo.
Ma anche campagne di sensibilizzazione e le linee telefoniche dirette di segnalazione
delle truffe e degli abusi, sono anch’esse un buon esempio di mobilizzazione dei meccanismi di compensazione. Nel Regno Unito, la hotline di denuncia delle truffe sanitarie della NHS Protect, costituisce un esempio sicuramente efficace per sensibilizzare
la popolazione e raccogliere in modo concreto le lamentele. Il sito web ellenico Edosa
Fakelaki è un buon esempio di un’iniziativa privata in questo settore.
Le stime più accreditate circa il tasso medio di corruzione e frode in sanità sono
quelle di Leys e Button che nel 2013 lo hanno stimato in 5,59%, con un intervallo
che varia tra il 3,29 e il 10%. Per la sanità Italiana, se si applicassero questi valori,
che vale circa 110 miliardi di Euro annuo, questo si tradurrebbe in un danno di circa
6 miliardi di euro all'anno.
[10
Executive Summary
Si tratta però come detto di una stima basata su interviste e valutazioni di esperti.
Il gruppo di lavoro del Prof. Francesco Saverio Mennini CEIS EEHTA, Università di
Tor Vergata e Prof. Americo Cicchetti ALTEMS, Università Cattolica, Roma ha tentato
di superare, almeno per l’Italia, l’aleatorietà di questa stima ed ha cercato di effettuare un primo tentativo di calcolo.
Il punto di partenza è stata l’analisi delle differenze tra ASL e AO nei costi non sanitari ovvero non direttamente legati ad esiti di salute, e i tre macro-aggregati considerati sono stati: Beni e Servizi; Personale sanitario; Personale amministrativo.
Successivamente, all’interno della macrovoce “Beni e Servizi” sono state prese in
considerazione singolarmente le voci di costo relative a: Prodotti farmaceutici (relativi alle AO e AOU), Servizi farmaceutici (relativi alle sole ASL), Lavanderia, Pulizia,
Mensa, Elaborazione dati, Smaltimento rifiuti, Utenze telefoniche, Premi assicurativi, Spese legali.
Dai risultati dell’analisi si evince come i risparmi totali legati alle 8 voci di spesa esaminate ammontino ad una cifra pari a circa € 896.217.674 per le ASL e €
964.350.254 per le AO. Tali voci rappresentano approssimativamente il 4,3% della
spesa sanitaria pubblica (dati 2010): di conseguenza, lo “spreco” di risorse per
punto percentuale di spesa sanitaria pubblica ammonta a € 208.422.715 per le ASL
e € 224.267.501 per le AO.
A livello Macro si è tentato l’obiettivo più ambizioso di stimare il costo della corruzione, considerando i valori oltre il 75° percentile che riguardano la spesa fortemente in eccesso non giustificata: la corruzione è stata perciò definita come lo
scarto tra la spesa per residente delle singole ASL italiane ed il valore di spesa corrispondente al 75° percentile calcolato sugli stessi valori di spesa (bisogna considerare, infatti, che i valori mediani si trovano tutti al di sotto del 75 percentile).
Complessivamente, la spesa in eccesso non giustificata, riferita alle voci comprese
all’interno dei modelli CE, alla base delle decisioni di carattere economico-finanziario, è stimabile essere pari a circa 5,5 miliardi di Euro.
Questo primo tentativo di procedere ad una stima del costo della corruzione può essere ulteriormente ampliato considerando, oltre che dati statistici provenienti dai
Conti Economici, anche l’evidenza registrata in ambito giurisdizionale (indennizzi
per i danni erariali provocati da episodi di corruzione).
Tenendo presenti questi ulteriori dati, si può affermare che il costo della corruzione,
stimato sulla base dei modelli CE e dalla considerazione degli sprechi e dei danni
erariali liquidati in favore dello stato, raggiunge la soglia di 5,6 miliardi di Euro, pari
a circa il 5% della spesa sanitaria pubblica in Italia.
Il Dott. Walter Forresu ISPE-Sanità si è spinto oltre cercando di valutare l’impatto
complessivo della corruption in Sanità ovvero la corruzione in senso stretto sommata
ad inefficienze e sprechi.
11/
Partendo dal dato di Leys e Button pari in Italia a € 6,4 MLD di corruzione in senso
stretto, vi ha sommato l’inefficienza della spesa pubblica nel comparto sanitario
che è dell’ordine del 3% del totale della spesa secondo Piacenza e Turati (2013). Ed
ancora gli sprechi nella spesa sanitaria sono stati dell’ordine del 18% della spesa
totale, di cui il 13% direttamente conseguente alla corruzione secondo PriceWaterHouseCooper.
La corruption totale, quindi, è stimabile, secondo questo calcolo, in € MLD 23,6
Non solo, l’effetto economico complessivo della corruption per la collettività risulterebbe ancora superiore per effetti quali:
▪ L’aumento della spesa pubblica dovuto alla corruption: eventuali maggiori costi
per forniture, investimenti e sprechi.
▪ Crescita del debito pubblico per la causa precedente, qualora l’aumento della
spesa non sia sostenibile autonomamente.
▪ L’aumento del prelievo fiscale dovuto a quello della spesa pubblica.
▪ La contrazione dei consumi per l’aumento del prelievo fiscale.
▪ La contrazione del settore d’impresa, la conseguente disoccupazione e l’ulteriore aumento della spesa pubblica per gli ammortizzatori sociali.
Con una catena di cause ed effetti generati in cascata dalla corruzione, che si estendono al di fuori dell’ambito sanitario, modificando grandezze che interessano l’economia nazionale e la sua ricchezza.
Entrando nello specifico dell’analisi dei fenomeni di corruzione e spreco, Prof. Carlo
Eugenio Vitelli ha tentato di individuare e catalogare gli sprechi imputabili alla attività e volontarietà dei medici: una sorta di panoramica di tutti quegli atti che scientemente i clinici ogni giorno compiono per le motivazioni più varie generando
inefficienze. Basandosi sul caso studio della Regione Lazio e sulla propria esperienza Vitelli ha individuato quattro cause per questo tipo di sprechi: 1) sprechi di
“necessità”, 2) sprechi per “ignoranza”, 3) sprechi per “medicina difensiva” 4) sprechi per “investimenti professionali mancati”.
Il Prof. Paolo Esposito Università del Piemonte Orientale ha messo a confronto le due
“legislazioni anticorruzione” ovvero la 231/2001 e la 190/2012 derivandone l’impressione che la legge anticorruzione e i decreti delegati, sebbene abbiano avuto il
pregio di tracciare il sistema ideale di Paese e siano state capaci di portare il nostro Paese a scalare la classifica mondiale di Transparency International, tuttavia non
hanno tracciato con chiarezza ed inerosabilità, modalità applicative in favore degli
operatori, né inciso in termini di repressione o prevenzione dei fenomeni corruttivi;
[12
Executive Summary
questo soprattutto in mancanza di una diffusa cultura e formazione manageriale.
Guardando all’esperienza della scarsa efficacia della “231” il rischio è che si continui “a fare come quel tizio che cercava le chiavi sotto un lampione non perché le
avesse perse lì, ma perché quello era l’unico punto illuminato della strada” (Fitoussi,
2013); ovvero che non si vadano a ricercare le “causae causarum” dei fenomeni corruttivi, né analizzare gli stessi, ma ci si limiti a guardare solo laddove si conosce ripetendo schemi noti ma inefficaci.
Nella seconda parte del Rapporto ci siamo concentrati sulle proposte di azioni o
strumenti migliorativi del fenomeno corruttivo.
In particolare il team del Prof. Mennini CEIS EEHTA, Università di Tor Vergata e del
Prof. Massimo Buscema Semeion e Colorado University ha sviluppato un modello
di analisi della gestione economico-finanziaria delle ASL italiane capace di individuare, per le Regioni e le voci oggetto dell’analisi, le aree di inefficienza, spreco e
potenziale corruzione all’interno del nostro sistema sanitario.
Nello specifico, il modello utilizzato ha permesso di valutare ed identificare modelli
gestionali integrati e collegati all’interno di ogni singola Regione analizzata.
Questa prima applicazione del modello, limitata a 5 Regioni, ha evidenziato come
la Lombardia, l’Emilia Romagna ed il Veneto siano caratterizzate da modelli gestionali integrati e come tutte le loro ASL siano strettamente connesse tra di loro. E
questo è sicuramente un primo indicatore di efficienza gestionale. Infatti, aver organizzato la rete assistenziale Regionale utilizzando i medesimi approcci economico gestionali permette da una parte di fornire servizi più integrati alla popolazione
assistita e dall’altra di controllare il corretto utilizzo delle risorse impiegate. Di contro, e a conferma di quanto appena affermato, Lazio e Campania sono caratterizzate da modelli gestionali completamente disaggregati, tanto dal punto di vista
organizzativo-gestionale che da quello economico-finanziario.
Se ne deduce che il discrimine che trasforma l’inefficienza e gli sprechi nella corruzione è determinata dalla presenza o meno di una strategia che persegua la disaggregazione gestionale.
Le analisi fatte con il sistema AWIT, messo a punto da Semeion, dimostrano che
si può intervenire laddove c’è inefficienza grazie ad informazioni importanti ed utili
per i decisori, con riferimento al totale delle voci per costo della produzione. Nel
confronto tra le diverse Regioni si nota come l’applicazione del modello lombardo,
con l’eccezione di alcune poche ASL, permetterebbe alle altre Regioni di raggiungere migliori risultati in termini economico gestionali con evidenti ricadute positive
per l’efficacia e l’efficienza del sistema. Questo è stato ulteriormente confermato dai
risultati relativi all’analisi, ancora più specifica, su alcune singole voci di costo.
13/
Anche in questo caso, con alcune eccezioni, l’applicazione di un modello gestionale lombardo comporterebbe importanti riduzioni di spesa soprattutto nelle ASL
delle Regioni Lazio, Veneto ed Emilia Romagna.
Il modello di analisi proposto sembra avere tutte le carte in regola per affrontare la
sfida di analizzare tutte le ASL delle 20 Regioni italiane, per avere una mappa completa della strategia di gestione economico finanziaria dei servizi sanitari nel nostro
Paese.
Anche la Dott.ssa Astrid Pietrosi ISMETT Palermo ed il Dott. Carlo Milli Azienda
Ospedaliera Universitaria Pisana hanno analizzato i processi di acquisto aziendale
con il fine ultimo di creare e proporre uno Strumento Operativo di Controllo per il monitoraggio dei livelli di Corruzione aziendale.
Il SOCC (questo l’acronimo), applicato al processo Acquisti, comprende oltre 50 indicatori standard relativi al processo acquisti la cui lettura ed analisi supporta
l’Azienda nella valutazione del processo e delle attività ad esso afferenti. La quantità e la profondità degli indicatori è correlata alle caratteristiche organizzative e
gestionali dell’azienda a cui fanno riferimento.
L’utilizzo degli indicatori del SOCC, nell’ambito di un processo scomposto nelle sue
fasi principali, consente una visione precoce di eventuali fenomeni da monitorare
che altrimenti potrebbero rimanere celati.
Questo strumento operativo di controllo è applicabile a tutti i processi aziendali
e conserva la potenzialità di divenire uno strumento “standardizzabile”. Questo requisito è utile anche ai fini delle analisi di benchmarking per rendere oggettive le
valutazioni dei risultati degli indicatori coerentemente all’ambiente in cui l’Azienda
opera.
Il SOCC si presenta, dunque, come una metodologia sempre applicabile al contesto della PA per la certificazione dei processi di controllo etico messi in atto dall’organizzazione, e per la valutazione di eventuali fenomeni di corruzione esistenti.
Il colonnello Maurizio Bortoletti, protagonista quale Commissario straordinario del
ritorno all’equilibrio operativo di una ASL, quella di Salerno, che perdeva da anni
500 euro al minuto, cioè oltre 700mila euro al giorno, il “misuse of public power”,
che Transparency International cataloga come corruzione, inteso invece come maladministration, emerge dall’esperienza quotidiana vissuta alla guida di una delle
aziende sanitarie più complesse d’Italia (13 ospedali, 9mila dipendenti, 1,6 miliardi
di euro di bilancio). Un’analisi che deve partire, responsabilmente, rispondendo ad
una domanda: come è stato possibile? Come è stato possibile che per anni – nel
caso salernitano, si siano accumulati oltre 1,5 miliardi di perdite iscritte a bilancio,
[14
Executive Summary
con migliaia di ricorsi contro l’Asl, mesi e mesi di ritardo nei pagamenti che crescevano di trimestre in trimestre, … - nessuno sia intervenuto per chiudere i rubinetti? Anche perché, poi, si è dimostrato, e lo dimostra l’attuale risultato ottenuto dal
Direttore Generale che ha proseguito l’opera di infrastrutturazione gestionale avviata,
i soldi bastavano e avanzavano, tanto da pagare in anticipo le fatture, anche quelle
non scadute dei propri fornitori colpiti dal sisma in Emilia Romagna o avviando i
weekend operatori per ridurre le liste di attesa.
Il problema è, quindi, duplice: evitare che riaccada e apprestare strumenti più efficaci per porvi rimedio, prevedendo, in tali contingenze, l’avvio di un serio, e realistico, nel senso di sostenibile, programma commissariale che restituisca a tali
Regioni livelli di funzionalità sostenibile entro 24 – 36 mesi, senza trasformare,
come sta accadendo, uno strumento straordinario, i “piani di rientro”, in un mezzo
ordinario.
E se è vero come sostengono la Prof.ssa Maria Luisa Di Pietro ed il Prof. Walter
Ricciardi Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma che la risposta ad alcuni dei
mali del nostro sistema sta nella centralità della domanda etica. Se è vero che non
si può prescindere dalla dimensione etica che deve divenire non solo uno dei pilastri su cui fondare il funzionamento dei sistemi sanitari, ma anche la misura per le
scelte economiche e per la valutazione delle evidenze scientifiche.
Allora il coaching è per sua natura lo strumento migliorativo che più si addice ad interventi di tipo relazionale nelle organizzazioni complesse. Francesco Di Coste ed
il suo team ICTF ne analizzano finalità, strumenti ed applicabilità al settore sanitario. In particolare rispetto all’Etica nella Sanità Pubblica sono diversi gli attori chiamati in causa con differenti ruoli: una volta definito il quadro normativo al cui interno
possono muoversi i Manager sanitari, il coaching diventa per di Coste lo strumento
più adatto per interventi edu-formativi finalizzati ad incidere sugli aspetti comportamentali e competenziali, a vari livelli organizzativi nelle ASL e nelle A.O.
E se la consapevolezza è in generale “la conoscenza di quanto accade attorno a noi,
la Consapevolezza di noi stessi è la conoscenza di ciò che proviamo dentro di noi".
é proprio su questo aspetto che lavora il coaching: la consapevolezza che, in ultima
istanza, conferisce senso alle professioni in Sanità e genera apprendimento nel Sistema.
Tanto più che, come afferma la Prof.ssa Vian Boston University, in Sanità “É stato dimostrato come esista una stretta correlazione tra la mancanza di fiducia dei lavoratori
nei confronti dei propri superiori diretti e l’incidenza di comportamenti scorretti nell’ambiente di lavoro. Pertanto, è molto importante per i leader “plasmare il messaggio”
del comportamento etico e della correttezza nei rapporti con i lavoratori”.
15/
[16
Scenario
PARTE PRIMA
[Scenario
in Corruption]
17/
CAPITOLO 1
IL CONTESTO INTERNAZIONALE E L’EVOLUZIONE DEI PROCESSI
CORRUTTIVI IN SANITÀ
Taryn Vian Boston University School of Public Health
La corruzione costituisce un grave problema tanto nei Paesi ricchi, quanto in quelli
in via di sviluppo, all’interno della sfera pubblica e di quella privata. Definita come
“abuso del potere conferito a vantaggio del privato”, la corruzione causa perdite finanziarie, limita la crescita e gli investimenti, riduce la spesa a favore dei servizi sociali, come la sanità e l’istruzione: tutto questo mina il benessere sociale e la fiducia
dei cittadini [1-4].
Le cifre sono da capogiro: nel 2003, negli Stati Uniti, la Health South, una società
che gestisce ospedali di riabilitazione e ne è proprietaria, è stata accusata di frode
per 2,7 miliardi di dollari [5]. Di recente, nel 2012, tra i 12 casi più importanti di corruzione disciplinati dal Foreign Corrupt Practices Act (FCPA), sono state coinvolte cinque società farmaceutiche condannate, complessivamente, al pagamento di 259
milioni di dollari [6].
Il sistema sanitario è particolarmente esposto all’abuso per motivi strutturali e sistemici, quali l’asimmetria informativa tra paziente e servizio sanitario (domanda e
offerta), la complessità dello stesso sistema e il coinvolgimento di molti provider e
finanziatori pubblici e privati, nonché la domanda di servizi scarsamente flessibile
[7-9].
Nei Paesi europei il settore sanitario rappresenta tra il 3% e l’11% del PIL [10].
Uno studio dell’OCSE ha stimato che la corruzione nel settore sanitario ha un costo
di 56 miliardi di euro all’anno o di circa 160 milioni di euro al giorno [11]. Per dare
un’idea dell’entità delle risorse economiche sprecate, con la stessa cifra si potrebbero vaccinare 3,2 miliardi di bambini nei paesi in via di sviluppo, finanziare 5,9
milioni di interventi di chirurgia sostitutiva del ginocchio oppure acquistare più di
180.000 monolocali sul Canal Grande a Venezia1.
Come indicato nella Figura 1, nell’Indice di Percezione della Corruzione di Transparency International (TI) l’Italia rappresenta il fanalino di coda tra i Paesi dell’Europa
occidentale. Questo indice misura la percezione della corruzione nel settore pubblico
all’interno di una nazione. I dati desumibili dal Barometro Mondiale della Corruzione
di Trasparency International (Tabella 1) descrivono l’esperienza e l’opinione dei cittadini sulla corruzione. Secondo questa indagine, il 4% degli italiani intervistati ha
riferito di aver pagato, nel corso del 2012, una tangente per accedere al servizio sanitario: è una percentuale più alta del Belgio, della Germania, della Spagna e del
Regno Unito, che si attestano, invece, tra l’1% e il 3%. Tuttavia, in Francia, Spagna
1 Costo dei vaccini per bambino nella regione OMS-Europa, stima della banca dati dell’FSP 2010 http://www.who.int/immunization_financing/indicators/en/; costo degli interventi di chirurgia sostitutiva del ginocchio in Francia, documento OCSE, 2007 dollari,
[18 http://dx.doi.org/10.1787/5km91p4f3rzw-en; costo di un appartamento, http://www.prestigeproperty.co.uk/property/132487/ApartmentScenario Venice-Italy/ a gennaio 2013.
Si ringraziano F.S. Mennini e L. Gitto per i consigli e suggerimenti proposti.
e Regno Unito vi è un maggior numero di cittadini rispetto all’Italia che percepisce
un peggioramento della corruzione, mentre il 61% dei cittadini italiani crede che la
gente comune possa fare la differenza nella lotta alla corruzione.
Per comprendere perché la corruzione costituisce un problema reale in ambito sanitario, occorre fare riferimento a come è governato il settore sanitario stesso e a
come viene esercitata l’autorità al suo interno, in modo da poter analizzare ciò che
non funziona. Come ha dichiarato l’Organizzazione Mondiale della Sanità, la governance influisce sul funzionamento degli elementi costitutivi dei sistemi sanitari [12].
Quando si governa bene, è possibile offrire servizi efficienti ed efficaci ai cittadini,
si riesce a motivare il personale sanitario in modo che fornisca un servizio di buona
qualità, è possibile procurare prodotti adeguati e attrezzatura sanitaria a prezzi contenuti, nonché allineare le risorse finanziarie con gli obiettivi prefissati, al fine di ridurre la morbosità e la mortalità e gestire le malattie croniche.
Purtroppo, la corruzione mina il sistema sanitario al suo interno (Figura 2) e lo indebolisce. Le tangenti che debbono essere pagate dai pazienti e i furti di materiale
sanitario da parte del personale riducono la richiesta di servizi e la qualità degli
stessi, che, invece, dovrebbe sempre essere garantita. Ad esempio, secondo uno
studio condotto negli Stati Uniti, il 37% dei dipendenti degli ospedali ammette di aver
sottratto materiale sanitario, mentre ogni mese l’11% del personale è coinvolto in
furti [13]. L’assenteismo e le assunzioni non trasparenti che producono clientelismo fanno sì che le persone competenti non siano collocate nelle giuste posizioni
le risorse umane non vengano, di conseguenza, impiegate con efficienza [14, 15].
I sistemi sanitari deboli favoriscono l’appropriazione indebita, gli interessi personali o i conflitti di interessi nelle forniture, come, ad esempio, è accaduto nello scandalo che, nel 2012, ha coinvolto il reparto di cardiologia del Policlinico di Modena
[16].
Pur non essendo l’unico limite al conseguimento degli obiettivi di efficienza ed efficacia nel servizio sanitario pubblico italiano, la corruzione rappresenta un fenomeno da contrastare per tutte le conseguenze brevemente viste sopra.
Per rendere il sistema sanitario meno vulnerabile occorre individuare, innanzitutto,
quali sono i fattori che provocano la corruzione.
Essi possono variare in base al modo in cui è strutturato il settore sanitario (il ruolo
dello Stato nella fornitura dei servizi, le dimensioni del settore privato, il livello di decentramento)[17], alla forma di finanziamento dei servizi sanitari (l’adeguatezza dei
19/
fondi, le politiche di contribuzione ed esenzione) e perfino secondo le preferenze, i
bisogni e i valori dei pazienti [18, 19].
Normalmente, tre elementi concorrono alla corruzione:
▪ l’opportunità dell’abuso (la vulnerabilità o il rischio),
▪ la pressione o l’incentivo (una motivazione)
▪ la razionalizzazione (il modo in cui l’agente giustifica le azioni).
Vi sono maggiori probabilità che la corruzione si verifichi laddove esista un elevato
grado di monopolio e vi sia, conseguentemente, una ridotta possibilità per i consumatori-pazienti di scegliere un provider diverso e meno corrotto, una discrezionalità nelle scelte pubbliche incontrollata e uno scarso senso di responsabilità e
trasparenza da parte dei cittadini.
Le strategie per rilevare la presenza di corruzione sono spesso sottoposte a un controllo esterno, ma meno del 5% degli episodi viene alla luce attraverso questa procedura di accertamento della frode. Secondo uno studio dell'Association of Certified
Fraud Examiners (ACFE), il 40% degli episodi di frode che avvengono negli Stati
Uniti viene scoperto, invece, attraverso delle segnalazioni da parte di privati. Questa circostanza dimostra l’importanza delle leggi che favoriscono e proteggono le
denunce anonime. La revisione del management è il secondo metodo più utilizzato
per individuare la frode (15%), seguito dal controllo interno (14%).
La corruzione può essere prevenuta attraverso l’uso di sistemi che rafforzano la responsabilità e la trasparenza. Con l’iniziativa Good Governance in Medicines, l’OMS
fornisce una guida per la valutazione della vulnerabilità sistematica nel settore farmaceutico pubblico, e suggerisce regole per aumentare la trasparenza nella registrazione dei farmaci, nella loro promozione, nella fornitura e nella vigilanza [20].
Un gruppo di valutatori crea un “punteggio di vulnerabilità” per funzioni specifiche
come la registrazione dei farmaci, la fornitura, etc.. I Paesi sono spesso vulnerabili
nell’area della promozione dei farmaci, nell’ambito della quale un’interazione impropria tra medici e industria farmaceutica può compromettere l’imparzialità delle
decisioni o procurare vantaggi economici ai primi2. Strumenti di valutazione come
questi possono aiutare i centri decisionali a individuare i criteri di integrità che non
vengono rispettati e a svolgere azioni mirate. Inoltre, occorre sottolineare l’importanza della pubblicazione delle relazioni di valutazione [21].
Gli strumenti di trasparenza dei prezzi sono particolarmente efficaci per rivelare la
presenza di corruzione nelle forniture. Tra il 2002 e il 2006 sono state individuate
2 In merito a questo aspetto è interessante consultare il seguente blog sulle tangenti che una società farmaceutica ha pagato a
dei medici in Croazia http://www.fcpablog.com/blog/2012/11/14/croatian-police-investigating-hundreds-of-doctors-for-graft.html
Scenario o questo articolo sul vecchio problema dei medici cinesi che accettano tangenti per le prescrizioni di farmaci al link:
http://www.fcpablog.com/blog/2013/1/22/tv-expose-shows-famous-china-hospital-in-kickbacks-scheme.html
[20
80 forniture di farmaci anti-HIV con prezzi anomali, dimostrando che le agenzie di
forniture pubbliche avevano pagato prezzi molto più elevati della media internazionale, un chiaro indizio che si erano verificate situazioni di collusione o il pagamento
di tangenti. Le differenze di prezzo nella fornitura sono state valutate utilizzando i
dati pubblici disponibili relativi a 5.000 forniture di farmaci anti-HIV/AIDS su base
nazionale (2002-2006), per un totale di oltre 250 milioni di dollari [22].
Si è visto, in particolare, come il prezzo mediano pagato per la nevirapina (un farmaco antiretrovirale) pari a 0,13 dollari, abbia oscillato, in realtà, tra i 3,43 e i 7,14
dollari per compressa. Anche se un livello di prezzo così elevato può dipendere da
altre cause oltre alla corruzione (ad esempio una legge che impone l’acquisto di
farmaci prodotti localmente può farne aumentare il prezzo), gli strumenti di trasparenza consentono di evidenziare le aree maggiormente esposte all’abuso di tangenti o collusioni.
Per aumentare il senso di responsabilità occorre esercitare una pressione sui sistemi
sanitari. Le sollecitazioni esterne spesso costituiscono un forte stimolo. Ad esempio, il Vice Presidente del Dana Farber Cancer Institute di Boston ha, di recente, evidenziato l’impegno della sua organizzazione nel ridurre gli errori in campo medico;
gli investimenti dell’Istituto nel miglioramento della qualità sono stati fortemente
motivati da errori medici, commessi molti anni prima, che avevano causato la morte
di un giornalista [23]. Gli articoli del quotidiano come risposta al decesso improvviso del giornalista avevano rivelato, all’origine degli errori medici, una fragilità sistemica del Dana Farber Cancer Institute, comportando serie conseguenze sia dal
punto di vista finanziario che nella reputazione dell’Istituto. Come ha ironicamente
ammesso un funzionario: “Senza ombra di dubbio, quei 56 articoli sul Boston Globe
ci hanno ferito profondamente e hanno fornito un forte incentivo al cambiamento,
stimolando il nostro senso di responsabilità.”
L’International Budget Partnership ha collaborato con le ONG di molti Paesi, compresa la Croazia, per insegnare ai cittadini come richiedere i documenti pubblici al
fine di controllare la spesa pubblica. Il video apparso su YouTube: It’s Our Money,
Where’s it Gone (http://www.youtube.com/watch?v=z2zKXqkrf2E) mostra dei gruppi
di “Audit civico” che si recano in una città nella quale avrebbe dovuto essere costruita una struttura sanitaria. In alcuni Paesi i funzionari dello Stato lavorano con
questi gruppi di cittadini e utilizzano le loro relazioni per fissare obiettivi di miglioramento. I membri della comunità spesso collaborano persino nell’implementazione
dei programmi.
Infine, è importante evidenziare che per contenere la corruzione e promuovere l’integrità occorre cambiare anche la cultura organizzativa e favorire l’adesione dei
21/
cittadini a questi nuovi modelli. Uno degli obiettivi di un programma di promozione
sociale deve essere quello di instillare i valori etici e generare una motivazione interiore; si dovrebbe agire con correttezza non per timore della sanzione, ma perché
il cittadino avverte che vi sono valori eticamente importanti da tutelare3. In questo
modo non si ha bisogno di una guida autoritaria che indichi come comportarsi in
ogni singolo momento (ulteriori regole e controlli). Sarà il senso di correttezza personale ad indicare agli individui il modo giusto di agire. Un esempio è costituto dal
comportamento dei dipendenti del Taj Hotel in India i quali, nel corso di un attentato, si sono preoccupati di proteggere gli ospiti da un incendio, mettendo a repentaglio la propria vita.
Il Taj Hotel aveva selezionato accuratamente il personale e lo aveva addestrato a essere cordiale, comprensivo e rispettoso. I dipendenti non hanno avuto bisogno di essere istruiti per sapere come comportarsi durante le situazioni di emergenza.
E’ stato dimostrato come esista una stretta correlazione tra la mancanza di fiducia dei
lavoratori nei confronti dei propri superiori diretti e l’incidenza di comportamenti scorretti nell’ambiente di lavoro. Pertanto, è molto importante per i leader “plasmare il
messaggio” del comportamento etico e della correttezza nei rapporti con i lavoratori.
Una nuova ricerca condotta da Dan Ariely, del Massachusetts Institute of Technology
(MIT), suggerisce che, trasmettendo ai lavoratori messaggi e spunti che facciano
emergere i loro valori, è possibile creare un processo decisionale etico e stimolare
una maggiore onestà. Nel suo libro di recente pubblicazione, Ariely descrive un
esperimento in cui gli individui dovevano compilare una dichiarazione dei redditi
[24]. Normalmente, in questo documento la gente sottoscrive che le dichiarazioni
in esso riportate sono “veritiere”. Tuttavia, quando il gruppo di Ariely spostava quella
dichiarazione all’inizio del documento, cioè quando le persone dovevano leggerla e
firmarla prima di compilarlo, piuttosto che in seguito, dichiaravano un numero inferiore di detrazioni fiscali. In altre parole, è possibile sostenere come le persone si
comportassero con maggiore onestà semplicemente perché erano condizionate
dalla dichiarazione.
Se ridefiniamo la compliance in termini di dovere sociale – ad esempio, trasmettendo il messaggio che noi operatori sanitari salviamo la vita alle persone agendo
in modo etico e che è giusto comportarsi così – rafforziamo la motivazione interiore
delle persone e facciamo sì che agiscano con onestà anche quando non sono osservate.
Quando ho cominciato a lavorare nel settore della sanità pubblica, 30 anni fa, la
corruzione non era stata ancora messa in correlazione con lo sviluppo economico.
[22
3 Devo questa riflessione a Scott Killingsworth, un avvocato esperto in etica e compliance. E’ possibile fare riferimento al suo articolo “Modeling the Message: Communicating Compliance through Organizational Values and Culture”, pubblicato nel 2012 in The
Scenario Georgetown Journal of Legal Ethics (Vol 25: 961-987).
Non eravamo in grado di capire che la corruzione costituisse il vero problema del
servizio sanitario pubblico: essa determina un costo raramente quantificato nelle nostre analisi di efficienza economica, un rischio di cui spesso non si tiene conto nei
rapporti di valutazione dei progetti. In qualità di professionisti sanitari, funzionari
dello Stato e cittadini dobbiamo tutti lavorare con maggiore impegno per comprendere perché accadano fenomeni di corruzione e cercare di prevenirli.
Figura 1: Indice di Percezione della Corruzione
di Transparency International
Fig.1 Fonte: Indice di Percezione della Corruzione di Transparency International, http://www.transparency.org/research/cpi/over23/
view La scala dell’indice è stata portata nel 2012 a 100 punti. Per un’analisi comparativa, in questo grafico i dati del 2012 e del
2013 sono stati divisi per 10.
Tabella 1: Dati comparativi del Barometro di Corruzione
di Transparency International del 2013.
Percezione
dell’esperienza
Spagna
Francia Germania
Italia
Belgio
UK
La corruzione è aumentata negli
ultimi 2 anni
66%
72%
57%
64%
11%
65%
Il settore sanitario è corrotto
o estremamente corrotto
14%
28%
48%
54%
22%
19%
Sono state pagate tangenti per
l'espletamento di servizi sanitari
durante lo scorso anno
1%
5%
1%
4%
3%
3%
Concordano che la gente comune
possa fare la differenza nella lotta
alla corruzione
60%
54%
49%
61%
54%
68%
(sondaggio).
Figura 2: Minacce di corruzione nei sistemi sanitari
Tangenti
Furti di farmaci
Fornitura del Servizio
Mancanza di
Trasparenza
Informazione
Mancanza di
senso di
responsabilità per
i risultati
Leadership
e
Governance
Finanziamenti
Frode nelle tariffe
degli utenti
Spesa su progetti “personali”
[24
Scenario
Risorse
Umane
Assenteismo
Vendita
di posizioni
lavorative
Medicina e
Tecnologia
Pagamento eccessivo
di forniture (tangenti)
Furto e diversione
Fonte: Autore (adattamento dall’Health System Framework dell’OMS, 2007)
Riferimenti
1. Mauro P: The effects of corruption on growth, investment, and public expenditure: a cross-country analysis. In: Corruption and the Global Economy. edn. Edited by Elliott KA. Washington, DC: Institute for International Economics; 1997.
2. Lewis M: Governance and corruption in public health care systems. Working paper number 78. In. Washington, DC:
Center for Global Development; 2006.
3. Savedoff WD: The causes of corruption in the health sector: a focus on health care systems. In: Global Corruption
Report 2006: Special Focus Corruption and Health. edn. Edited by International T. London: Pluto Press; 2006.
4. Radin D: Does corruption undermine trust in health care? Results from public opinion polls in Croatia. Social Science
& Medicine 2013, 98:46-53.
5. Associated Press: Accountant describes how HealthSouth fraud happened. In: USA Today. January 28, 2005 edn. Birmingham, AL: Gannett, Co.; 2005.
6. Cassin RL: 2012 Enforcement Index. In: The FCPA Blog. www.fcpablog.com; 2013.
7. Holmberg S, Rothstein B: Dying of corruption. Health economics, policy, and law 2011, 6(4):529-547.
8. Transparency International: Global Corruption Report 2006: Special Focus on Corruption and Health. London: Pluto
Press; 2006.
9. Vian T: Review of corruption in the health sector: theory, methods and interventions. Health Policy Plan 2008, 23(2):8394.
10. Francia L, Gitto L, Mennini FS, Polistena B: An Econometric Analysis of OECD Countries Health Expenditure. iHEA 2007
6th World Congress: Explorations in Health Economics Paper. Available at SSRN: http://ssrn.com/abstract=992828
11. European Commission: Commission Staff Working Paper. Accompanying document on the draft Commission Decision on Establishing an EU Anti-corruption Reporting Mechanism ("EU Anti-Corruption Report"). In. Brussels: European
Commission; 2011: 1-69.
12. World Health Organization: Everybody's Business: Strengthening Health Systems to Improve Health Outcomes:
WHO's Framework for Action. In.: World Health Organization; 2007.
13. Colling R, York T. Burlington, MA: Elsevier; 2010.
14. Chaudhury N, Hammer J: Ghost doctors: Absenteeism in Bangladeshi rural health facilities. The World Bank Economic Review 2004, 18(3):423-441.
15. Garcia-Prado A, Chawla M: The impact of hospital management reforms on absenteeism in Costa Rica. Health Policy & Planning 2006, 21(2):91-100.
16. Husten L: Nine Italian Cardiologists Arrested in Broad Investigation of Research Fraud and Misconduct. Forbes
2012(November 11, 2012).
17. Mennini FS, Gitto L, Vian T: Corruption, taxation and their effects on social expenditure in OECD countries, in progress, abstract submitted for the 5th Biennal Conference of the American Society of Health Economics.
18. Monte A, Papagni E: The determinants of corruption in Italy: Regional panel data analysis. European Journal of Political Economy 2007, 23:379-396.
19. de Belvis GA, Ferre F, Specchia M, Valerio L, Fattore G, Ricciardi W: The financial crisis in Italy: Implications for the
healthcare sector. Health Policy 2012, 106:10-16.
20. Kohler J, Ovtcharenko N: Good governance for medicines initiatives: Exploring lessons learned. U4 Issue Paper 3.
In. Bergen, Norway: U4 Anti-Corruption Resource Center; 2013.
21. Jommi C, Costa E, Michelon A, Pisacane M, Scroccaro G: Multi-tier drugs assessment in a decentralised health care
system. The Italian case-study. Health Policy 2013, 112:241-247.
22. Waning B, Vian T: Transparency and accountability in an electronic era: the case of pharmaceutical procurements.
Brief 10. In. Bergen, Norway: U4 Anti-Corruption Resource Center; 2008.
23. Allen S: With work, Dana-Farber learns from '94 mistakes. In: Boston Globe. November 30, 2004 edn. Boston, MA;
2004.
24. Ariely D: The (Honest) Truth about Dishonesty: How We Lie to Everyone—Especially Ourselves. New York, NY: Harper
Collins Publishers; 2012.
25/
CAPITOLO 2
GLI SCENARI DELLA SANITÀ ITALIANA IN CHIAVE SOCIALE
Carla Collicelli Fondazione Censis
I dati Ocse - relativi al 2011 ma pubblicati recentemente – sulla sanità dei Paesi industrializzati, confermano il posizionamento positivo dell’Italia rispetto agli altri Paesi
avanzati, sia dal punto di vista della speranza di vita alla nascita, indicatore considerato altamente indicativo rispetto alle condizioni di salute della popolazione, che
da quello della efficienza misurata attraverso la spesa impegnata per i servizi sanitari.
Per quanto riguarda la speranza di vita alla nascita, l’Italia mantiene una posizione
più che buona, con quasi 83 anni di vita attesa alla nascita nel 2011, superata in
ciò in quell’anno solo dalla Svizzera, pareggiata dal Giappone, e superiore di alcuni
decimali rispetto alla Spagna ed all’Islanda.
Per ciò che attiene alla spesa, quella totale (pubblica e privata) pro-capite, a parità
di potere d’acquisto, è vicina alla media europea, ma al di sotto del valore della
maggior parte dei più avanzati Paesi dell’area industrializzata. Senza considerare gli
Stati Uniti d’America, dove si sono spesi nel 2011 ben 8.509 US $ pro-capite per
prestazioni sanitarie, si riscontrano infatti 5.699 US$ in Norvegia, 5.643 in Svizzera,
5.099 in Olanda, e valori superiori ai 4.000 US$ in Austria, Belgio, Canada, Francia,
Germania, contro i 3.012 US$ dell’Italia.
Pur nella correzione del dato 2010 a 3.019 US$ (rispetto ai 2.964 precedentemente
stimati), continua peraltro la lenta decrescita del valore italiano, effetto evidente
dell’impatto della crisi economica sul settore, sia dal punto di vista della riduzione
della spesa pubblica, che da quello del contenimento dei consumi privati. E ciò mentre la spesa privata sostenuta dalle famiglie e dai cittadini di tasca propria (out of
pocket), cresce in Italia in percentuale, rispetto al totale della spesa, dal 17,5% nel
2010 al 18% del 2011, essendo tale andamento da collegare al più accentuato decremento della spesa pubblica rispetto a quella privata. La spesa privata sostenuta
dalle famiglie e dai cittadini di tasca propria risulta di fatto ancora più alta di quella
di Francia, Germania, Regno Unito (e di altri Paesi del Nord Europa), ma più bassa
di quella di Belgio, Finlandia, Grecia, Islanda, Irlanda, Polonia, Portogallo Slovacchia,
Spagna e Svizzera.
Indicatore particolarmente positivo è quello che collega stato di salute e spesa. Il
rapporto tra spesa pubblica e stato di salute della popolazione (grafico 1) ci colloca
infatti, nel confronto Ocse, nel novero dei Paesi più virtuosi, quelli cioè che con una
[26
Scenario
spesa relativamente bassa ottengono livelli di longevità, e dunque di salute, della popolazione particolarmente elevati.
A fronte dei due parametri citati, particolarmente positivi, è importante però ricordare che, uscendo dall’alveo delle misurazioni più tradizionali, altri dati di confronto
internazionale rettificano almeno parzialmente il buon posizionamento dell’Italia. È
accaduto negli anni passati nell’ambito di una importante indagine dell’Organizzazione mondiale della sanità (OMS), che collocava l’Italia in 2° posizione rispetto ai
risultati complessivi in campo sanitario, ma nella 22° posizione per ciò che viene
definita “la risposta ai bisogni dei cittadini”.
Speranza di vita alla nascita
Grafico 1. Relazione tra spesa della salute
e speranza di vita alla nascita nei Paesi Ocse – Anno 2011
La spesa per la salute (val. pro capite. US$ parità del potere d’acquisto)
27/
Avviene ora nell’ambito della indagine condotta nel 2012 dalla Università di Gothenburg1 sulla qualità del governo locale in 18 Paesi europei. Per la “qualità della
sanità pubblica”, misurata attraverso i risultati di rilevazioni campionarie nei 18
Paesi analizzati, l’Italia si colloca in 10° posizione. Per la “attribuzione di particolari
vantaggi” in 11°, e per “l’equità” di trattamento in 13°. Una conferma questa alle
numerose verifiche effettuate recentemente in ambito nazionale sul peggioramento
delle performance della sanità italiana negli ultimi anni a seguito dei problemi di bilancio di molte regioni e delle misure di Spending review introdotte (di cui si dirà nel
paragrafo 3).
Sempre dalla indagine della Università di Gothenburg, emerge inoltre la 3° posizione dell’Italia (su 18 Paesi) per “attendibilità dei media sulla corruzione nel settore pubblico”, ma la 11° posizione per segnalazione da parte dei cittadini del
“pagamento di un corrispettivo non dovuto” nei 12 mesi precedenti l’intervista per
accedere ai servizi sanitari, e la 10° posizione rispetto all’indicatore generale di
“corruzione in istruzione, sanità e servizi pubblici”.
Pur dovendo sottolineare che ci troviamo di fronte ad una indagine campionaria di
popolazione, uno strumento cioè che può presentare incongruenze anche rilevanti
soprattutto nel confronto internazionale, e risultati da verificare con maggiore puntualità, l’indagine ed i suoi dati hanno il sicuro merito di affrontare un tema, quello
della corruzione e del suo impatto sulle performance dei servizi, molto importante
e solitamente poco considerato e trattato, specie in Italia.
La medesima indagine di Gothenburg propone elementi interessanti anche dal punto
di vista delle differenze regionali nella sanità italiana, mostrando ad esempio, tra le
172 regioni europee complessivamente prese in esame:
▪ un divario tra la posizione 9° ottenuta della provincia di Bolzano e quella 170°
della Regione Calabria, per quanto riguarda la “qualità della sanità pubblica”;
▪ tra il valore 22 di Bolzano ed il valore 172 della Calabria per la “attribuzione di
vantaggi”;
▪ tra il valore 50 di Bolzano ed il valore 170 della Calabria per “l’equità”.
Il “pagamento di tangenti” vede un posizionamento relativamente positivo in Italia
di Valle d’Aosta (71) e di Sardegna (83), ed uno particolarmente negativo di Calabria (156) e Campania (164). L’indicatore generale di “corruzione nei servizi pubblici”
vede nelle posizioni più lusinghiere Bolzano (13), Valle d’Aosta (18) e Trento (20), e
nelle ultime posizioni Sicilia (148), Calabria (154) e Campania (157).
[28
Scenario
1 QoG – The Quality of Government Institute, University of Gothenburg, Sweden
Si conferma, dunque, oltre alla problematicità dei valori medi nazionali, la differenziazione particolarmente accentuata in Italia tra regioni più o meno virtuose, anche
rispetto a questo particolare aspetto.
L’osservazione degli aggiornamenti intervenuti nell’ultimo anno negli altri dati di livello regionale rispetto alle medie nazionali, consente di confermare le notevoli eterogeneità tra regione e regione e tra comparti geografici del Paese.
Per quanto riguarda lo stato di salute, ad esempio, i recenti dati Istat 2012 (basati
sulle dichiarazioni del proprio stato di salute raccolte nel corso della Indagine Multiscopo 2011), indicano, fatto pari a 100 il valore medio italiano, una variabilità regionale che oscilla tra il valore 93 della Sardegna e quello 105 della Val d’Aosta
(tabella 1).
Anche la spesa sanitaria pubblica pro-capite, calcolata dall’Istat in euro per abitante, mostra nel 2010 variazioni importanti: dai 1.763 euro della Sicilia ai 2.195 di
Bolzano.
La spesa privata delle famiglie, e cioè l’insieme delle spese out of pocket (inclusa
la spesa relativa ai ticket sia sui servizi che sui prodotti sanitari, ed esclusi gli eventuali premi assicurativi o contributi a fondi o mutue sanitarie), che tocca secondo i
dati Istat nel 2010 la quota nazionale media del 19,5%, continua a presentare differenze importanti, ad esempio tra il 14,2% della Sardegna e della Campania ed il
27% del Friuli Venezia Giulia.
Complessità e nodi problematici del Servizio sanitario nazionale
Ma cosa si annida dietro alle cifre dei confronti numerici, internazionali e regionali?
In Italia la sanità muove circa 115 miliardi di euro di spesa pubblica (pari al 7,3%
del Pil) e circa 30 miliardi di euro di spesa privata, per un totale - tra pubblica e privata - superiore al 9% del Pil. La filiera produttiva del settore sposta più di 152 miliardi di euro (calcolati sommando il valore aggiunto diretto e indiretto), pari
all’11,2% del Pil, e vede un numero totale di addetti di 1 milione 570 mila unità
circa (pari al 6,4% dell’intera economia nazionale).
Poche cifre per rendere evidente l’imponenza economica ed il contributo sostanzioso
dato dal settore sanitario all’economia del Paese, oltre che alla salute delle persone, nell’ambito della vita sociale. A fronte di tanto peso e di tanto significato, sta
una situazione del settore complessa e densa di trasformazioni e di criticità.
Non vi è dubbio che il settore costituisca in Italia una vera eccellenza, per copertura
universalistica e qualità delle strutture e delle professionalità, ed i dati brevemente
citati nel primo paragrafo lo dimostrano ampiamente. Non possiamo però nasconderci che, è a partire dalla fine anni Ottanta, a 10 anni dunque dalla legge istitutiva
del Servizio sanitario nazionale, che alcune significative incongruenze tra domanda
di salute ed offerta di sanità, e tra evoluzione della società ed evoluzione delle po29/
litiche sanitarie e socio-sanitarie, cominciano ad affacciarsi sulla scena italiana ed
internazionale, dando luogo a squilibri ed a criticità ancora oggi in gran parte irrisolti, tra cui i più importanti possono essere riassunti come segue:
Tabella 1. Performance sanitarie
a livello regionale (anni vari dal 2010 al 2012)
Stato
di salute (1)
Assenza di
cronicità (2)
Attrazione (3)
Soddisfazione
dei
cittadini (4)
Offerta per
disabilità e
cronicità (5)
Modernizzazione (6)
Piemonte
Valle d'Aosta
Lombardia
Liguria
Trentino Alto Adige
Veneto
Friuli Venezia Giulia
Emilia Romagna
Toscana
Umbria
Marche
Lazio
Abruzzo
Molise
Campania
Puglia
Basilicata
Calabria
Sicilia
Sardegna
99
105
100
103
111
102
102
101
101
95
100
102
97
100
104
97
93
89
100
93
98
103
100
101
109
103
104
100
101
96
104
102
95
100
101
97
94
93
99
97
118
121
145
121
120
165
140
117
96
99
114
136
96
140
64
88
82
55
74
112
109
133
115
93
153
113
119
143
105
119
103
86
73
99
71
78
89
53
66
88
129
56
152
116
150
103
94
69
78
80
92
66
72
62
58
55
92
151
86
140
110
130
122
92
94
107
186
103
76
131
94
108
118
Italia
100
100
100
100
100
100
(1) Dati al 2012. Persone che forniscono una valutazione buona del proprio stato di salute.
(2) Dati al 2012. Persone che non hanno malattie croniche e si dichiarano in buona salute.
(3) Dati al 2011. Indice costruito in base all'indicatore di mobilità tra regioni e l'indicatore di degenze media
standardizzata per case mix (il case mix è un indice comparativo di performance che mette a confronto
l'efficienza operativa delle strutture della regione in relazione ai casi di ricovero rispetto a quella osservata a livello nazionale)
(4) Dati 2011. Indice costruito in base ai seguenti indicatori: comodità di orario delle Asl dichiarata, attese
non oltre i 20 minuti presso le Asl, soddisfazione per i servizi ospedalieri di assistenza medica, infermieristica e di igiene.
(5) Dati al 2010. Indice costruito attraverso i dati sulle strutture per disabili residenziali e semiresidenziali e
posti nelle strutture per disabili e la spesa assistenziale.
(6) Dati al 2010. Ecotomografi, tac e risonanze magnetiche, centri unificati prenotazione, unità mobile di
rianimazione, servizio trasporto dialisi.
Fonte: elaborazione Censis su dati Istat, Ministero della Salute
[30
Scenario
▪ la diffusione di stili di vita negativi per la salute, dal consumo eccedentario di prodotti alimentari inadatti, alla sedentarietà, al fumo di tabacco tra i giovani, all’alcol, con la conseguenza dell’aggravarsi di alcune sindromi quali la sindrome
metabolica e l’obesità;
▪ il persistere, ed in molti casi l’aggravarsi, di forme di disagio psicofisico, legate
in particolare a condizioni di lavoro e di vita negative ed alla crisi della famiglia e
dei valori di riferimento, cui si collegano anche l’abuso di sostanze psicotrope e
la diffusione delle forme di ansia e della depressione;
▪ un approccio persistentemente “familistico” degli assetti assistenziali complessivi, per cui il carico della cura dei disabili, dei malati cronici, degli anziani non autosufficienti, dei minori, ricade sempre più pesantemente sulle famiglie, e nello
specifico sulle donne, con effetti devastanti nei casi di maggiore gravità e di particolare sovraccarico famiglia-lavoro;
▪ una risposta insufficiente ai problemi posti dal prolungamento della vita e dalla
diffusione esponenziale delle patologie croniche;
▪ gli effetti perversi della medicalizzazione del disagio e della sanitarizzazione degli
interventi sociali;
▪ la crescita continua di alcune voci di spesa per la produzione dei servizi, dai costi
crescenti di apparecchiature sempre più complesse e sofisticate, alla gestione
ospedaliera, cui si affiancano ampie aree di non ottimale utilizzazione delle risorse, con sprechi, forme di iperconsumo di farmaci e interventi diagnostici non
necessari, bassa utilizzazione degli strumentari, ecc.;
▪ la difficoltà a perseguire il necessario equilibrio tra obiettivi di salute e politiche
ambientali e sociali, attraverso cui promuovere il superamento della cosiddetta società "a somma zero", nella quale da un lato si produce malattia e disagio - attraverso le attività produttive, la circolazione stradale, la mancata prevenzione
primaria, le carenze educative, ecc. - e dall'altro si fatica a reperire le risorse necessarie per combattere gli effetti negativi sulla salute;
▪ i ritardi accumulati nel tentativo più volte dichiarato di spostare le risorse impegnate dalla medicina per le acuzie, prevalentemente in regime di ricovero, a quella
per le cronicità e le disabilità, in regime di prevenzione, riabilitazione, territorio e
assistenza domiciliare;
▪ i fallimenti registrati nel tentativo di ricentrare il sistema sulla persona umana e
sulla sua famiglia, piuttosto che sulla organizzazione dei servizi e sugli operatori.
L’elenco potrebbe continuare, ma già i punti citati bastano per farci comprendere qual
sia lo spessore delle tematiche sottoposte alla riflessione dei responsabili politici ed
amministrativi, nonché degli utenti e degli operatori del settore e delle loro organizzazioni di rappresentanza nel periodo attuale, rispetto alla qualità del sistema.
31/
Una recente indagine condotta dal Censis nel 20112 ha rilevato, ad esempio, il livello elevato della percezione sociale di alcuni importanti aspetti negativi della sanità italiana, soprattutto per quanto riguarda la fruizione dei servizi (Tab. 2).
Tabella 2. I principali aspetti negativi nelle strutture sanitarie (val. %)
Nord-Ovest
Nord-Est
Centro
Sud e Isole
Totale
La lunghezza delle liste di attesa
62,5
71,8
70,1
70,6
68,5
La lunghezza delle code nelle varie strutture
(ad esempio, agli sportelli, per fare le analisi,
dal medico, ecc..)
29,9
31,5
27,1
20,2
26,4
La mancanza di coordinamento tra strutture,
servizi e personale, che costringe a girare da
un ufficio all’altro
17,9
12,4
20,8
13,1
15,8
Una eccessiva rapidità nella dismissione
ospedaliera
14,9
18,4
15,3
9,3
13,8
L’inadeguata professionalità degli operatori
8,8
6,2
7,2
15,0
10,1
L’assenza di informazioni sui soggetti/strutture
alle quali rivolgersi
12,8
9,0
8,0
7,6
9,3
L’assenza nella sua area territoriale dei servizi/strutture/prestazioni di cui ha più bisogno
3,9
5,5
4,6
16,4
8,6
Un approccio poco umano degli operatori
4,5
7,1
5,5
10,4
7,2
La variabilità eccessiva delle decisioni dei
medici rispetto alle stesse patologie
6,6
4,0
7,4
3,2
5,1
Il totale non è uguale a 100 perché erano possibili più risposte
Fonte: indagine Fom-Censis, 2011
L’impatto della crisi economico-finanziaria
Su una situazione quale quella fin qui brevemente descritta, si sono innestati da alcuni anni a questa parte gli effetti indotti dalle manovre economico-finanziarie sulle
regioni in deficit di bilancio (Piani di rientro) e da quelle della Spending review in
corso dal 2012, a seguito della crisi. Considerevole è stato l’impatto negativo di
questi interventi su equità, accessibilità ed appropriatezza delle cure, come emerso
da alcune indagini condotte rispetto al punto di vista degli utenti.
Da una di queste indagini, recentemente condotta dal Censis nel maggio 2013, risulta ad esempio un giudizio decisamente negativo da parte degli italiani rispetto alle
[32
Scenario
2 Censis, Monitor Biomedico 2011
manovre di finanza pubblica in materia di sanità (tabella 3), che accentuerebbero, a
detta del campione intervistato, le iniquità e ridurrebbero la qualità dei servizi.
A ciò si collega il fatto che, all’interno del campione di italiani intervistati (sempre
nel mese di maggio 2013), meno della metà ritiene che il Servizio sanitario copra
le prestazioni “di cui di fatto si ha bisogno” (tabella 4), quota che scende al 34,5%
nel sud e nelle isole. Molto numerosi sono coloro che ritengono di ricevere solo le
prestazioni essenziali (41,2% nella media), cui vanno sommati i giudizi decisamente
negativi di ritiene di ricevere un’offerta insufficiente (14%).
Uno degli strumenti di razionamento dell’accesso ai servizi, che ha visto recentemente un notevole inasprimento, è il ticket di compartecipazione alla spesa. Evidenti
paradossi emergono dalle indagini relativamente alla questione del rapporto tra ticket di compartecipazione e costi nel privato, visto che dai dati risulta che a volte
sono meno costose le prestazioni effettuate nel privato rispetto al pagamento della
compartecipazione nel pubblico: oltre il 27% dei cittadini intervistati nel 2013 dichiara di aver avuto l’occasione di rilevare che il ticket fosse superiore al costo da
sostenere nel privato, e questa percentuale aumenta in maniera esponenziale tra gli
abitanti delle regioni del Sud e delle Isole, arrivando quasi al 41%.
Spicca in particolare il divario tra il dato relativo alle Regioni sottoposte a Piano di
rientro (oltre il 36%) e le altre Regioni (quasi il 20%), ad ulteriore testimonianza dei
problemi indotti dai processi di ristrutturazione finanziaria della sanità regionale imposti dai Piani prima, e dalla Spending Review poi. Oltre a coloro che hanno fatto
l’esperienza di un costo privato della prestazione inferiore al valore del ticket, si registra anche un ulteriore 12,4% di intervistati che rileva che, sebbene la prestazione costasse meno nel pubblico, la differenza di costo era talmente ridotta da far
preferire il privato.
Tabella 3. Opinioni degli intervistati sulle manovre
di finanza pubblica in materia di sanità (val. %)
▪ Tagliano sprechi ed eccessi e razionalizzano le spese
▪ Tagliano i servizi e riducono la qualità
Totale
Val. %
38,6
61,4
100,0
▪ Finiscono per accentuare le differenze di copertura sanitaria tra regioni, ceti sociali, ecc. 73,4
26,6
▪ Contribuiscono a dare una sanità più uguale per tutti
100,0
Totale
67,1
▪ Puntano troppo sui tagli, poco a cercare di trovare nuove fonti di finanziamento
(ad es. i Fondi Sanitari Integrativi, le polizze malattia)
▪ Fanno bene a puntare sui tagli, c’è poco spazio per trovare nuove fonti di finanziamento 32,9
100,0
Totale
Fonte: indagine Censis Previmedical, 2013
33/
Tabella 4. Opinioni dei cittadini sul grado
di copertura del Ssn, per area geografica (val. %)
Come valuta il grado di copertura del servizio
sanitario nazionale, cioè tenuto conto della sua
esperienza recente, il Servizio sanitario offre le
prestazioni di cui ha bisogno?
Sud e Isole
Totale
Nord-Est
Centro
87,8
98,6
86,2
77,8
86,0
Sì, offre le prestazioni di cui di fatto ho bisogno
48,1
60,8
43,3
34,5
44,8
Sì, ma solo quelle essenziali, le altre ormai me
le pago
39,7
37,8
42,9
43,3
41,2
No, ormai la copertura per me e
la mia famiglia è insufficiente
12,2
1,4
13,8
22,2
14,0
Totale
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
Si
Nord-Ovest
di cui:
Fonte: indagine Censis Previmedical, 2013
Da cui la propensione crescente, a volte la vera e propria necessità, per motivi di
urgenza e di gravità, a rivolgersi alla sanità privata ed alle prestazioni in regime di
intramoenia, che si riverbera nell’aumento della spesa privata out of pocket di cui
abbiamo detto. Secondo le analisi del Censis, sono oltre 12,2 milioni gli italiani che
dichiarano3 che negli ultimi anni hanno fatto ricorso, più frequentemente che del periodo precedente, alla sanità a pagamento, e sia alla sanità privata che a quella in
intramoenia. In particolare è pari al 25% la quota di italiani che ha intensificato il proprio ricorso alla sanità privata, mentre è pari a quasi il 12% la quota di coloro che
si rivolgono di più all’intramoenia. Inoltre si rivolgono di più alla sanità privata gli abitanti del Sud e delle isole (quasi il 35% vi ha aumentato il ricorso), ed all’intramoenia gli italiani tra i 30 e i 45 anni (oltre 14%) e gli abitanti del Sud e delle isole (17%).
Il ricorso alle prestazioni private è dettato spesso, poi, oltre che dal costo della compartecipazione alla spesa nel pubblico, anche dalla lunghezza delle liste di attesa,
denunciata in particolare dai cittadini dell’Italia centrale (tabella 5). Accanto a ciò
l’importante ulteriore elemento che risiede nella possibilità di scegliere il medico da
cui farsi curare nel privato ed in intramoenia, scelta non sempre possibile nelle
strutture pubbliche.
A proposito dell’impatto della crisi sulla sanità, non va dimenticato che esiste anche
un effetto di ben diversa natura, quello delle persone che dichiarano di avere ridotto il proprio ricorso alla sanità a pagamento in questi ultimi anni; si tratta di oltre
[34
Scenario
3 Dalla ricerca condotta dal Censis nei primi mesi del 2013 per conto di Previmedical su di un campione rappresentativo di italiani
Tabella 5. Motivi per cui si ricorre alla sanità privata,
per area geografica (val. %)
Se ha fatto ricorso alla sanità privata per quale
motivo lo ha fatto?
Nord-Ovest
Nord-Est
Centro
Sud e Isole
Totale
Nel pubblico bisognava aspettare troppo a
lungo
63,9
57,1
69,6
59,2
61,6
Perché nel privato ho potuto scegliere il medico
da cui farmi curare
36,6
21,7
21,6
41,7
32,7
Se paghi, sei sempre trattato meglio
19,4
16,2
8,8
22,8
18,2
Mi è stato indicato da persone di fiducia
18,1
20,7
9,5
11,4
14,7
Mi garantiva flessibilità di orari
8,3
7,6
9,5
13,5
10,3
Non avevo alternative nel pubblico nella mia
area di residenza
2,8
13,1
6,8
13,5
9,7
Perché ho trovato un'occasione e ho acquistato
servizi/prestazioni a prezzi vantaggiosi
1,4
6,1
4,1
2,1
3,1
Altro motivo
1,9
-
1,4
0,3
0,8
Il totale non è uguale a 100 perché erano possibili più risposte
Fonte: indagine Censis Previmedical, 2013
5 milioni di italiani, poco più dell’11% per la sanità privata, e poco meno del 10%
per l’intramoenia, valori che rimangono simili lungo tutto l’arco della penisola. Una
entità questa che si colloca nell’ambito dell’insieme degli italiani (oltre 9 milioni nel
2012) che dichiarano di aver rinunciato tout court ad una prestazione sanitaria nell’ultimo anno per motivi legati alla erogazione (costo, ticket, lista di attesa). Chi ha
diminuito il ricorso alla sanità privata e/o intramoenia lo ha fatto principalmente
perché ha minori disponibilità economiche (87%), motivazione che tra coloro che
hanno più di 64 anni è indicata dal 95,2% degli intervistati.
Si può quindi dire che, tenuto conto di coloro che dichiarano di avere aumentato il
ricorso alla sanità a pagamento e coloro che invece l’hanno ridotta, si registra un
saldo netto di oltre 7,2 milioni di italiani che, per usufruire di prestazioni sanitarie
in tempo e modalità utili, mettono mano al portafoglio, pagando per intero il costo
della prestazione.
Se la rinuncia e lo slittamento nel privato sono al momento il problema principale
nell’ambito della sanità specialistica e diagnostica, non vanno dimenticati altri due
importanti aspetti, spesso collegati: le carenze di un sistema che opera quasi esclusivamente sulla base delle richieste degli utenti, mediate dai professionisti della
35/
medicina di base, e non è in grado di scovare sul territorio la domanda inespressa,
e la questione delle cronicità.
A tale proposito si sostiene ormai da molti anni che un miglioramento della qualità
e delle performance della sanità italiana, oltre che della sua sostenibilità, vada prodotto attraverso una azione di rafforzamento della cosiddetta medicina del territorio, dalla medicina di base, alla assistenza domiciliare, alla prevenzione, alla
riabilitazione. In realtà troppo poco è stato fatto in questa direzione e, come si evidenzia nella già citata tabella 1, le variazioni nell’offerta per disabilità e cronicità tra
2006 e 2010 e tra 2009 e 2010 sono macroscopiche, con regioni, come il Friuli Venezia Giulia, la Liguria e la Lombardia, nelle quali sono evidenti gli sforzi di implementazione di questo tipo di offerta; e regioni, come la Sicilia, la Sardegna e la
Campania, nelle quali l’offerta per disabilità e cronicità mostra addirittura un trend
decrescente.
Nello specifico della assistenza domiciliare integrata (Adi), servizio particolarmente
importante per evitare ricoveri non necessari e per assicurare un corretto intervento
post-acuzie e cure adeguate di malati cronici e disabili gravi, tra 2007 e 2010 si rileva un leggero incremento degli anziani trattati (dal 32,7 per mille al 41,1 per mille),
per un numero di ore erogate all’anno ancora molto basso (20 ore all’anno per caso),
tanto da mettere in discussione la stessa definizione di Adi, che sembra piuttosto corrispondere ad un set di controlli periodici di tipo socio-sanitario, più che ad una vera
assistenza e per un numero insufficiente di assistiti, rispetto a quelle che l’epidemiologia ci dice essere le dimensioni della domanda. Anche le attività di continuità assistenziale, che tanta importanza hanno nel follow-up post-ricovero, risultano stazionarie
tra 2009 e 2010, con 21 medici per 100.000 abitanti dedicati nella media nazionale,
e con differenze importanti (5 a Bolzano e 62 in Sardegna), e 17.229 visite effettuate
per 100 mila abitanti (4.906 nel Lazio e 42.373 in Calabria).
Il tema dell’etica in sanità
La necessità di far fronte ai meccanismi di contenimento della spesa sanitaria,
senza provocare i contraccolpi negativi di cui abbiamo detto nel paragrafo che precede, ha stimolato negli ultimi tempi in Italia una attenzione decisamente inedita per
le questioni attinenti il buon uso della risorse e l’etica allocativa. Da cui anche il
peso assegnato alla questione della “corruzione” in sanità, in precedenza poco considerato, quanto meno nelle analisi di matrice italiana, nella considerazione delle vie
di riforma da percorrere.
Secondo recenti rilevazioni del Censis, il 43,1% degli italiani attribuisce le cause
della crisi economica alla “crisi morale della politica ed alla corruzione”, più che al
[36
Scenario
debito pubblico (26,6%) o ad altri fattori. Al terzo posto viene indicato nella medesima indagine un altro elemento che ha a che fare con l’etica, l’evasione fiscale
(24,8%).
La sensibilità nei confronti dell’argomento “corruzione ed etica pubblica”, diventata particolarmente alta negli ultimi tempi, è certificata anche da una situazione più
generale del Paese, quella che il Censis ha chiamato “il rischio di uno smottamento
etico”: quote elevate di cittadini hanno infatti la sensazione che la situazione, invece
di migliorare, stia peggiorando, in termini di comportamenti scorretti per fare carriera (64,1%), evasione fiscale (58,6%), accettazione di affari di dubbia committenza (59,8%), pagamento di tangenti /(55,1%).
Ma quanto tutto ciò ha a che fare con la sanità? I dati a questo proposito scarseggiano, ma la Corte dei Conti ha recentemente scritto che gran parte della corruzione del Paese si annida “nei lavori pubblici e nella materia sanitaria”. E sebbene
sia diffusa la convinzione, suffragata da evidenze empiriche, che la sanità italiana
continui ad essere, nonostante le difficoltà, uno dei settori che funzionano meglio
nel Paese, e che molti operatori e dirigenti si impegnino con grande coraggio e dedizione nel farla funzionare, e non vadano ingiustamente colpevolizzati, comincia ad
essere forte la richiesta di interventi responsabili di individuazione, penalizzazione
ed eliminazione delle sacche di corruzione o di comportamento scarsamente etico,
laddove esse esistono.
D’altra parte non è da oggi che le agenzie internazionali hanno sollevato la questione della incidenza del fenomeno della mancata trasparenza gestionale nelle sanità, in modo particolare nei Paesi latino-mediterranei. Al di là dello studio svedese
citato nel paragrafo 1, si è occupato della questione etica in sanità in particolare
Transparency International, registrando ad esempio nel caso dell’Italia un 10% di cittadini che ricordano di aver pagato oltre il dovuto per accedere ad uno o più servizi
sanitari. Ma lo confermano anche altri dati, come quelli di Eurobarometro, secondo
cui quote superiori al 90% dei cittadini italiani, contro valori attorno al 60-70% del
resto dell’Europa, dichiarano che la corruzione è presente nelle istituzioni nazionali,
locali e regionali, nonché nella cultura imprenditoriale.
Il maggiore ostacolo al miglioramento dei servizi sanitari pubblici viene individuato
da un campione di popolazione italiana, secondo altre indagini, nel “malcostume di
politici e amministratori”, con una quota del 38,6% (indagine Censis 2012), seguito
da “pressione e interessi dei privati” (32,6%) e, solo a grande distanza, da altri elementi relativi alla competenza degli operatori ed alle richieste dei pazienti.
L’indagine sulla soddisfazione e la qualità percepita degli italiani nei confronti della
sanità, condotta nel 2010 dal Censis per conto del Ministero della salute4, ha d’altra parte permesso di rilevare per la prima volta a livello nazionale che una quota
di ricoverati ha avuto la sensazione che altri “pazienti ricevano trattamenti di favore”
4 Censis, Cittadini e salute, la soddisfazione degli italiani per la sanità, in: Quaderni del Ministero della salute, n. 5 settembre-ottobre
2010
37/
nel corso della degenza (9,4%), e nel corso del ricovero (9,4% nella media italiana
e 16,6% nel sud e nelle isole) (grafico 2). Ancora: la frequenza di casi di “malasanità” nella propria zona è ritenuta alta o abbastanza alta dal 24,4% degli italiani
(41,7% nel sud e nelle isole), sempre secondo il Censis, sempre secondo la medesima indagine del 2010 (tabella 6).
Nel riferire quanto detto non bisogna commettere l’errore di dimenticare i tanti dati
positivi che caratterizzano il lavoro degli operatori sanitari, la funzionalità della maggior parte delle strutture, il contributo del Servizio sanitario nazionale al benessere
collettivo in Italia. Quello che è certo che i dati rimandano ad una situazione di malcostume che mette a dura prova la qualità, l’equità e l’efficienza del sistema.
Grafico 2. Eventi accaduti nel corso del ricovero
ospedaliero, per ripartizione geografica (val. %)
Sentire che la sua
privacy non veniva
rispettata
Dover ripetere esami o Passare giornate in- Essere ospitato, per
Osservare altri paaccertamenti
tere senza essere vi- almeno una notte, in zienti ricevere trattaper motivi di cattiva
sitato/a, ne ricevere
un reparto che non
menti di favore, non
organizzazione
trattamenti medici, era quello attinente al motivati dalle loro
senza un motivo
suo problema
condizioni
chiaro
Nord Ovest
Nord Est
Fonte: indagine Censis-CCM, 2010
[38
Scenario
Centro
Sud e Isole
Ricevere informazioni
diverse da diversi
medici
Totale
Tabella 6. Frequenza di casi di malasanità
nella propria zona (val %)
Secondo lei, quanto sono frequenti nella zona
in cui vive i casi di “malasanità” (errori diagnostici o terapeutici con conseguenze significative sulla salute dei pazienti?)
Nord-Ovest
Nord-Est
Centro
Sud e Isole
Totale
Molto
0,6
2,3
3,6
7,2
3,8
Abbastanza
6,3
10,0
27,1
34,5
20,7
Poco
73,6
71,3
52,6
46,9
59,9
Per nulla
19,5
16,4
16,7
11,4
15,6
Totale
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
Fonte: indagine Censis-CCM, 2010
Quali prospettive
Come affrontare il problema dell’etica in sanità, se la situazione è quella descritta?
Tutti sembrano concordare, come d’altra parte è ovvio che sia, che occorre individuare, isolare e sanzionare coloro che si macchiano di atti illegali, e i tanti fatti di
cronaca giudiziaria che, soprattutto nell’ultimo periodo, sono stati portati alla ribalta, ci confermano che le azioni di denuncia e giudizio sono più frequenti che in
passato da qualche tempo a questa parte.
Il dibattitto sollevato da Ispe Sanità (Istituto per la promozione dell’etica in sanità)
attraverso il convegno di gennaio 2013 e poi con questa pubblicazione intende,
però, richiamare la attenzione sulla necessità di promuovere una coscienza etica più
diffusa e meno legata alla dimensione ispettiva e giuridica, che operi piuttosto nel
senso di una responsabilizzazione ampia di tutti i soggetti coinvolti rispetto agli
obiettivi collettivi - costituzionali, scientifici e professionali - che riguardano il settore della sanità. Consapevoli del fatto che è soprattutto del malcostume diffuso, più
che della grande corruzione, che soffrono i cittadini, ed anche che è nel brodo di coltura della irresponsabilità morale quotidiana che trovano facile terreno di sviluppo
anche le forme di grande corruzione.
Soprattutto occorre prendere coscienza del fatto che non è tanto con le denunce e
le condanne che è possibile combattere la corruzione diffusa, per la quale occorre
promuovere piuttosto una mutazione culturale ed un recupero sul piano dell’etica
39/
Tabella 7. I Valori degli italiani (val %)
Secondo lei, quali sono le cose più importanti
per migliorare la convivenza sociale in Italia?
Nord-Ovest
Nord-Est
Centro
Sud e Isole
Totale
Moralità/Onestà
58,9
53,8
60,5
50,8
55,5
Rispetto per gli altri
48,6
57,1
58,0
52,6
53,5
Solidarietà
39,1
33,9
29,4
31,1
33,5
Serietà
26,5
23,5
25,3
25,8
25,4
Impegno Politico
19,3
21,4
23,8
24,7
22,4
Laboriosità (far bene il proprio mestiere)
22,1
25,3
20,5
17,8
21,0
Fede religiosa
12,3
17,3
16,5
17,1
15,7
Gusto della vita
7,9
10,5
4,3
4,9
6,7
Autorità
5,6
5,4
6,1
4,1
5,2
Il totale non è uguale a 100 perché erano possibili più risposte
Fonte: indagine Censis 2012
dei comportamenti, quella etica che trova ancora spazio nei valori degli italiani (tabella 7). La sanità italiana, come l’intero sistema della pubblica amministrazione e
la società tutta, in sostanza, dovrebbero essere attraversati da uno sforzo, condiviso
a tutti i livelli, di presa di coscienza dei valori comuni e delle responsabilità individuali e collettive. Il tutto con il supporto di una strumentazione data da forme di autoregolamentazione ed empowerment organizzativo, buona comunicazione
interattiva, educazione formativa, verifica periodica delle competenze e del rapporto costi-benefici, controllo sui processi e risarcimento dei danni, monitoraggio
continuo delle disfunzioni e delle loro cause.
E’ evidente, allo stesso tempo, che gli obiettivi non potranno essere conseguiti senza
porre mano ad una raccolta di dati sempre più approfonditi sul tema della corruzione
in sanità. Ed i dati dovranno riguardare in particolare:
▪ le tipologie di corruzione in sanità maggiormente diffuse in Italia, e le relative definizioni, anche in raffronto a quelle utilizzate in ambito internazionale;
▪ le dimensioni del fenomeno nella sua articolazione tipologica, settoriale (pubblico-privato, ospedale-territorio, ecc.) e territoriale;
▪ il valore di impatto sociale ed economico degli effetti della corruzione in sanità;
[40
Scenario
▪ il rapporto tra dimensione emersa e dimensione sommersa;
▪ le caratteristiche dei casi rilevati e trattati dalla Magistratura;
▪ i differenziali della situazione italiana rispetto a quella di altri Paesi per tutte le dimensioni studiate;
▪ la percezione del fenomeno da parte degli operatori di tutti i livelli;
▪ la percezione del fenomeno da parte degli utenti del Servizio sanitario nazionale;
▪ la percezione da parte degli amministratori e politici, locali e nazionali;
▪ la percezione da parte del mondo della comunicazione;
▪ i fattori che possono essere considerati causali rispetto alle diverse forme di corruzione;
▪ i possibili interventi di tipo correttivo da proporre.
41/
CAPITOLO 3
LA CORRUZIONE NELLA SANITÀ ITALIANA
Lorenzo Segato RISSC
Davide Del Monte Transparency International
Maria Teresa Brassiolo Transparency International
Il fenomeno della corruzione in sanità è poco studiato: nonostante i numerosi scandali e le condanne avvenute negli anni passati, oggi non è possibile determinare la
diffusione della corruzione, che danni provoca e quali sono i settori più a rischio.
Il presente contributo è estratto dal report “Corruzione e Sprechi in Sanità”, pubblicato nel 2013 da RiSSC e Transparency International Italia, finalizzato ad esplorare
il fenomeno per individuare le tipologie criminali ricorrenti ed i principali drivers
(opportunità e vulnerabilità) della corruzione all'interno del Sistema Sanitario nazionale, dai quali si possano trarre spunti per elaborare modelli di analisi del rischio
e sistemi di pre-allerta (early warnings)1.
Per quanto concerne la ricerca, è stata usata la definizione internazionale di corruzione come “abuso di potere pubblico per vantaggio privato”, più ampia della
previsione del codice penale italiano.
IL CONTESTO
Il 17 febbraio 1992 il presidente di uno storico istituto milanese di assistenza degli
anziani viene arrestato in flagranza mentre intasca una mazzetta di sette milioni di
lire pagata dal titolare di una piccola impresa di pulizie (il 5 per cento su un appalto
di 140 milioni per le forniture alla casa di riposo)2. È l'inizio di Mani Pulite. Durante
gli interrogatori, confessa di aver preso la prima tangente nel 1974, a 30 anni, in
qualità di capo dell'ufficio tecnico di un ospedale lombardo. Scontata la condanna
e rientrato nel mondo del lavoro, nel 2009 viene nuovamente arrestato (come “Mister 10%) per corruzione nel settore dei rifiuti3 e, nel 2012, è nuovamente coinvolto
in un'inchiesta per corruzione nel settore sanitario4.
Perché una persona con una promettente carriera politica, incarichi prestigiosi ed
elevato benessere, arriva a commettere una serie di reati di corruzione, e li reitera
anche dopo essere stato condannato per quei reati?
La teoria dei giochi spiega che questa cooperazione illecita, nella quale gli interessi
individuali sono anteposti agli interessi collettivi, può diventare strutturale in assenza di forme preventive di riprovazione morale o etica o in mancanza di strumenti
di controllo, perché rappresenta un equilibrio strategico per i partecipanti (Massa-
[42
Scenario
1 L'elaborazione degli early warnings (pre-allarmi) si basa su un set di indicatori, qualitativi e/o quantitativi, del livello di rischio di
corruzione. In letteratura, tali indicatori sono anche definiti red flags (bandiere rosse) quando indicano una maggiore probabilità di
corruzione.
2 Fonte: http://cinquantamila.corriere.it/storyTellerThread.php?threadId=ChiesaMario.
3 Fonte: http://www.ilgiornale.it/news/arrestato-chiesa-ancora-tangenti.html.
4 Fonte: http://espresso.repubblica.it/googlenews/2012/06/27/news/tangenti-torna-mario-chiesa-1.44512.
renti, 2012)5. Ripercorrendo l'esperienza di Tangentopoli, fino ad alcuni recenti
scandali, emerge infatti l'esistenza di sistemi di corruzione solidificati nel tempo, ai
quali tutti si dovevano adattare per ottenere risultati altrimenti negati6. Il Tribunale
di Bari parla di reiterazione sistematica di reati basati su una "logica di sistematica
distorsione della scelta del contraente nelle forniture alla P.A. e delle nomine apicali dei dirigenti e primari"7.
Ma la decisione di aderire o rifiutare lo schema corruttivo, o di denunciarlo, rimane
incardinata sul singolo soggetto, che sceglie sulla base dei propri principi e valori.
L'approccio socio-culturale può spiegare meglio perché, a fronte delle occasioni e
delle vulnerabilità descritte nel presente rapporto, alcuni soggetti decidano di corrompere (o farsi corrompere), altri no, ma quasi nessuno denunci. Si parla in questo caso dei costi morali della corruzione, cioè il prezzo che un soggetto deve pagare
per violare i valori etici, sociali, professionali e culturali del proprio contesto sociale
e di comunità.
Rispetto alla corruzione, l’Italia figura agli ultimi posti delle classifiche internazionali:
nel 2012 si è piazzata al penultimo posto in Europa nel ranking del CPI, l’indice di
percezione della corruzione del settore pubblico e politico, con un voto di 42 su 100
(ultima in classifica la Grecia, con 36/100). Nel Wordlwide Governance Index di
Banca Mondiale, alla voce “control of corruption” l'Italia scende da 77,1/100, miglior risultato ottenuto nel 2000, a 57,3 del 2011. Il Barometro Globale della Corruzione (GCB) pubblicato da Transparency International nel luglio 2013, mette in luce
come i cittadini italiani considerino la corruzione un problema molto serio per la
pubblica amministrazione, soprattutto a causa del proliferare di clientelismo e nepotismo. Dati in linea con quelli presentati dalla Commissione Europea nell’ultima
edizione dell’Eurobarometro sulla corruzione 2012, dove l’89% dei cittadini italiani
intervistati considera il sistema economico del Paese gravemente affetto dal fenomeno. Nel 2011 il SAET, ufficio del Dipartimento della Funzione Pubblica, basandosi
sui soli dati ufficiali, ha tuttavia presentato l'immagine di un fenomeno assolutamente marginale: “ogni 1000 reati totali registrati in Italia vi è, di fatto, 1 reato contro la Pubblica Amministrazione” e “ogni 1000 dipendenti pubblici risulta, di fatto,
denunciato 1 reato contro la Pubblica Amministrazione”. A livello regionale sono rilevabili variazioni macroscopiche, come dimostrano gli studi dell'università di Göteborg: l’Italia è il Paese con la più elevata variazione interna in Europa per la
presenza di fenomeni corruttivi.
5 Per una semplice spiegazione della teoria dei giochi applicata alla corruzione vedi A. Massarenti, 2012, Perché pagare le tangenti è razionale, ma non vi conviene, Guanda ed.
6 Si parla di dazione ambientale, per spiegare un contesto organizzato di tangenti stabilite in percentuali da versare come tangente ai partiti sulla base del loro peso. Recentemente si è parlato di situazione gelatinosa, un sistema strutturato tra soggetti apparentemente scollegati ma che, sulla base di un accordo corruttivo nascosto, si scambiavano reciprocamente favori in un contesto
nel quale tutti erano collegati.
7 Tribunale di Bari, sentenza di rigetto dell'istanza di misura cautelare per vari indagati. Il testo è disponibile su http://inchieste.repubblica.it/it/repubblica/rep-it/2012/06/21/foto/tedesco-37643087/1/#10
43/
Rispetto alla sanità, le valutazioni internazionali riconoscono che la sanità italiana
eroghi servizi di buon livello con costi che, pur rappresentando una quota significativa della spesa pubblica, sono in linea con gli altri Paesi OCSE. L'Italia è in media
OCSE sia nel rapporto aspettativa di vita alla nascita – PIL pro capite, che nel rapporto aspettativa di vita alla nascita-spesa sanitaria pro capite. Le risorse impegnate nel 2011 per la sanità costituiscono circa il 75% della spesa corrente
complessiva delle regioni. Le voci di costo che nel 2011 hanno mostrato un maggiore peso sul totale sono: il personale (32,2%), l’acquisto di beni e servizi (31,3%)
e la spesa farmaceutica convenzionata (8,8%).
IL FENOMENO
Analisi qualitativa
▪ La corruzione in sanità rimane un fenomeno ampiamente oscuro in termini quantitativi, ma i suoi effetti sono evidenti. Negli anni recenti, la Corte dei Conti ha rilevato
che in sanità “si intrecciano con sorprendente facilità veri e propri episodi di malaffare con aspetti di cattiva gestione, talvolta favoriti dalla carenza dei sistemi di
controllo” e che “il settore sanitario presenta livelli inaccettabili di inappropriatezza
organizzativa e gestionale che vanno ad alimentare le già negative conseguenze
causate dai frequenti episodi di corruzione a danno della collettività”.
▪ I fattori generali che favoriscono la corruzione sono la natura consensuale del crimine, l’assenza di vittime dirette, la distanza causale tra accordo e vittimizzazione, la sofisticazione degli schemi criminali e la commistione con altri fenomeni
di mal-amministrazione.
▪ I drivers di corruzione in sanità sono 12, di cui quattro dal lato della domanda sanitaria, e otto dal lato dell'offerta sanitaria. Dal lato della domanda: Incertezza o
debolezza del quadro normativo, asimmetria informativa tra utente ed Sistema Sanitario, elevata parcellizzazione della domanda sanitaria, fragilità nella domanda
di servizi di cura. Dal lato dell'offerta: forte ingerenza della politica nelle scelte tecnico-amministrative, elevata complessità del sistema, ampi poteri e discrezionalità nelle scelte aziendali e ospedaliere, basso livello di accountability del
personale pubblico, bassi standard etici degli operatori pubblici, asimmetria informativa tra Sistema Sanitario e fornitori privati, crescita della sanità privata,
scarsa trasparenza nell’uso delle risorse.
▪ In particolare emergono criticità dalla frammentazione del quadro regolamentare
a livello regionale e sub-regionale; dall'abuso della decretazione di urgenza; dall'esplosione del contenzioso, giustificato o strumentale. Anche la nuova legge anticorruzione (L.190/12) e i decreti attuativi presentano elementi di criticità,
riducendo alcune pene edittali - e di conseguenza i termini di prescrizione, ignorando alcune fattispecie penali, e non tutelando adeguatamente i whistleblowers
[44
Scenario
▪ La complessità organizzativa ed il decentramento rendono più difficile effettuare
i controlli, e genera una parcellizzazione delle risorse e moltiplicazione dei centri
di potere discrezionale, anche ai livelli più bassi della struttura amministrativa.
▪ L'asimmetria informativa espone al rischio corruzione il cittadino, debole e poco
informato rispetto al medico che agisce in sua vece rispetto al SSN, determinando
la domanda e l'offerta sanitaria. L'asimmetria espone al rischio anche le aziende,
soprattutto quelle che investono in R&D, che si trovano a confrontarsi con funzionari impreparati o incompetenti, limitando quindi le scelte del SSN sulla base
di criteri di selezione inadeguati, insufficienti, obsoleti o inutili, a seconda dei casi.
L'infungibilità è un altro driver di rischio, perché permette di bypassare le procedure ad evidenza pubblica.
▪ L'affidamento ai privati convenzionati di porzioni sempre crescenti di sanità pubblica
aumenta il rischio di corruzione a causa del conflitto naturale di interessi - di profitto
per il privato e di riduzione dei servizi sanitari, idealmente investendo sulla prevenzione, e di costi da parte del SSN. La debolezza dei sistemi di controllo e l'elevato potere economico-politico che ruota attorno a tali affidamenti portano a schemi
pericolosi di grand corruption, come si è visto in numerose regioni.
▪ La politica ha esondato in sanità, superando i normali confini di indirizzo e di controllo e di nomina dei soggetti apicali delle strutture sanitarie, alterando la buona
amministrazione nei settori delle nomine, degli appalti e degli accreditamenti privati, in alcuni casi arrivando a controllare l'intero sistema sanitario regionale.
▪ Il senso civico e l'integrità del settore sanitario devono essere rafforzati. Il whistleblowing, ovvero il riportare situazioni illecite o sospette per prevenire la corruzione nella pubblica amministrazione, disciplinato dalla legge 190/12, viene
considerato dagli intervistati nel settore sanitario come strumento di delazione –
anziché prevenzione – e fonte di tensione tra il personale. "L’analisi strutturale
della spesa sanitaria regionale [...] appalesa la necessità di una attenta promozione della cultura della legalità è dell’etica pubblica anche in questo settore",
afferma la Relazione Garofalo.
▪ Il personale del sistema sanitario può approfittare di un basso livello di accountability per le proprie azioni, un incentivo a violare le regole. I sistemi interni di valutazione soffrono di corporativismo e autotutela che di fatto riducono la capacità
di controllo. Le valutazioni dei dirigenti sono quasi sempre molto positive, indipendentemente dalla qualità dei servizi erogati o dai risultati della gestione economico-finanziaria dell'ente. Pur assistendo a una diffusione di codici di condotta
e standard etici volontari, questi raramente contengono misure efficaci in termini
di poteri d’indagine e sanzionatori, nonché di protezione per coloro che denunciano illegalità.
▪ La trasparenza, ad oggi, rimane una buona intenzione, anche se le recenti norme
45/
stanno spingendo in modo deciso verso una maggiore trasparenza della PA. Rimane il problema.
Analisi quantitativa
▪ Il tasso medio stimato di corruzione e frode in sanità è del 5,59%, con un intervallo che varia tra il 3,29 e il 10% (Leys e Button 2013). Per la sanità Italiana, che
vale circa 110 miliardi di Euro annuo, questo si tradurrebbe in circa 6 miliardi di
euro all'anno sottratti alle cure per i malati.
▪ Il rischio di corruzione nell'acquisto di dispositivi per terapia meccanica, radiologica, elettrica e fisica è pari al 11-14%, secondo uno studio di PriceWaterHouseCooper (PwC 2013)8.
▪ Nella percezione dei cittadini, la sanità (in particolare i servizi che seguono le gare
e gli appalti) è un settore corrotto. Il 40% degli Italiani intervistati - contro il 30%
della media UE - ritiene che la corruzione sia diffusa tra coloro che lavorano nel
settore della salute pubblica, percentuale che sale al 59% per i funzionari che
aggiudicano le gare d'appalto (media UE 47%), superati solo dai politici a livello
nazionale (67% Italia, 57% UE)9.
▪ Secondo il Bribe Payers Index 201110 la sanità si colloca al settimo posto, ma è
probabilmente il settore in cui i cittadini, specie i più deboli, pagano, anche con
la vita, i costi altissimi della corruzione.
▪ Lo spreco di denaro pubblico negli appalti pubblici corrotti o sospetti (i casi con
sospetta corruzione) è pari al 18% del budget complessivo dell'appalto, di cui il
13% deriva dal costo diretto della corruzione, sostiene PWC.
LE CRITICITÀ
I casi analizzati nell'ambito di cinque ambiti (nomine, farmaceutica, procurement,
negligenza, sanità privata) hanno evidenziato le seguenti problematiche:
NOMINE: ingerenza politica, conflitto di interessi, revolving doors, spoil system, insindacabilità, discrezionalità, carenza di competenze
FARMACEUTICA: aumento artificioso dei prezzi, brevetti, comparaggio, falsa ricerca
scientifica, prescrizioni fasulle, prescrizioni non necessarie, rimborsi fasulli
PROCUREMENT: gare non necessarie, procedure non corrette, gare orientate o cartelli, infiltrazione crimine organizzato, carenza di controlli, false attestazioni di forniture, inadempimenti-irregolarità non rilevate
NEGLIGENZA: scorrimento liste d'attesa, dirottamento verso sanità privata; false dichiarazioni (intramoenia); omessi versamenti (intramoenia)
SANITÀ PRIVATA: mancata concorrenza, mancato controllo requisiti, ostacoli all'in8 Lo studio si è svolto sugli appalti pubblici pubblicati nel 2010 in 5 settori (Urban/Utility Construction, Road & Rail, Water & Waste,
Training, Research & Development) in 8 Paesi d'Europa (Francia,Ungheria, Italia, Lituania, Paesi Bassi, Polonia, Romania, Spagna).
Public Procurement: costs we pay for corruption identifying and reducing corruption in public procurement in the EU.
9 Eurobarometro 76.1 - Atteggiamento degli europei verso la corruzione, dati per l'Italia.
10 Il BribePayers Index misura la predisposizione dei dirigenti di un’azienda ad accettare il pagamento di tangenti all'estero. Mag[46 giori informazioni sul BribePayers Index 2011 si trovano al linkhttp://bpi.transparency.org/bpi2011/. I settori più vulnerabili alla corScenario ruzione sono gli appalti pubblici e le costruzioni, seguiti dalle utilities, l'edilizia, il settore minerario, la produzione di energia e la sanità,
settima su 19 settori analizzati.
47/
gresso e scarso turnover, prestazioni inutili, false registrazioni drg, falso documentale.
I FATTORI DELLA CORRUZIONE IN SANITÀ
Il rischio di corruzione dipende da alcuni fattori - definiti facilitanti o drivers - che
ne rendono più favorevole la commissione. I fattori sono generali se caratteristici
della corruzione o specifici se legati al settore sanitario. I fattori generali che favoriscono la corruzione sono la natura consensuale del crimine, l’assenza di vittime
dirette, la distanza causale tra accordo e vittimizzazione, la sofisticazione degli
schemi criminali e la commistione con altri fenomeni di mal-amministrazione11. Più
articolato il tema dei drivers specifici.
Nel “Global Corruption Report 2006”, Transparency International individua tre fattori specifici nel settore sanitario: 1) l'asimmetria informativa, sia tra personale sanitario e pazienti, sia tra aziende produttrici di dispositivi medici e pubblici ufficiali
responsabili della spesa sanitaria; 2) la complessità del sistema sanitario che rende
difficile raccogliere e analizzare informazioni, promuovere la trasparenza, individuare e prevenire la corruzione; 3) l’incertezza del mercato della sanità, inteso come
difficoltà per i policy-makers di prevedere, al fine di allocare le risorse, la diffusione
di malattie così come i costi e l’efficacia delle cure12.
Secondo CORIPE, i fattori facilitanti specifici del sistema sanitario nascono dalla
combinazione di asimmetria informativa e conflitto di interessi, che si verifica
quando gli interessi sanitari primari – ovvero la salute dei pazienti e la veridicità
dei risultati di ricerca – tendono ad essere influenzati da interessi secondari quali
il guadagno economico e i vantaggi personali. La corruzione è facilitata quando
l'asimmetria informativa supera il "fisiologico" divario di informazioni fino a cadere
nel conflitto di interesse. CORIPE delinea cinque ambiti dove il conflitto di interesse
frequentemente inficia l’operato sanitario virtuoso (2013): 1) il mercato delle prestazioni sanitarie, nel quale i professionisti possono influenzare sia la domanda che
l'offerta di prestazioni; 2) l'informazione scientifica, che impiega ingenti capitali per
la ricerca, provenienti in gran parte da aziende produttrici di tecnologia o farmaci;
3) l'intramoenia, che prevede l'erogazione di prestazioni professionali al di fuori dell'orario ma all'interno del luogo di lavoro pubblico; 4) le società scientifiche, che
definiscono gli standard di cura e le norme etiche di comportamento dei propri
membri; 5) le associazioni di pazienti chiamate a partecipare alle decisioni pubbliche, che presentano strutture, composizioni e finanziamenti non sempre chiari.
[48
Scenario
11 Vedi il paragrafo "Individuare la corruzione" nel cap. Errore. L'origine riferimento non è stata trovata..
12 Quest’ultimo fattore di rischio corruzione è poco applicabile ai Paesi evoluti come l'Italia.
Tabella 1: I drivers della corruzione in Sanità
49/
LE OPPORTUNITÀ CRIMINALI
I fattori che favoriscono il sorgere della corruzione in sanità possono essere distinti
in opportunità o vulnerabilità, a seconda che si tratti di “fisiologie” o di “patologie”
del sistema:
▪ Per opportunità criminali si intendono fattori del sistema sanitario che, per le loro
caratteristiche (come sono e come funzionano) aumentano i benefici o riducono
i rischi per il corruttore. Rientrano nell’ambito delle opportunità, ad es. la quantità di denaro pubblico in gioco, la complessità delle organizzazioni che erogano
servizi sanitari, la burocrazia farraginosa ed un quadro normativo inadeguato
▪ Per vulnerabilità si intendono i fattori del sistema sanitario che, a causa delle degenerazioni che li caratterizzano nella loro natura o nel loro funzionamento teorico, aumentano i benefici o riducono i rischi per per il corruttore. Sono
vulnerabilità, ad esempio, la carenza di competenze e di preparazione del personale, la questione morale, l'inefficienza dei sistemi di controllo, la connivenza con
il crimine organizzato.
La distinzione è funzionale per la definizione delle proposte migliorative, perché nel
caso delle opportunità è necessario cambiare qualcosa, mentre per le vulnerabilità
serve ripristinare o realizzare quanto idealmente già previsto dalle norme.
OPPORTUNITÀ
VULNERABILITÀ
Privatizzazione
Assenza di Trasparenza
Incertezza/debolezza del quadro normativo
Un ordinamento composto di un’inutile e continua alluvione di norme contraddittorie aggrava la situazione generale del Paese conducendo spesso le imprese a uno
stato di paralisi e di forzata rinuncia alla loro funzione di strumento di sviluppo economico13.
Il quadro normativo che disciplina il SSN è complesso e parcellizzato tra norme di
rango costituzionale, statale, regionale, comunale, atti di programmazione fino ai
provvedimenti “aziendali di diritto privato” adottati dalle Aziende Sanitarie. Le opportunità di corruzione nascono da norme inadeguate o non rese compiutamente
esecutive, quando non chiariscono funzioni e poteri, quando allocano le risorse in
modo non meritocratico, quando usano linguaggi complessi o ambigui.
[50
Scenario
13 G. Rossi, Il capitalismo malato non si cura in tribunale, Il Sole 24 Ore, 21 luglio 2013, http://www.ilsole24ore.com/art/commentie-idee/2013-07-21/capitalismo-malato-cura-tribunale-151742.shtml.
Durante il corso degli anni, il Sistema Sanitario Nazionale (SSN) è stato oggetto di
tre grandi riforme, alcune delle quali motivate anche dalla necessità di contrastare
il malaffare diffuso, contorniate da una serie continua di atti per integrare, correggere, finanziare, derogare, ripianare, sanare14. Nessuna di queste può dirsi compiuta in modo soddisfacente.
Il riparto delle potestà in ordine alla tutela del diritto alla salute rimane confuso, soprattutto in una prospettiva di uguaglianza tra le Regioni. I LEA, che dovrebbero costituire il parametro di riferimento delle prestazioni erogate, sono applicati in modo
difforme nelle regioni, in assenza di parametri quantitativi condivisi e dalla carenza
di dati attendibili. Le Aziende Sanitarie hanno personalità giuridica di diritto pubblico,
autonomia imprenditoriale, basata su efficacia, efficienza ed economicità, organizzazione e funzionamento sono disciplinati con “atto aziendale di diritto privato”.
Sono rette da direttori generali nominati dalle Giunte regionali con criteri vaghi, ma
dotati di poteri ampi ma indefiniti, come evidenziato nella Relazione Garofalo.
Le differenze regolamentari a livello regionale sono macroscopiche. In alcune Regioni l'interpretazione della norma è forzata per favorire alcuni soggetti, come è
successo per favorire l'utilizzo delle cooperative sociali di tipo B previste dalla L.
381/9115. In altre, la mancanza di pianificazione e programmazione sanitaria, soprattutto in alcune Regioni, ha lasciato libertà di azione e di accordo a livello di contrattazioni periferiche, generando situazioni di disomogeneità che hanno
discriminato i fornitori, avvantaggiando i più spregiudicati, che a volte si sono protratte a lungo nel tempo. Il difetto di programmazione e di previsione originaria del
fabbisogno è causa di ricorso strumentale alla cosiddetta urgenza, che permette di
derogare alle regole esistenti, o alla proroga dei contratti, che costituisce a volte
una vera forzatura della norma. Inoltre, dove la confusione è maggiore si assiste all'esplosione del contenzioso, che aumenta i costi a carico della collettività e rallenta la realizzazione degli obiettivi. A volte il contenzioso, in situazioni di incertezza,
è comunque usato come strumento per forzare l'esito di una gara, soprattutto nei
casi di rinnovo. Sono state ravvisate situazioni di ricorso temerario finalizzato semplicemente a sospendere l'esito della gara, per permettere all'azienda corrente di
erogare la prestazione e pretendere quindi il pagamento.
14 Nel 1978 nasce il Servizio Sanitario Nazionale, che rivela presto problematiche di burocratizzazione, ingerenza della politica,
de-responsabilizzazione finanziaria delle USL. Nel 1992-93 il SSN è riorganizzato, assegnando al Governo il compito individuare
il Piano Sanitario Nazionale (PSN) e i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA); alle regioni di definire le modalità organizzative e di finanziamento delle USL e delle aziende ospedaliere, nonché di avere una funzione di vigilanza, valutazione e controllo. L'ultima grande
riforma, attuata tramite il d.lgs. 229/1999, meglio noto come “decreto Bindi”, mira a responsabilizzare i diversi centri di potere ed
i livelli territoriali di governo nell’ottica di una comune obbligazione di risultato, introducendo un modello tendenzialmente regionale ed aziendale, informato al principio della sussidiarietà verticale. Il quadro è complicato dalla riforma del titolo V della Costituzione (Novembre 2001) ed è stato oggetto di pronunce della Corte Costituzionale. Cfr. Lamberti L., Diritto sanitario, Ipsoa, Milano,
2012, p. 26.
15 Audizione del presidente dell'Autorità di vigilanza sui contratti pubblici, dott. Giuseppe Brienza, presso la Commissione Parlamentare di Inchiesta sull'efficacia e l'efficienza del Servizio sanitario nazionale, 108a seduta. Resoconto stenografico n. 103, pag. 4.
51/
Dal punto di vista finanziario, le regole sono state scritte e modificate di continuo,
spesso penalizzando le gestioni più virtuose, dove il rischio di corruzione è minore.
Ad esempio, nel 2000 il vincolo di destinazione delle spese sanitarie nei bilanci regionali viene adottato ed abrogato nel giro di pochi mesi, mentre il sistema federale
avviato in quell'anno viene abrogato parzialmente nel 2001, con la previsione di ripianare i disavanzi regionali consolidati. Negli anni recenti nascono norme che riducono il rischio di default dei meno virtuosi (ad esempio istituendo un fondo
transitorio a cui possono attingere le Regioni in situazioni critiche), o provvedimenti
ad hoc che ripianano in modo discrezionale situazioni debitorie fuori controllo. La
Regione Abruzzo ha cartolarizzato il proprio debito con una banca inglese, tramite
la società finanziaria controllata, sfruttando un buco normativo, poiché i derivati
sottoscritti dalla regione sono vietati in altri Paesi ma non in Italia. Le regole di riduzione della spesa sanitaria, recentemente imposte per legge, hanno prodotto un
effettivo taglio alla spesa pubblica nazionale, partendo però da dati di spesa incerti
(soprattutto per alcune regioni) e fondati sulla spesa storica, che premia chi più ha
speso in passato.
Solo nel 2013 sembra si possa superare il criterio della spesa storica attraverso
l'adozione dei costi standard, ma il problema di un quadro normativo confuso, che
genera incertezze e quindi lascia spazio a fenomeni di corruzione rimane. Autorevoli opinioni sostengono che il costo standard è utile ma non risolve il problema16.
Anche sul lato repressivo, la debolezza del quadro normativo aumenta le opportunità di corruzione. La recente riforma (L. 190/2012) ha infatti indebolito il sistema
repressivo, riducendo le pene edittali per alcuni reati (e quindi abbreviando i termini
di prescrizione), aumentando le fattispecie di reato (e di conseguenza il rischio che
la ridefinizione del reato faccia ripartire il percorso processuale senza interrompere
la prescrizione), e lasciando scoperte alcune fattispecie, quali il falso in bilancio e
l'autoriciclaggio, che sono strettamente connessi alla corruzione. La tutela del Whistleblowing non è sufficiente a garantire adeguatamente chi vuole denunciare episodi di corruzione.
Complessità organizzativa
Le riforme del SSN hanno portato alla riorganizzazione del sistema su più livelli di
governo. La materia sanitaria è di competenza mista: governativa per quanto riguarda la gestione della spesa, regionale rispetto all'organizzazione dell'offerta,
aziendale rispetto all’organizzazione interna delle aziende sanitarie locali (ASL). Le
ASL, i punti di contatto tra la rete sanitaria e i cittadini, sono enti ad elevata complessità a causa della grande varietà e quantità di servizi offerti, così come del cospicuo numero di utenti, dipendenti e fornitori coinvolti. Tale complessità si
concretizza in una molteplicità di sedi e strutture nel territorio, che moltiplicano i
[52
Scenario
16 PWC, 2012, e Quattrone M., 2013, A colloquio con Robert Kaplan: “Le prestazioni sanitarie è meglio pagarle in base agli esiti”.
E i costi standard? “In sanità non esistono”, in QuotidianoSanità.it.
centri decisionali – o centri di potere – riducendo l’efficienza ed aumentando le opportunità di corruzione, come hanno dimostrato numerosi studi passati. L'azione
amministrativa sanitaria si concretizza in una serie di atti amministrativi presi a livello decentrato, che sfuggono ad ogni controllo, soprattutto se si considera l'ampio potere di cui godono i direttori generali.
Il "red tape" della pubblica amministrazione genera occasioni di corruzione, ma a
tale complessità esogena alle aziende sanitarie si aggiunge la complessità endogena, legata ai processi amministrativi e all'organizzazione interna. La struttura
delle aziende sanitarie, per bilanci e dimensioni organizzative, si presta ad un tasso
di disorganizzazione fisiologico, ma in alcuni contesti aziendali esiste anche la disorganizzazione colposa, legata a carenza di risorse, capacità e forse anche volontà di rendere più efficiente il sistema. In altri casi, infine, si rileva una
disorganizzazione dolosa, finalizzata a creare un contesto incontrollabile nel quale
conseguire vantaggi illeciti. Maggiore è la disorganizzazione interna, più facile diventa occultare gli atti frutto di accordi collusivi, o semplicemente di negligenza.
La corruzione fiorisce nelle aziende sanitarie in cui disorganizzazione e burocrazia
convivono.
La regionalizzazione del servizio sanitario ha aumentato i centri di potere, decentralizzando la gestione delle risorse e la discrezionalità. Le Regioni che hanno investito - correttamente - risorse per gestioni più efficienti tendono ad aumentare il
controllo sulla spesa pubblica, a centralizzare i sistemi di controllo e di acquisto17,
anche promuovendo il confronto competitivo, riducendo quindi le opportunità di corruzione. La Regione Emilia-Romagna, ad esempio, ha adottato da anni protocolli
per il procurement sanitario, predisponendo gare che garantiscano una reale concorrenza, e sta organizzando centri logistici di area vasta che sostituiscano i magazzini dislocati sul territorio. In Trentino, il sistema dell'intramoenia è sottoposto ad
un monitoraggio informatico che incrocia le informazioni su prenotazioni (tramite
CUP), prestazioni, fatturazioni, pagamenti, ed evidenzia le eventuali anomalie. In
altre Regioni, la disorganizzazione della complessità è stata la causa della moltiplicazione dei centri decisionali, dell'inefficienza di sistema, della mancanza di controllo sulla spesa e sui servizi. Recenti studi dimostrano che la decentralizzazione
aumenta la corruzione quando la suddivisione del potere decisionale è accompagnata da un complessivo aumento del potere discrezionale, da eccessi di burocrazia, e da bassi livelli di trasparenza, accountability e social control18.
Questo è avvenuto con la riforma del Titolo V della Costituzione che ha trasferito
alle Regioni la competenza in materia sanitaria. A riprova di ciò, i più grossi scan17 Audizione dei dirigenti della Regione Emilia-Romagna presso la Commissione Parlamentare di Inchiesta sull'efficacia e l'efficienza del Servizio sanitario nazionale, 162a seduta. Resoconto stenografico n. 156.
18 Ad es. VV.AA., 2008, Political decentralization and corruption: Evidence from aroud the world, e Gugur, T. e Shah, A., 2005,
Localization and Corruption: Panacea or Pandora’s Box?, World Bank Policy Research Working Paper.
53/
dali di corruzione in sanità degli anni recenti hanno riguardato i vertici – politici ed
amministrativi – delle regioni Abruzzo, Lombardia, e Puglia19.
Asimmetria informativa
L'asimmetria informativa riguarda il rapporto del Sistema Sanitario con il cittadinopaziente, da un lato, e con le aziende del settore, dall'altro.
Il cittadino che deve soddisfare il proprio bisogno sanitario non ha informazioni sufficienti e deve pertanto rivolgersi al medico, che decide i servizi appropriati a tutelare il diritto alla salute. Fin dove è possibile, il medico agisce con le proprie
competenze e, ove necessario, richiede altri servizi sanitari in qualità di agente del
malato, generando per suo conto la domanda sanitaria20 attraverso le ricette. Il medico è anche erogatore di servizi sanitari, soprattutto per la prescrizione di farmaci,
ed è oggetto di tentativi di corruzione da parte degli informatori farmaceutici.
L'asimmetria informativa tra il sistema sanitario e le aziende private che vendono
servizi o beni (soprattutto devices e farmaci) genera opportunità di corruzione
quando la scelta di un determinato prodotto o servizio è spinta dalla prospettiva di
vantaggi privati. La scelta di un determinato prodotto o servizio, realizzato grazie a
notevoli investimenti in ricerca e sviluppo, rappresenta l'utile per l'azienda privata
che lo fornisce. La scelta del medico, quindi, rappresenta il momento fondamentale
della vendita del prodotto e la corruzione diventa uno strumento di persuasione.
L'asimmetria causa gravi problemi alle aziende quando dipende dall'incompetenza
o dall'ignoranza dei funzionari pubblici coinvolti nel processo decisionale. In alcuni
casi, la PA non ha sufficienti competenze (esperienza e formazione) per confrontarsi
con le aziende e le loro innovazioni, limitando quindi la scelta a criteri inadeguati,
insufficienti, obsoleti o inutili, a seconda dei casi. In alcuni casi l'incompetenza è precostituita dolosamente per permettere il realizzarsi dello schema corruttivo. É il caso
del contratto in inglese firmato da un dirigente che non sa la lingua o della nomina
in commissione di persone prive di adeguata formazione ma "fidate".
In questo ambito va citata la infungibilità, cioè la mancanza di alternativa diagnostica, terapeutica o tecnica rispetto a farmaci, dispositivi medici, apparecchiature
sanitarie o altro materiale sanitario, che possono essere acquistati con procedura
negoziata con un produttore determinato senza previa pubblicazione di un bando di
gara21.
19 Altri studi (ad es. Shah, 2006) sostengono che la decentralizzazione riduce, nel lungo periodo, la corruzione perché avvicinano
i centri decisionali al controllo delle persone. Ma questo avviene in contesti dove il controllo sociale sul fenomeno da parte dei cittadini, la trasparenza dell'azione amministrativa e l'accountability dei funzionari pubblici sono elevate, e quindi nel quadro di una
decentralizzazione fortemente strutturata ed organizzata a livello di programmazione. Shah, A., 2006, Corruption and Decentralized Public Governance, World Bank Policy Research Working Paper.
20 La c.d. medicina difensiva è un fenomeno di spreco pubblico generato dall'attitudine dei medici di base a richiedere prestazioni e servizi non appropriati o non necessari per la cura del paziente, che generano un costo significativo a carico del Servizio
Sanitario. AGENAS stima il costo della medicina difensiva nel 10% del budget sanitario nazionale. La medicina difensiva non rientra nel concetto di corruzione, salvo nei casi in cui il medico riceva dei vantaggi personali dal prescrivere servizi, ad esempio nel
caso i servizi siano erogati da cliniche private convenzionate.
[54 21 Art. 1 e 2 del regolamento per l'acquisto di farmaci, dispositivi medici, altro materiale sanitario e apparecchiature sanitarie diScenario chiarati infungibili e/o esclusivi dell'Azienda Sanitaria Regionale Molise.
Tale procedura, prevista dal Codice degli appalti, implica un elevato rischio di corruzione, pertanto l'infungibilità andrebbe verificata da commissioni tecniche, non
solo per evitare possibili episodi di corruzione, ma anche per verificare - a parità di
prestazioni o di costi - quale può essere la migliore scelta per la sanità pubblica.
Privatizzazione
La proliferazione del fenomeno corruttivo è determinata dalle criticità che segnano
l’attività contrattuale dell’amministrazione pubblica, con riferimento ai profili ordinamentali (eccessiva regolamentazione del settore) e strutturali (legati alle caratteristiche del mercato), oltre che a quelli attinenti alla vulnerabilità delle diverse fasi
di svolgimento dell’attività contrattuale dell’amministrazione (Relazione Garofalo
2012, 86).
La Commissione di inchiesta sull'efficienza della sanità22 ha rilevato la mancanza
di controlli, sia nelle procedure di acquisto di beni e servizi, sia sulle prestazioni
erogate dalle strutture sanitarie accreditate, riconducibile ad una responsabilità soprattutto politica che riduce l'”autonomia dell'amministrazione sanitaria” ed è “concausa delle cattive gestioni”.
In Abruzzo “è stato necessario che i componenti l’ufficio commissariale si impegnassero duramente (sic!) per definire procedure chiare e solide dal punto di vista
giuridico (che esistono in quasi tutte le Regioni del Centro-Nord, ma che purtroppo
non esistono in quasi nessuna Regione del Centro-Sud) per la definizione del quadro di compatibilità finanziaria e dei contratti, che gli operatori devono sottoscrivere, a pena della decadenza del rapporto. Ciò al fine di evitare quel drammatico
percorso, che ben conosciamo, in cui si susseguono gli atti di imperio delle Giunte
regionali, la definizione dei tetti di spesa, i ricorsi al TAR e al Consiglio di Stato, che
nella stragrande maggioranza dei casi (non solo in Abruzzo, ma in tutta l’Italia meridionale), magari a distanza di tre anni, dichiarano la nullità dei provvedimenti, per
un difetto procedurale o l’assenza di motivazioni, e quindi caricano sui bilanci regionali i disavanzi degli anni precedenti, che sono di enormi dimensioni”23.
LE VULNERABILITÀ
Il sistema sanitario italiano presenta situazioni di vulnerabilità alla corruzione, che
derivano da azioni finalizzate ad aggirare o eludere i principi della buona amministrazione, codificati nelle norme, o a rendere inefficaci le strategie esistenti di controllo o di contrasto alla corruzione.
Lottizzazione politica24
La lottizzazione politica della sanità è talmente evidente che nessuno è in grado di
22 Conclusioni della Commissione Parlamentare di Inchiesta sull'efficacia e l'efficienza del Servizio sanitario nazionale, pagg. 40-41
23 Intervento del senatore Cosentino durante l'Audizione del dott. Ottaviano Del Turco, già Presidente della Regione Abruzzo,
presso la Commissione Parlamentare di Inchiesta sull'efficacia e l'efficienza del Servizio sanitario nazionale, 107a seduta. Resoconto stenografico n. 102, pag. 8.
24 Il paragrafo è tratto dalle Conclusioni della Commissione Parlamentare di Inchiesta sull'efficacia e l'efficienza del Servizio sanitario nazionale, pagg. 40-41.
55/
smentirla. La stessa commissione di parlamentari che ha analizzato il fenomeno
della corruzione in sanità evidenzia tale anomalia: "La mancanza di autonomia dell'amministrazione sanitaria, a fronte delle spinte che possono talora derivare dalla
politica, in un settore dove si spende la gran parte delle risorse pubbliche a livello
regionale, è certamente concausa delle cattive gestioni, sia degli acquisti che dei
rapporti con gli erogatori del privato accreditato. Dall'istruttoria svolta dalla Commissione è emersa la necessità di introdurre normative che valorizzino l'autonomia
dell'azienda sanitaria dalla politica, attraverso l'individuazione di criteri di selezione
del direttore generale funzionali a tale obiettivo e basati unicamente sulla ricerca del
merito, inteso come possesso di adeguata qualificazione tecnico-professionale.
Analogamente, con riferimento alle nomine delle figure dirigenziali non apicali, quali
i direttori di struttura complessa delle Aziende sanitarie, è emersa come abbisognevole di mitigazione la troppo ampia discrezionalità di cui gode il direttore generale, mediante introduzione di norme che privilegino maggiormente l'aspetto delle
competenze professionali, ancor più decisive con riguardo a soggetti che certamente devono restare estranei a rapporti di fiducia e contiguità con gli organi di direzione politica”.
Rispetto alle nomine, la situazione si è recentemente evoluta: il decreto “Balduzzi”
modifica la disciplina di nomina dei direttori generali delle aziende e degli enti del
Servizio Sanitario Regionale attraverso la creazione di elenchi regionali, a cui si accede con (almeno) laurea ed esperienza dirigenziale almeno quinquennale in sanità
o settennale in altri settori.
Il fenomeno non è certamente scomparso ma la situazione, come sempre, varia da
Regione a Regione. In Veneto ed in Lazio, ad esempio, le Giunte regionali si erano
già mosse affidando ad un soggetto terzo - pubblico o privato - la composizione
della rosa dei candidati da cui scegliere le posizioni apicali sanitarie. In Campania,
invece, si abusa dello strumento della proroga. Secondo un'inchiesta25, "si registra
un uso indiscriminato e anomalo dell'articolo 18 del contratto collettivo nazionale,
che regola le nomine e le sostituzioni: i dodici mesi previsti dalla legge vengono
spesso derogati. [...] il problema è l'utilizzo improprio a fine clientelare di strumenti
pure previsti da contratti o leggi". Previsto per garantire una continuità gestionale
di attività sanitarie complesse per brevi periodi, "tale strumento non viene più utilizzato come tale, ma è diventato una vera e propria facoltà di nomina nelle mani
del direttore generale". E la gestione, a questo punto, diventa "fantasiosa: rotazioni
ogni due mesi ad libitum, rotazioni annuali, permanenze indefinite nel ruolo di sostituto e così via".
In Puglia le intercettazioni telefoniche hanno rivelato, nell'arco di 10 anni, un sistema ramificato di spartizione che vede sempre coinvolta la parte politica: accordi
occulti per condizionare i vertici di alcune aziende ospedaliere all'acquisto di pro[56
Scenario
25 Fraschetti V. e Saviano, C., 2012, Sanità, dove per fare carriera non conta l'abilità ma il giro giusto. L'Espresso. Disponibile su
http://inchieste.repubblica.it/it/repubblica/rep-it/2012/02/28/news/meritocrazia_sanit-30646709/.
dotti commercializzati da una ditta, pressioni verso i medici di base per prescrivere
tali prodotti, deviazione di risorse pubbliche verso i capitoli destinati a tali acquisti,
pressioni per riaprire bandi chiusi per permettere la partecipazione di determinati
soggetti, incontri tra faccendieri e politici per definire la spartizione degli appalti o
le nomine dei dirigenti, avallo di accreditamenti illegittimi. Situazioni altrettanto gravi
si sono verificate in Lazio, Abruzzo, Campania, Piemonte e Lombardia.
Tutte le principali indagini di corruzione in sanità coinvolgono i vertici politici regionali, e le prove raccolte evidenziano la capillarità dell'ingerenza politica, che arriva
dagli appalti più remunerativi fino alle assunzioni di un portantino o di un magazziniere. Anche quando tali evidenze non sono sufficientemente suffragate per integrare la fattispecie di reato - e quindi per procedere con l'azione penale - si svela
un sistema di malaffare diffuso e naturalizzato. La Direzione Distrettuale Antimafia
(DDA) parla di invasione delle competenze politiche nella sanità, avendo accertato
una presunta rete per la gestione della sanità pubblica in grado di influire sulle nomine dei dirigenti sanitari, sull'attribuzione delle consulenze, sulle procedure di appalto e accreditamento26.
Un procedimento tuttora in corso27 vede indagato l'allora Presidente del Consiglio
di una regione per abuso d'ufficio, per aver sollecitato un direttore di ASL con numerose segnalazioni di persone da assumere.
Sono richieste su carta intestata della Presidenza della Regione, protocollate, che
segnalano raccomandati, con tanto di lista di richieste. Alcuni esempi: "Ti segnalo
il sig. [omissis] per il concorso presso la tua ASL di Autisti del Servizio Autoambulanze" (dicembre 2002); " Il Dr. [omissis] di cui allego il curriculum, dipendente dell'agenzia ASL di ..., parteciperà alla selezione per la Direzione delle strutture
complesse del distretto ... e le sue preferenze sono per: - assistenza primaria, - tutela infanzia, - specialistica ambulatoriale" (maggio 2003); "La tipografia ... attualmente fornisce i timbri alla ASL di .... Ti chiedo di far effettuare alla tipografia... la
fornitura degli stampati in attesa della gara ufficiale" (maggio 2003); "Ti chiedo di
interessarti della richiesta di incarico presso la Direzione Unita Pediatrica della
Dr.ssa... con le seguenti posizioni: dal... al... nella posizione funzionale di Assistente
Medico supplente con rapporto di lavoro a tempo pieno; dal... al... presso la sezione
... con la qualifica di assistente medico con rapporto di lavoro a tempo pieno; dal...
al... nella medesima posizione funzionale presso il P.O. di ...; dal... nella posizione
funzionale di medico di I livello di ruolo, con rapporto di lavoro a tempo pieno, presso
il P.O. di..." (giugno 2003); "ti chiedo di assegnare la SAUB di ..., ad altra persona.
Al suo posto ti segnalerei il sig...". Come se non bastasse, a mano aggiunge "Caro...,
è importante" (maggio 2003).
26 Audizione del procuratore della DDA di Bari, dottoressa Desirée Digeronimo, presso la Commissione Parlamentare di Inchiesta
sull'efficacia e l'efficienza del Servizio sanitario nazionale, 132a seduta. Resoconto stenografico n. 126, pag. 7.
27 Fonti: http://www.ilfattoquotidiano.it/2013/10/11/commissione-antimafia-arriva-fazzone-lex-autista-di-mancino-che-bloccoscioglimento/740927/; http://www.ilfattoquotidiano.it/2013/10/25/antimafia-fazzone-sfida-su-raccomandazioni-fuori-proveeccole/755801/. Le lettere sono visibili sul sito: http://www.slideshare.net/ilfattoquotidiano/lettere-fazzoneadirettoreasllt2003ridotto.
Ultimo accesso 17/11/2013.
57/
Resistere è "difficilissimo", e le conseguenze della non obbedienza arrivano "alla
sostituzione o a doversene andare, non essendo più di gradimento al referente politico" di turno28.
Questione Morale/senso civico
Il problema “non riguarda le regole, che pure esistono, ma gli uomini”29.
L’analisi della corruzione nella sanità conferma quanto emerso dalla ricerca “Sistemi di Integrità Nazionale – Italia 2011” condotta da TI-Italia e RiSSC (2012), secondo la quale la società italiana nel suo complesso non è educata a percepire e
rifiutare la corruzione, così come è indebolito il senso di legalità30. Lo dimostrano i
risultati delle indagini sulla percezione della corruzione, sia tra i cittadini che tra gli
esperti o tra le aziende, e lo scarso successo dello strumento del whistleblowing,
ovvero il riportare situazioni illecite o sospette per prevenire la corruzione nella pubblica amministrazione. Nel corso della ricerca è emerso come tale pratica, disciplinata dalla legge 190/12, viene considerata dagli intervistati nel settore sanitario
come strumento di delazione – anziché prevenzione – e fonte di tensione tra il personale.
La questione morale emerge anche dalla scarsa attenzione che la pubblica amministrazione e il mondo della formazione dedicano all'etica - intesa come integrità e
onestà - in particolar modo per il sistema sanitario. Per esempio la parola etica non
è citata nel Piano Sanitario Nazionale né tanto meno nei programmi elettorali delle
coalizioni che negli anni più recenti si sono candidate alla guida dello Stato e delle
Regioni.
La mancanza di etica emerge nella Relazione Garofalo: "L’analisi strutturale della
spesa sanitaria regionale [...] appalesa la necessità di una attenta promozione della
cultura della legalità e dell’etica pubblica anche in questo settore"31.
Il sostituto procuratore Belelli si riferisce così a un caso in Abruzzo: “la situazione a
Chieti era sotto gli occhi di tutti, degli organi ispettivi e delle autorità politiche […]
i dati della clinica erano evidenti e visibili ed erano a disposizione della Regione e
dell’Agenzia sanitaria regionale, ma venivano nascosti, proprio perché parlavano
da soli e da soli avrebbero consentito a chiunque di gridare allo scandalo e alla corruzione”32. La conseguenza? i funzionari pubblici, i politici e i faccendieri corrotti
gestiscono la sanità pubblica come una grande torta da spartire, nel pieno disprezzo
delle procedure e il mondo sanitario, salvo rare eccezioni, preferisce tacere o guardare altrove.
28 Ibid, pag. 10.
29 Audizione del procuratore della Repubblica presso il Tribunale di Pescara dottor Nicola Trifuoggi, presso la Commissione Parlamentare
di Inchiesta sull'efficacia e l'efficienza del Servizio sanitario nazionale, 130a seduta. Resoconto stenografico n. 124, pag. 9.
30 Secondo Lorenzo Segato “l'integrità, la responsabilità e la trasparenza non sono elementi insiti di cittadinanza o caratteri fondanti del dipendente, ma devono essere ottenute tramite la legge e la sua forza coercitiva. In un sistema virtuoso non ci sono le
condizioni per cui il virus possa attecchire, perché gli anticorpi sono sufficientemente forti per evitare che l'organismo (il Paese) si
ammali.” Relazione di presentazione Sistemi di Integrità Nazionale - Italia 2011”, Roma il 5 ottobre 2012.
[58 31 Relazione Garofalo, pag. 109.
Scenario 32 Citazioni estratte dall'audizione del sostituto procuratore Giuseppe Bellelli presso la Commissione Parlamentare di Inchiesta sull'efficacia e l'efficienza del Servizio sanitario nazionale, 130a seduta. Resoconto stenografico n. 124, pag. 15.
Bassa Accountability
A livello apicale, la qualità della governance è raramente oggetto di valutazione,
mancando di sistemi di valutazione indipendenti ed efficaci per valutare sia la performance degli enti, sia la qualità dell’operato degli attori (TI-Italia e RiSSC 2012).
I sistemi di valutazione e controllo solo raramente sono affidati a organi esterni alla
struttura che viene valutata; addirittura, a volte controllori e controllati sono formalmente collegati da rapporti economici o gerarchici. La funzione di controllo che
i funzionari responsabili dei procedimenti dovrebbero svolgere sulle prestazioni erogate dal privato in un contratto pubblico è generalmente carente.
I sistemi interni di valutazione soffrono di corporativismo e autotutela che di fatto
riducono la capacità di controllo. Le valutazioni dei dirigenti sono quasi sempre
molto positive, indipendentemente dalla qualità dei servizi erogati o dai risultati
della gestione economico-finanziaria dell'ente. Pur assistendo a una diffusione di codici di condotta e standard etici volontari, questi raramente contengono misure efficaci in termini di poteri d’indagine e sanzionatori, nonché di protezione per coloro
che denunciano illegalità.
Emblematico il caso di un dirigente della regione Puglia, che nel 2003 sottoscrive
un contratto con la banca Merrill Lynch per l'emissione di obbligazioni (bond) per
finanziare il debito della sanità33 senza avere alcuna competenza e capacità, e senza
effettuare alcun controllo. Il dirigente viene incaricato “all’espletamento di tutti gli
adempimenti necessari alla realizzazione dell’emissione di obbligazioni sopra descritta, al perfezionamento del contratto ISDA Master Agreement con la Merrill Lynch
Capital Markets Bank, al perfezionamento dell’eventuale swap o fondo di ammortamento del prestito, definendo la documentazione contrattuale, determinando le
condizioni finali dell’emissione obbligazionaria e dello swap nell’ambito di quanto
previsto nella presente delibera, sottoscrivendone i relativi contratti».
Per concludere l'operazione viene incaricato un dirigente, che pur sapendo di non
essere adeguato al compito, firma sapendo di poter contare sulla copertura politica
per evitare le proprie responsabilità. Il dirigente non conosce la lingua inglese, firma
ancora prima di ricevere la documentazione completa (“sa come funziona: molte
volte prima si deliberano gli atti e solo successivamente si redigono. Non so se queste cose succedono anche in qualche Comune”), pretende una traduzione in Italiano
dei documenti che ha già firmato, ma non la legge quando arriva, firma “sulla base
delle rassicurazioni dei colleghi”, pur avendo avuto “l’impressione che la deliberazione della Giunta regionale [...] non sia stata redatta dai funzionari della ragioneria; credo – voglio essere maligno – che l’abbiano fatta quelli della Merrill Lynch”.
Nessuna assunzione di responsabilità, solo mera obbedienza al referente politico di
turno. Le indagini riveleranno una contiguità tra organi politici e componenti della
33 Regione Puglia, delibera di Giunta regionale n. 1129 dell'8 agosto 2002
59/
banca che ha generato l'operazione, che ha causato un danno consistente all'erario regionale34.
Inefficacia dei controlli
Il fatto che non si facciano controlli, o non funzionino, o che si facciano solo ex post
per contrastare il fenomeno corruttivo appartiene alla stessa logica di sistema. In Italia si prediligono forme di controllo ex post, possibilmente esogene al sistema, rispetto alle strategie di prevenzione ex ante di tipo endogeno. Questo comporta costi
elevati, perché i meccanismi di controllo ex post rappresentano un approccio curativo che interviene dopo che il sistema ha già sopportato i costi diretti (tangente)
ed indiretti (minore qualità e maggiori costi nella PA) della corruzione. Il meccanismo di controllo rappresenta il terzo costo della corruzione, così come un farmaco
rappresenta il costo per la cura.
Capita che controllore e controllato coincidano o si trovino in situazioni di conflitto
di interessi. In Abruzzo, ad es. il funzionario preposto ai controlli sulle prestazioni erogate da una clinica privata era sposato con una dipendente della stessa struttura.
Ma i casi sono moltissimi, e nessuno sente l'esigenza di astenersi dal conflitto. Le
vulnerabilità del sistema sanitario che si creano in assenza di efficaci politiche di
prevenzione permettono alla corruzione di infiltrarsi facilmente, creando danni al
sistema pubblico a scapito di vantaggi privati.
Il compito di combattere la corruzione viene quindi scaricato su chi ha la funzione
di controllare il rispetto della legge, cioè le forze dell'ordine, i pubblici ministeri ed
il settore giudiziario. Questo genera “una deformazione del rapporto tra le strutture
giudiziarie e quelle della pubblica amministrazione”35, che sbilancia il sistema di
equilibrio tra i poteri dello Stato e comporta che la domanda di giustizia abbia ormai
assunto proporzioni smisurate rispetto alle capacità che l’apparato giudiziario può
offrire. "Nella totale prolungata inettitudine degli altri poteri dello Stato, cioè di inconcludenti poteri esecutivi e nella avvilente condotta di quelli legislativi, i magistrati,
giudici o procuratori, vanno sempre più assumendo un ruolo ingiustamente centrale, come sostituti effettivi di una facilmente criticabile assenza politica"36. Anche
il Procuratore regionale Tommaso Cottone si è espresso sull’argomento parlando di
"vecchia cultura pan-penalistica che privilegia il rigore della pena alla prevenzione
e ai controlli"37.
[60
Scenario
34 Citazioni estratte dall'audizione del dott. Salvatore Sansò, già dirigente della Regione Puglia, presso la Commissione Parlamentare di Inchiesta sull'efficacia e l'efficienza del Servizio sanitario nazionale, 104a seduta. Resoconto stenografico n. 99.
35 Audizione del Procuratore Laudati, p. 17.
36 Rossi G., Il capitalismo malato non si cura in tribunale, il Sole 24 Ore, 21 luglio 2013,http://www.ilsole24ore.com/art/commentie-idee/2013-07-21/capitalismo-malato-cura-tribunale-151742.shtml.
37 Intervento del Procuratore regionale Tommaso Cottone - Inaugurazione anno giudiziario 2013, adunanza del 2 marzo 2013
In Campania, solo per citare un esempio, esistono "rilevanti fattori di crisi sul piano
dell’organizzazione del sistema. Le Aziende Sanitarie non dispongono ancora di sistemi contabili a norma e affidabili; questi, peraltro, non indicano parametri di contabilità analitica che consentano puntuali valutazioni sui costi"38. Sempre in
Campania, la Corte dei Conti ha censurato numerosi incarichi di consulenze esterne
conferiti per costituire il sistema di contabilità analitica di programmazione e controllo, spogliando le strutture interne dei propri compiti39.
La ridotta capacità del sistema giudiziario danneggia anche i diritti di chi vuole agire
per tutelare realmente un proprio diritto leso. É il caso dei pazienti, che vedono
aspettare anni per una sentenza. Ma anche le aziende private operanti nel settore,
ormai, sono costrette a decidere se agire o meno per ottenere giustizia o rinunciare, ad es. quando rilevano delle anomalie in una procedura di gara. Il ricorso amministrativo, tra ricorso e motivi aggiuntivi e gradi di giudizio, sta assumendo costi
tali da rendere antieconomica la domanda di giustizia.
Assenza di trasparenza
Per decenni, l'attività procedimentale della pubblica amministrazione si è svolta al
riparo da ogni evidenza pubblica. La situazione è cambiata con la l.241/90, che ha
stabilito la possibilità per il cittadino di avere accesso alle informazioni in presenza
di un diritto soggettivo o di un interesse legittimo. Recentemente il governo ha approvato una serie di norme per aumentare la trasparenza nella PA. Nel 2013, in ottemperanza alla legge anticorruzione, è stato approvato il decreto attuativo n. 33 in
materia di pubblicità, trasparenza e diffusione delle informazioni.
Le amministrazioni pubbliche sono tenute a pubblicare online, in formato aperto e
riutilizzabile, tutti i dati inerenti l’organizzazione, i processi e i costi (curricula, stipendi e incarichi; bandi di concorso; budget preventivo e consuntivo; etc.).
Questo provvedimento ha una duplice valenza: da un lato, vuole illuminare quanto
fino ad ora tenuto occulto e scoprire eventuali schemi corruttivi in corso; dall’altro,
svolge una funzione deterrente in grado di prevenire eventuali comportamenti scorretti.
Per quanto concerne il settore sanitario, l’implementazione del provvedimento può
finalmente migliorare l’accessibilità dei dati, troppo spesso negata in nome della privacy e della segretezza degli atti. In passato, è accaduto che i dati scomodi siano
improvvisamente scomparsi. Ciò è per esempio avvenuto in Abruzzo all’interno del
famoso caso “Sanitopoli”. Nella sua audizione dinanzi alla Commissione Parlamentare d’Inchiesta sul SSN, il Dottor Pierangeli ha dichiarato che la Regione non
solo ha fatto sparire un verbale in un momento propizio, ma ha anche smesso di
38 Intervento del Procuratore regionale Tommaso Cottone, pag. 49.
39 Conclusioni della Commissione Parlamentare di Inchiesta sull'efficacia e l'efficienza del Servizio sanitario nazionale, pagg. 4041.
61/
pubblicare sul sito ufficiale i dati sulle prestazioni ospedaliere quando l’Associazione Italiana Ospedalità Privata, presieduta dal Dottor Pierangeli, ha iniziato a far
notare anomalie sospette perpetrate nel corso degli anni (Audizione Pierangeli 2012,
8-12).
Oggi si corre un rischio diverso40: la quantità delle informazioni disponibili al pubblico è fin troppo elevata, tuttavia vi sono pochi dubbi sulla scarsa qualità di tali informazioni e sulla difficoltà di accesso alle informazioni necessarie al monitoraggio
ed alla valutazione.
I dati sono spesso obsoleti (soprattutto in materia sanitaria e criminale, le statistiche ufficiali arrivano con anni di ritardo), imprecisi, parziali se non, in alcuni pilastri,
del tutto assenti. Questo impedisce a cittadini, ONG ed ai mass media di recuperare,
scoprire e diffondere al grande pubblico informazioni sui fattori che riducono l’integrità del sistema Paese.
Internet può giocare un ruolo fondamentale nel colmare questo gap – almeno parzialmente, il “digital divide” che affligge l’Italia diventa un limite strutturale a questa sua funzione.
In materia sanitaria, inoltre, si assiste in Italia al fenomeno degli "amanti della privacy": in nome di una presunta tutela della privacy, il Sistema Sanitario tiene riservati moltissimi dati che non hanno nulla di sensibile se non il rivelare come vengono
spesi i soldi.
Le aziende Sanitarie hanno sistemi di contabilità analitica suddiviso per centri di
costo e centri di responsabilità, con flussi di dati che vengono gestiti dall’U.O. controllo di gestione. La realtà - come sempre diversa da regione a regione - è che i
dati non sono utilizzati e diffusi dalla Direzione Generale per la verifica delle performance organizzative ed individuali, e non servono quindi a rilevare eventuali
sprechi o anomalie.
[62
Scenario
40 Il testo è liberamente tratto da Trasnparency International, 2011, National Itegrity System Assessment - Corruzione e Sistemi
di Integrità in Italia, pag. 5
CAPITOLO 4
IL QUADRO EUROPEO SULLA CORRUZIONE IN SANITÀ
A cura di ECORYS & EHFCN (European Healthcare Fraud & Corruption Network)*
La lotta contro la corruzione ha ormai assunto un valore prioritario per la Commissione Europea (CE). Nel giugno 2011, la CE ha adottato un pacchetto complessivo
per la lotta contro la corruzione che comprende, fra l’altro, la pubblicazione di un
rapporto biennale nel quale vengono valutati gli sforzi intrapresi dagli Stati Membri
per combattere il fenomeno.
I cittadini dell’Unione Europea spendono più di mille miliardi di euro ogni anno sulla
sanità. Ciò malgrado, il settore sanitario rimane una delle aree più vulnerabili alla
corruzione. Le forme di tale abuso sono di diverso tipo, a seconda di come i fondi
vengono mobilizzati, gestiti ed erogati. Un sistema sanitario finanziato e controllato
da privati, o dallo stato, può fornire qualche indicazione sulle possibili e specifiche
pratiche corrotte. Inoltre, gli abusi in ambito sanitario sono meno probabili in quelle
società dove una maggioranza della popolazione rispetta lo stato di diritto, dove
esistono trasparenza e fiducia, e dove il settore pubblico viene regolato da codici di
servizio civile e meccanismi di responsabilità efficaci e vigorosi.
L’impatto complessivo della corruzione sanitaria sulla società e sugli individui è
(ben) più significativo del valore monetario delle somme coinvolte. La corruzione in
questo ambito può, tra l’altro, risultare in forniture di servizi o di attrezzature e farmaci a prezzi superiori rispetto a quelli di mercato. Può comportare una qualità scadente nella fornitura dei servizi sanitari. Può mettere a rischio l’obiettivo di una
copertura sanitaria universale, ed aumentare l’ineguaglianza a livello sanitario fra
diversi gruppi socio-economici. Può comportare una assegnazione non-ottimale di
fondi alla sanità. Può infine comportare distorsioni di mercato e sfiducia nei confronti
della fornitura di servizi sanitari statali.
Il presente studio si propone di: (i) facilitare una maggiore comprensione degli abusi
nel settore sanitario in tutta l’Unione, esaminando l’estensione, la natura e l’impatto
del fenomeno; (ii) valutare la capacità dei singoli Stati Membri di prevenire e controllare la corruzione all’interno dei sistemi sanitari di ciascuno Stato, nonché l’efficacia reale di tali misure.
METODOLOGIA, PROCEDURE, APPROCCIO
Il presente studio prende in esame tre aree specifiche del sistema sanitario: fornitura dei servizi medici; fornitura e certificazione dei dispositivi medici; appalti e autorizzazione dei prodotti farmaceutici. La metodologia si basa su: ricerca
* Traduzione dell’Executive Summary del “EU anticorruption Report della Commissione Europea pubblicato il 3.02.2014
63/
documentaria, interviste (a funzionari CE e rappresentanti delle organizzazioni di
operatori sanitari, ai rappresentanti dell’industria dei dispositivi medici, delle industrie farmaceutiche e delle assicurazioni sanitarie), e ricerche sul campo condotte
nei 28 Stati Membri della UE. Le ricerche sul campo comprendevano, per ciascuno
Stato Membro, 3-4 interviste agli operatori nell’area sanitaria e in quella dell’anticorruzione, descrizione di 3-6 casi di corruzione in ambito sanitario, infine descrizione delle misure e pratiche adottate per controllare il fenomeno impiegando a
questo scopo fonti nazionali. Le informazioni raccolte sono state analizzate al fine
di produrre un insieme ragionato di conclusioni e raccomandazioni.
Di un totale di 86 casi di corruzione identificati grazie al presente studio, 24 casi
sono relativi a dispositivi medici, 33 a prodotti farmaceutici, e 17 casi riguardano pagamenti informali relativamente alla fornitura di servizi medici. Infine, 9 casi non
rientrano negli obiettivi del presente studio. E’ importante notare che non tutti i casi
di corruzione sono stati dimostrati (con una decisione giudiziaria). In molti casi sussiste soltanto un sospetto di corruzione o di attività illecite.
RISULTATI E RILEVAMENTI
Il presente studio ha messo in evidenza sei tipologie di corruzione nelle aree di assistenza sanitaria prese in esame:
▪ corruzione nell’erogazione dei servizi medici;
▪ corruzione nell’aggiudicare gli appalti;
▪ rapporti commerciali illeciti;
▪ uso improprio di posizioni di prestigio;
▪ richieste di rimborso ingiustificate;
▪ truffe e malversazioni relative a medicinali e a dispositivi medici.
Le ultime due tipologie non rientrano negli obiettivi del presente studio. Il grafico alla
pagina seguente (Fig. 1) propone un modello semplificato dei principali rapporti finanziari e delle tipologie di corruzione fra gli attori in ambito sanitario.
Concludiamo constatando che la corruzione nel settore sanitario si verifica in tutti
gli Stati Membri della UE, e che la natura e la diffusione delle tipologie di corruzione
sono diverse da uno Stato Membro all’altro. Le due spinte principali al diffondersi
degli abusi sembrano essere l’accettazione, o perlomeno la tolleranza, del fenomeno.
Truffe nell’erogazione dei servizi medici
Quello delle truffe nell’erogazione dei servizi medici è il fenomeno più diffuso, e
[64
Scenario
viene considerato sistemico nelle ex-economie di transizione dell’Europa Centrale
e Orientale. Sembra comunque che queste pratiche siano in lento calo, e che in dati
casi riguardino solamente alcuni tipi specifici di assistenza sanitaria (ostetricia, ginecologia, ortopedia).
La corruzione è altresì diffusa negli Stati Membri dell’Europa meridionale, ad es.
Grecia e Italia. Nei Paesi dell’Europa Occidentale, gli abusi nell’erogazione dei servizi medici sono più rari, e limitati ad aree specifiche, ad es. ai casi isolati di cura
pre- e post-operatoria.
La maggioranza dei 17 casi di abusi rilevati negli Stati Membri della UE riguardano
trattamenti di favore, e si riferiscono in particolare alla pratica di scavalcare le liste
d’attesa. Il recente scandalo relativo al trapianto di organi in Germania, dimostra che
le carenze possono spingere pazienti e medici ad aggirare le regole.
Un tipo di comportamento corrotto simile, praticato dai fornitori di assistenza sanitaria, così come lo si è potuto osservare negli Stati Membri – ad es. Finlandia, Austria e Croazia – riguarda l’uso illecito del doppio incarico. Succede che tali fornitori
chiedano compensi più alti riferendo i pazienti al proprio studio privato, talvolta perfino utilizzando le strutture sanitarie finanziate con fondi pubblici.
Figura 1 Gli abusi in ambito sanitario: protagonisti e tipologie
ORGANI REGOLATORI
SOGGETTI PAGANTI
PAZIENTI / FORNITORI /INDUSTRIA
Tipologie di corruzione
FLUSSO FINANZIARIO
Corruzione
1. corruzione nell’erogazione dei servizi medici;
2. corruzione negli appalti;
3. attività commerciali illecite;
4. uso improprio di posizioni di prestigio;
5. richieste di rimborso ingiustificate;
Fonte: Ecorys / Medamo Data Visualization
65/
Corruzione negli appalti
La corruzione negli appalti è un processo complesso, nel quale possono trovarsi
coinvolte società intermediarie; possono verificarsi conflitti d’interesse, collusione
fra società concorrenti, pagamenti di tangenti immateriali in forma di sponsorizzazione di attrezzature mediche, di formazione o di strutture di ricerca. Questa tipologia avviene maggiormente nelle fasi iniziali del processo di fornitura. Uno degli
abusi più comuni riguarda il rischio di una riformulazione su misura delle specifiche di un determinato appalto, e/o delle relative fasi dell’appalto a favore di un fornitore privilegiato.
Il problema è più vasto e più profondamente insediato in quegli Stati Membri UE in
cui i regolamenti in materia sono più deboli, o in quelli che soffrono di alti livelli (generali) di corruzione, ad es., Repubblica Ceca, Lettonia, Croazia, Slovacchia, Romania, Italia, Bulgaria e Grecia.
Meccanismi di controllo ottimali, affidabili e indipendenti possono far calare il rischio
di corruzione negli appalti. Tale rischio può essere ulteriormente ridotto con l’introduzione di appalti centralizzati, standard nazionali, o una politica di prezzi fissi. In
alcuni Stati Membri invece è proprio la decentralizzazione che viene promossa al
fine di prevenire la corruzione negli appalti dei servizi sanitari. I sistemi centralizzati di appalto possono diventare fortemente soggetti alla corruzione legata all’attività delle lobbies, o alle ingerenze provenienti dalla sfera politica. Sembra inoltre
che le misure centralizzate siano più efficaci per i prodotti farmaceutici, che non per
i dispositivi medici.
Rapporti commerciali illeciti
I rapporti commerciali illeciti riguardano i prodotti farmaceutici e i dispositivi medici che l’industria promuove presso i singoli operatori sanitari, le strutture di assistenza sanitaria, le strutture di ricerca medica, e i comitati “positive list”. L’obiettivo
è promuovere prodotti e creare fedeltà (promozione indiretta). La commercializzazione impropria si verifica, con frequenza variabile e portata diversa, in tutti gli Stati
Membri della UE.
Tale pratica viene considerata una delle aree più problematiche nella regolamentazione della sanità, poiché essa può determinare costi complessivi più elevati dovuti all’aumento dei prezzi dei medicinali, o ad un maggior consumo degli stessi
(prescrizioni eccessive, ampliamento della gamma dei prodotti, eccessiva medicalizzazione).
[66
Scenario
La corruzione può prendere la forma di denaro, viaggi, o attività ricreative. Comprende anche la sponsorizzazione di attrezzature mediche, strutture di ricerca, attività di ricerca. Quest’ultima tipologia è spesso accettata di buon grado – in
particolare laddove i fondi per la ricerca e per l’istruzione sono limitati. La reciprocità ha un ruolo importante nel contesto dei rapporti commerciali impropri.
L’industria farmaceutica si sta sempre più focalizzando sugli opinion leader nella comunità medica (spesso accademici), invece che sui singoli operatori sanitari. L’abitudine di organizzare incontri e conferenze viene considerata cosa normale, e
perfino necessaria al buon funzionamento del sistema sanitario. Tuttavia, tale pratica viene vista sempre più come un’area di potenziale conflitto d’interessi.
Sembra che i rapporti commerciali illeciti siano in calo, a livello globale come anche
negli Stati Membri UE. Ciò è dovuto ai recenti scandali nel settore, ad una maggiore
richiesta di denuncia dei conflitti di interesse, e infine ad una legislazione (internazionale) più severa.
CONCLUSIONI, CONSEGUENZE, RACCOMANDAZIONI
Una legislazione contro la corruzione chiara ed applicata in modo efficace; un controllo giudiziario efficace e indipendente per i casi di abuso; sistemi efficaci di erogazione sanitaria: queste le pre-condizioni indispensabili per affrontare in modo
efficace la corruzione nell’ambito delle politiche e delle pratiche sanitarie.
La UK Bribery Act, o la Foreign Corrupt Practices Act statunitense, sono entrambi
esempi di pratiche efficaci, che hanno definito gli standard internazionali per una legislazione atta a combattere la corruzione. Un certo impatto lo dovrebbe avere
anche l’applicazione vigorosa dei provvedimenti volti a combattere gli abusi. La
condanna giudiziaria di un atto di corruzione (di alto profilo) viene considerata come
un deterrente anche a livello normativo.
Al fine di diminuire i rischi di corruzione, viene spesso promossa la fornitura centralizzata dei servizi. Tuttavia, tali sistemi centralizzati possono diventare facili
bersagli delle attività di lobbying, e delle tipologie di corruzione più legate alla sfera
politica.
Riguardo ai casi di corruzione, ad es. nell’ambito della fornitura dei servizi medici,
la conclusione del presente studio è che tale problema non può in genere essere affrontato con misure dirette. In molti Paesi, si può eliminare questo fenomeno solo
apportando modifiche all’intero sistema sanitario. Le fragilità da affrontare – e
che sicuramente hanno un impatto sulla corruzione – sono, tra l’altro: strutture ge67/
stionali inefficaci, meccanismi di finanziamento inadeguati, capacità insufficiente
nell’erogazione dell’assistenza sanitaria, fondi insufficienti per la ricerca medica indipendente, distribuzione diseguale delle risorse. In diversi Stati Membri UE, l’aumento degli stipendi, come misura isolata, non sembra aver avuto un effetto
significativo sugli abusi legati all’erogazione dei servizi medici.
Alcuni Stati Membri UE hanno istituito meccanismi di controllo all’interno della
sanità che sono efficaci e in grado di controllare la corruzione e le truffe (e in alcuni casi di imporre sanzioni). Tra questi: il Dipartimento per la valutazione Medica
e per il Controllo (DGEC) in Belgio; il Direttorato per la Prevenzione delle Truffe e per
la Azioni Legali, all’interno della CNAMTS francese; la NHS Protect nel Regno Unito;
e l’Inspeção Geral das Atividades em Saúde (IGAS) in Portogallo.
L’introduzione di liste di attesa trasparenti ha avuto un effetto positivo sulle truffe
sanitarie in alcuni Stati Membri (ad es., Austria e Croazia). Un’altra buona misura per
potenziare la trasparenza in molti Stati Membri UE, ad es. Estonia, Lituania, Slovacchia e Spagna, è la prescrizione di medicinali generici invece di quelli di marca.
L’auto-regolamentazione può essere organizzata tra due diversi protagonisti nel
settore sanitario (ad es., con un’iniziativa condivisa tra industria e operatori sanitari),
e anche tra più protagonisti (ad es., all’interno dell’industria farmaceutica stessa o
tra i medici). Le pratiche virtuose messe a punto in Olanda e nel Regno Unito dimostrano che l’auto-regolamentazione (condizionata) può essere un metodo efficace per regolare un dato settore della sanità. In Slovacchia, la campagna intrapresa
dai medici stessi contro le tangenti a loro favore, viene considerata una misura efficace per controllare il complesso problema della corruzione nel sistema sanitario
di quel Paese.
Le campagne di sensibilizzazione e le linee telefoniche dirette di segnalazione
delle truffe e degli abusi, sono anch’esse un buon esempio di mobilizzazione dei
meccanismi di compensazione. Nel Regno Unito, la hotline di denuncia delle truffe
sanitarie della NHS Protect, costituisce un esempio sicuramente efficace per sensibilizzare la popolazione e raccogliere in modo concreto le lamentele. Il sito web
ellenico Edosa Fakelaki è un buon esempio di un’iniziativa privata in questo settore.
La trasparenza nei rapporti tra l’industria e i fornitori di servizi sanitari può essere avviata con misure prese sia nel settore stesso e/o dal governo centrale (ad es.
iniziative per potenziare la trasparenza, come la Sunshine Act). Le iniziative per introdurre una legislazione ispirata alla Sunshine Act statunitense, sono state intra[68
Scenario
prese in Francia (2013, pubblicazione di un decreto per attuare la Sunshine Act
francese a livello legislativo), in Olanda (2012, Fondazione del Registro di Trasparenza), e dalla EEPIA (attuazione prevista per il 2016).
La partecipazione attiva e independente della stampa, nonché le pressioni esercitate dai gruppi di sorveglianza della “società civile” e dalle associazioni di pazienti, è significativa al massimo grado. Abbiamo rilevato diversi casi di corruzione
nell’assistenza sanitaria che in un primo tempo erano stati identificati e resi noti proprio dalla stampa.
Infine, è necessario notare che non esiste una singola politica efficace in grado di
combattere interamente la corruzione in sanità. D’altro canto, è chiaro dalla presente
ricerca che tutte le misure efficaci contro gli abusi in questo campo devono basarsi
su istituzioni forti e indipendenti, e su una società civile che oppone un netto rifiuto
a tali pratiche.
Raccomandazioni a livello UE
Per poter affrontare le spinte alla corruzione in tutti gli Stati Membri UE, sono necessarie misure che coinvolgano l’intera UE. A questo livello, si raccomanda di: a)
fissare regole generali di lotta alla corruzione chiare ed applicate con efficacia; b)
istituire un controllo giudiziario indipendente ed efficace nei casi di corruzione; c)
attuare sistemi di fornitura che siano nel contempo integri e trasparenti. Le misure
che regolano gli appalti pubblici in genere dovrebbero essere applicate anche al
settore sanitario.
Un altro aspetto che può essere affrontato a livello UE riguarda l’auto-regolamentazione, ad es. mediante un Codice di Comportamento o un Codice Etico. Le organizzazioni industriali a livello UE, ad es. EUCOMED e EFPIA, hanno già istituito misure
di questo tipo per i propri membri. E’ inoltre opportuno che l’auto-regolamentazione
venga istituita anche a livello nazionale. Si raccomanda di trovare il giusto equilibrio fra regolamentazione formale (legislazione) e auto-regolamentazione, e definire
con chiarezza il modo in cui questi due meccanismi funzionano in parallelo e si
complementano a vicenda.
Raccomandazioni a livello nazionale
Visto che le procedure di controllo e i quadri di riferimento sono specifici a ciascun
Paese, è opportuno che gli Stati Membri si muniscano di strutture idonee per affrontare in modo mirato le truffe e gli abusi nel settore sanitario. Tali strutture non
dovrebbero essere soltanto autorizzate a eseguire controlli, ma avere anche la fa69/
coltà di imporre sanzioni. Ciò non comporta necessariamente l’istituzione di organizzazioni o enti separati: le agenzie già attive in questo campo, e dotate di un proprio mandato, saranno ancor più efficaci nella lotta contro gli abusi se dotate anche
di risorse specificamente mirate al settore sanitario.
Inoltre, è consigliabile aumentare la trasparenza dei sistemi sanitari, ad es. con la
pubblicazione di liste di attesa. E’ opportuno anche introdurre la trasparenza nei
rapporti tra l’industria e i fornitori di assistenza sanitaria, con misure a livello del settore sanitario, o a quello statale (ad es., iniziative di trasparenza sul modello della
Sunshine Act). L’obbligo ai medici di ordinare medicine generiche invece di medicinali di marca è anch’essa una buona misura per potenziare una buona trasparenza, pratica che può essere incoraggiata a livello dei singoli Stati Membri.
Infine, è importante incoraggiare la partecipazione della stampa indipendente, dei
gruppi di sorveglianza della “società civile” e delle associazioni di pazienti, al fine
di identificare e denunciare ogni abuso. I governi nazionali dovrebbero anch’essi
stimolare la mobilizzazione di questi meccanismi di compensazione.
Ricerca
L’analisi dei casi raccolti ha messo in luce due tipologie di corruzione che non rientrano negli obiettivi del presente studio, ma che sono tutti e due importanti nel dibattito sulle truffe e sugli abusi nel settore sanitario: le richieste di rimborso
ingiustificate e truffaldine, e l’appropriazione indebita di medicinali e dispositivi medici. Dato che attualmente le richieste di rimborso ingiustificate hanno una certa importanza nella lista di priorità di alcuni Stati Membri, sarebbe opportuno studiare la
scala reale del problema e mettere a punto le eventuali misure atte a risolvere la
questione.
La quantificazione del volume degli abusi si è dimostrato un compito difficile per diversi motivi. E questo anche per i pagamenti non dichiarati, che costituiscono la
forma di corruzione più visibile. Anche se l’impatto di tali abusi è noto a livello internazionale, esistono ancora poche ricerche per determinare portata, grado e reale
impatto che la corruzione può avere nel settore sanitario all’interno dei Paesi UE
con reddito superiore. Per avere un quadro completo del problema, gli autori consigliano l’avvio di ricerche per studiare la situazione nei Paesi specifici.
Abbiamo rilevato che le misure e le pratiche che sono efficaci in un Paese non necessariamente lo sono in un altro. Dato che l’efficacia di una misura dipende da
fattori multipli, limitarsi a sviluppare iniziative e misure come la Sunshine Act, molto
probabilmente si rivelerà insufficiente. Gli autori ritengono opportuno che si dia
avvio ad una valutazione sistematica delle misure e dei loro effetti (compresi i motivi che li sottendono), al fine di favorire una applicazione efficace di tali provvedimenti nei contesti specifici.
[70
Scenario
CAPITOLO 5
ANALISI DEGLI SPRECHI IN SANITÀ E STIMA ECONOMICA
DELL’IMPATTO DELLA CORRUZIONE
FS Mennini*, M Ruggeri***, L Gitto**, P Codella***, A Marcellosi**, S Russo**, P.
Sciattella**, A Cicchetti****
L’ambizioso obiettivo di ridurre la quota di risorse destinate ai LEA “Assistenza Ospedaliera” in favore dell’Assistenza Territoriale può essere raggiunto attraverso un recupero reale di efficienza all’interno delle strutture sanitarie. L’efficacia complessiva
di un sistema sanitario è, infatti, funzione stretta dell’efficienza (economica) e dell’efficacia che si realizza nell’ambito delle organizzazioni che erogano i servizi e le
prestazioni sanitarie.
La misurazione dell’efficacia a livello “aziendale” appare come il primo passo verso
la misurazione dell’efficacia complessiva del sistema. Ma tale valutazione non è
sempre agevole, ed anche la sola valutazione di indicatori di produttività, efficienza
e performance economica pone importanti difficoltà.
Il presente contributo prende le mosse da un lavoro centrato sull’analisi comparativa di alcune voci di costo registrate nel modello di Conto Economico (CE) delle
Aziende Ospedaliere (AO) e delle Aziende Sanitarie Locali (ASL) Italiane. Le voci di
costo sono, a loro volta, estratte dalle macro voci relative ai costi per Beni, Servizi
e Personale e relative alla gestione corrente per servizi accessori delle strutture
come, ad esempio, lavanderia, pulizia, mensa, utenze, etc.. Più che fornire una valutazione sulla congruità delle spese sostenute, l’obiettivo principale dello studio è
stato quello di valutare la variabilità di alcune voci di costo nelle aziende sanitarie
delle diverse Regioni in relazione a parametri strutturali quali la popolazione residente (per le Asl), il numero dei dimessi e le giornate di degenza (per le AO, le AOU
e gli Irccs) e il numero dei dipendenti.
Nell’analisi sono stati impiegati i dati tratti dai CE: questi rappresentano, infatti, il
prospetto più rilevante ai fini del monitoraggio della spesa sanitaria. In ciascun CE
è possibile individuare delle macro-aggregazioni di costo che riguardano: Personale, Beni e servizi, Medicina di base, Farmaceutica, Ospedaliera convenzionata,
Specialistica interna, Specialistica esterna, Altre prestazioni.
L’analisi è stata svolta in diverse fasi: innanzitutto, si è proceduto all’esame delle
Linee Guida per l’elaborazione del Modello CE e dalla selezione di alcune voci di
costo ritenute particolarmente significative. Si nota, infatti, come alcune voci di
costo presentino un impiego delle risorse superiore a quanto sarebbe lecito attendersi, determinando sprechi “inspiegabili” e difficilmente giustificabili, soprattutto
se rapportate al peso che hanno sull’intera spesa sanitaria pubblica.
I tre macro-aggregati considerati sono stati: Beni e Servizi; Personale sanitario; Personale amministrativo.
* CEIS Economic Evaluation and HTA, Facoltà di Economia, IGF, Università “Tor Vergata”, Roma.
** CEIS Economic Evaluation and HTA, Facoltà di Economia, Università “Tor Vergata”, Roma.
*** Facoltà di Economia Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma
****ALTEMS, Facoltà di Economia, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma
71/
Successivamente, all’interno della macrovoce “Beni e Servizi” sono state prese in
considerazione singolarmente le voci di costo relative a: Prodotti farmaceutici (relativi alle AO e AOU), Servizi farmaceutici (relativi alle sole ASL), Lavanderia, Pulizia,
Mensa, Elaborazione dati, Smaltimento rifiuti, Utenze telefoniche, Premi assicurativi, Spese legali.
I macro-aggregati così come le voci specifiche di costo sopra identificate sono state
messe in relazione con il numero dei dimessi e il numero delle giornate di degenza
pesate per l’Indice di Case Mix (ICM), nel caso delle AO e delle AOU, e la popolazione
residente nel caso delle ASL.
Si è proceduto ad un confronto per Regione fra le macrovoci Beni e Servizi per
mezzo di tabelle e grafici boxplot, che permettono una sintesi della performance di
un indicatore, restituendo un’immediatezza grafica della sua variabilità tra le diverse unità (strutture) indagate.
Le micro voci di costo selezionate sono state poi confrontate per Regione con tabelle e grafici boxplot relativi ad ogni struttura presente sul territorio. In questa fase
dell’analisi, le ASL e le AO sono state considerate separatamente.
Infine, per ogni voce di costo si è proceduto ad un confronto fra Regioni aggregando
i costi relativi alle singole strutture tramite l’utilizzo di medie e mediane.
Differenze “patologiche”
Gli sprechi, le disfunzioni e i costi dell’attuale modello di assistenza sanitaria nonché la grande variabilità nei costi, tanto a livello Macro che Micro, vengono confermati dal presente studio. Inoltre, è interessante esaminare a livello Micro alcune
determinate voci di costo, che saranno specificate nel prosieguo. Infatti, se gestite
in maniera efficiente, queste ultime potrebbero garantire già nel breve periodo il liberarsi di risorse importanti da destinare a priorità del Ssn quali la prevenzione,
l’impiego di tecnologie innovative, l’organizzazione di servizi a livello locale e il miglioramento nell’equità d’accesso.
é stata messa in evidenza l’esistenza di una variabilità significativa dei costi di gestione delle aziende sanitarie nelle diverse Regioni: questa variabilità appare estremamente significativa nel caso di Lavanderia, Pulizia, Mensa, Riscaldamento, Utenze
e smaltimento rifiuti. In tali casi, sembra difficile poter considerare questa variabilità spiegabile solo da condizioni di contesto istituzionale ed operativo delle diverse
Regioni in cui i dati sono stati raccolti, nonché da un collegamento con l’outcome
clinico.
[72
Scenario
La variabilità, in questi casi, dovrebbe piuttosto essere considerata “patologica” e
sarebbe opportuno identificare le linee di intervento per ridurre questo fenomeno alla
normalità.
In particolare, la Lombardia è la Regione che per voci di costo come Lavanderia, Pulizia, Mensa, Riscaldamento, Utenze e smaltimento rifiuti, è caratterizzata da costi
pro capite estremamente più bassi delle altre Regioni, confermando il dato rilevato
in una precedente analisi del 2008. Tuttavia, i costi rilevati per le stesse voci sostenuti da una Regione come la Sicilia sono ancora più bassi: potrebbe ipotizzarsi,
pertanto, l’esistenza di economie di scala nelle Regioni più popolose.
Nelle figure che seguono è possibile osservare alcuni risultati.
I valori più bassi di spesa per queste prime due voci sono stati (Fig. 1) osservati in
Lombardia e Sicilia, mentre i valori più alti sono stati registrati in Valle D’Aosta e nella
Provincia di Trento. Il Veneto presenta il margine più alto di risparmio soprattutto per
Figura 1: Spese per lavanderia e pulizia per residente (ASL)
73/
Figura 2: Spese per mensa e prodotti alimentari per residente (ASL)
le spese relative alla mensa e ai prodotti alimentari (Fig. 2).
Figura 3: Spesa per smaltimento rifiuti per residente (ASL)
Le Asl della Lombardia hanno sostenuto, nel 2010 la spesa minore per lo smaltimento di rifiuti (Fig. 3), seguite dalle Asl di Calabria e Campania. Le spese più alte
sono state sostenute in Abruzzo e Sardegna; queste Regioni, insieme al Friuli Venezia
Giulia, presentano i margini di risparmio più ampi.
[74
Scenario
Figura 4: Spesa per riscaldamento per residente (ASL)
Questa voce (Fig. 4) è caratterizzata da livelli molto bassi di spesa per residente. Le
ASL di molte Regioni registrano, in media, valori prossimi allo zero. La provincia autonoma di Trento riporta, in media, il valore più alto. Toscana, Veneto ed Emilia Romagna presentano ampi margini di risparmio.
Figura 5: Spesa per utenze telefoniche per medico
La Lombardia presenta, in media, il valore più basso di spesa per questa voce (Fig.
5). Il valore medio più elevato è stato, invece riscontrato in Valle d’Aosta. L’Abruzzo,
il Piemonte e la Liguria presentano ampi margini di razionalizzazione.
75/
Figura 6: Spesa per lavanderia e pulizia
per dimesso nelle AO pesato per ICM
Figura 7: Spesa per lavanderia e pulizia per giornata di degenza
nelle AO pesata per ICM
[76
Scenario
Le strutture della Puglia registrano i valori più bassi di spesa per dimesso per lavanderia
e pulizia (Fig. 6 e 7). I valori più alti si osservano in Toscana. Lazio e Campania presentano anche un’elevata variabilità. Nella figura che segue (Fig. 8 e 9), relativa alla spesa
per mensa e prodotti alimentari, si nota come i valori di spesa più bassi vengano registrati
nelle Regioni meridionali, ad eccezione della Campania, e, nelle Regioni del centro-nord,
in Lombardia, Liguria e Marche. Il valore medio più elevato è quello riscontrato nel Veneto.
Le dimensioni dei box plot indicano una certa variabilità anche all’interno delle Regioni.
Figura 8: Spesa per mensa e prodotti alimentari per dimesso
nelle AO pesata per ICM
Figura 9: Spesa per mensa e prodotti alimentare per giornata di degenza
nelle AO pesata per ICM
77/
Figura 10: Spesa di smaltimento rifiuti per dimesso nelle AO pesata per ICM
Figura 11: Spesa per smaltimento di rifiuti per giornata di degenza
nelle AO pesata per ICM
Riguardo alla spesa per smaltimento rifiuti (Fig. 10 e 11)., sia per dimesso che per
giornata di degenza, la Regione che presenta valori più bassi di spesa è la Calabria,
mentre quella che presenta valori più alti è il Lazio che presenta anche un’elevata
variabilità.
[78
Scenario
Figura 12: Spesa per riscaldamento per dimesso
nelle AO pesata per ICM.
Figura 13: Spesa per riscaldamento per giornata di degenza
nelle AO pesata per ICM
79/
La Regione in cui la spesa per riscaldamento (Fig. 12 e 13) risulta più variabile, sia
per dimesso che per giornata di degenza, è il Veneto. In diverse Regioni (tra cui
Friuli Venezia Giulia, Umbria, Lazio, Puglia, Basilicata, Sicilia e Sardegna) si registrano valori molto bassi, vicini allo zero.
Complessivamente, i risultati dell’analisi possono fornire utili indicazioni ai decisori
di politica sanitaria. Considerando le voci di costo nelle Aziende Ospedaliere in rapporto con il numero di dimessi e con le giornate di degenza, emerge una elevata variabilità fra strutture delle varie Regioni.
Occorre, però, tener conto di alcuni rilevanti limiti dell’analisi.
In primo luogo, nonostante la qualità dei dati estrapolati dai modelli CE sia sostanzialmente migliorata rispetto al passato, è necessario procedere ad ulteriori specificazioni e affinamenti degli stessi dati, affinché questi ultimi possano essere
considerati pienamente omogenei e quindi comparabili.
E’, poi, necessario migliorare la disponibilità di dati infrastrutturali, di attività, performance ed esito a livello di azienda sanitaria, indispensabili per la costruzione di
un set di indicatori in grado di offrire un sistema di misurazione della performance
aziendale completo e uniforme sul territorio.
L’aspetto più debole dell’analisi riguarda, però, tutta la dimensione degli “esiti”. Nonostante a livello ministeriale negli ultimi anni, siano stati condotti il “Progetto Esiti”
ed il “Progetto Mattoni”, con l’obiettivo di tracciare un quadro esauriente sugli outcomes dell’assistenza sanitaria relativo alle singole strutture ospedaliere, non si
hanno ancora flussi informativi tali da poter garantire la costruzione di un set di indicatori di esito a livello nazionale che sia distinto anche per singole ASL oltre che
per singole strutture.
I risparmi possibili ed il costo della corruzione
Pur con i limiti sopra evidenziati, importanti considerazioni possono essere avanzate
sia a livello Micro che a livello Macro. Si è detto come, a livello Micro, la spesa in
eccesso sia stata calcolata facendo riferimento ai valori compresi tra la mediana e
il 75° percentile: la considerazione di queste differenze e l’implementazione di politiche finalizzate ad una loro riduzione, vedrebbe una riorganizzazione della gestione delle risorse che preveda il più efficiente impiego di quelle che fino ad ora
sono state “sprecate”.
Dai risultati dell’analisi si evince come i risparmi totali legati alle 8 voci di spesa esaminate a livello Macro (risparmi calcolati in via prudenziale e relativi alla spesa pro
capite per residente nel caso delle ASL e per dimesso pesata per ICM per le AO) ammontino ad una cifra pari a circa € 896.217.674 per le ASL e € 964.350.254 per le
AO. Tali voci rappresentano approssimativamente il 4,3% della spesa sanitaria pubblica (dati del 2010): di conseguenza, lo “spreco” di risorse per punto percentuale
[80
Scenario
di spesa sanitaria pubblica ammonta a € 208.422.715 per le ASL e € 224.267.501
per le AO. Per comprendere la portata di quanto evidenziato, si è replicata la medesima analisi per la spesa farmaceutica (somma di spesa ospedaliera - composta
da prodotti farmaceutici - e territoriale - composta sia da prodotti che da servizi
farmaceutici – per la popolazione pesata in base a quanto previsto per la ripartizione
del FSN 2008). Dal calcolo risulta che la differenza tra il 75° percentile e il valore
medio (mediano) ammonta a €1.148.346.835 per le ASL e €929.020.895 per le AO.
Alla luce del fatto che la spesa farmaceutica per prodotti e servizi farmaceutici rappresenta il 16,2% della spesa sanitaria pubblica, lo scarto per punto percentuale
ammonta a € 70.885.607 per le ASL; per le AO, dato che la spesa per prodotti farmaceutici rappresenta il 6,4% del totale della spesa sanitaria, lo scarto per punto
percentuale ammonta a € 146.302.503.
L’esito di questo confronto evidenzia come il valore marginale degli sprechi derivanti
dalle 8 voci prese in considerazione nel presente studio si collochi fra il 25% ed il
30% in più rispetto a quanto ci si potrebbe aspettare. Anzi, la differenza in termini
di valore marginale potrebbe aumentare laddove la spesa farmaceutica venisse
rapportata a valori di esito.
Complessivamente, l’analisi conferma quanto emerso nella letteratura più recente,
dove i sistemi sanitari finanziati prevalentemente con le imposte dimostrano di avere
un maggiore controllo sulle prescrizioni inappropriate mentre dimostrano di non
riuscire a controllare il lato della domanda e quindi l’inappropriatezza sul lato dei
consumi.
Un altro aspetto importante è quello relativo alla valutazione dei risultati gestionali.
Emerge con chiarezza come la valutazione necessiti di obiettivi chiari e condivisi: è
necessario, così come fatto nel presente studio, capire preventivamente cosa e perché si valuta. D’altra parte, per definire gli obiettivi è necessario che siano fissati
chiaramente i principi a cui ispirarsi, primo fra tutti proprio quello dell’equità di accesso nel rispetto dei LEA.
Alcune considerazioni finali possono avanzarsi riguardo al costo della corruzione, stimabile a livello Macro. A livello Macro, infatti, si è tentato l’obiettivo più ambizioso
di stimare il costo della corruzione, considerando i valori oltre il 75° percentile che
riguardano la spesa fortemente in eccesso non giustificata.
Come si è già detto, la corruzione è stata definita come lo scarto tra la spesa per
residente delle singole ASL italiane ed il valore di spesa corrispondente al 75° percentile calcolato sugli stessi valori di spesa. Le differenze, laddove positive, sono
state moltiplicate per la popolazione della ASL a cui fanno riferimento. Con riferimento alle AO, si è fatto invece riferimento alla spesa per ciascun dimesso.
I dati riportati nell’ultima riga della seguente tabella 1 forniscono una stima approssimativa del costo della corruzione al netto degli indennizzi per danno erariale.
81/
Tabella 1: Stima del costo della corruzione nelle ASL e nelle AO
Complessivamente, la spesa in eccesso non giustificata, riferita alle voci comprese all’interno dei modelli CE, alla base delle decisioni di carattere economico-finanziario
(che vengono prese tanto dal Ministero della Salute e dal Ministero dell’Economia), è
stimabile essere pari a circa 5,5 miliardi di Euro.
Questo primo tentativo di procedere ad una stima del costo della corruzione può essere ulteriormente ampliato considerando, oltre che dati statistici provenienti dai CE,
anche l’evidenza registrata in ambito giurisdizionale (indennizzi per i danni erariali provocati da episodi di corruzione).
Un esempio chiarirà la portata di quanto affermato. A fine Febbraio 2014, la Corte dei
Conti ha pubblicato i dati relativi agli indennizzi per danni erariali. Dalla relazione presentata dal Procuratore Generale, Salvatore Nottola, i danni erariali oscillano tra un minimo di 133,4 milioni di Euro e un massimo di 256,4 milioni di Euro.
In particolare, 55,4 milioni di Euro fanno riferimento a 50 sentenze, relative a danni patrimoniali di vario genere, che sono da considerarsi definitive, in quanto emesse dalle
sezioni Giurisdizionali di Appello. Ulteriori 59,9 milioni di Euro fanno riferimento a forme
di risarcimento spontaneo corrisposto dagli indagati prima dello svolgimento del processo per evitare il conseguente giudizio.
Ancora, alle somme sopra evidenziate si possono aggiungere ulteriori 18 milioni di Euro
quale conseguenza di 237 sentenze di primo grado da parte delle Sezioni giurisdizionali regionali, che, pur essendo immediatamente esecutive, sono, però, da considerarsi provvisorie in attesa di un’eventuale impugnativa.
Infine, possono considerarsi ulteriori 123 milioni di Euro che si riferiscono a danni contestati dalle Procure regionali in attesa della valutazione del giudice contabile. “Il dato
– secondo il Procuratore Generale – è da considerarsi di per sé significativo e conferma l’attenzione nei confronti di fenomeni di malcostume che accadono nel settore”.
Tenendo presenti questi ulteriori dati, si può affermare che il costo della corruzione,
stimato sulla base dei modelli CE e dalla considerazione degli sprechi e dei danni erariali liquidati in favore dello Stato, raggiunge la soglia di 5,6 miliardi di Euro, pari a circa
il 5% della spesa sanitaria pubblica in Italia.
[82
Scenario
6_ForresuManuale_ISPE:Layout 2
29-08-2014
12:29
Pagina 83
Capitolo 6
impatto sistemiCo Complessivo della Corruzione in sanità
Walter Forresu ISPE-Sanità
Sino agli anni ’60 del XX Secolo, la parola “corruzione” non era pronunciata, ma indirettamente e discretamente citata come “Fattore C”1. La sensibilità e l’attenzione
sono cresciute negli anni, non solo per ragioni morali, ma anche perché è ormai dimostrato che la corruzione è dannosa e costosa sul piano sociale ed economico. Le
conseguenze di questo crimine sono più gravi che in passato, per il rischio corso da
chi lo commette e per il danneggiamento delle reputazioni nazionali. Infatti, tanto più
la corruzione è percepita elevata in un Paese, quanto meno vi si insediano iniziative da altre Nazioni: in Italia, per tale motivo, sfuma il 16% degli investimenti esteri2.
Le valutazioni internazionali riconoscono che la Sanità Pubblica italiana eroga servizi di buon livello con costi che, pur rappresentando una quota significativa della
spesa pubblica, sono in linea con gli altri Paesi OCSE. L'Italia è nella media OCSE
anche nel rapporto fra l’attesa di vita alla nascita e il PIL pro capite, e nel rapporto
fra l’attesa di vita alla nascita e la spesa sanitaria pro capite3.
La spesa sanitaria totale italiana, nel 2013, è di €114 MLD così ripartiti:
- 32%
- 31%
- 9%
- 28%
Personale
Acquisto di beni e servizi
Farmaceutica convenzionata
Altre voci di costo
definizione, dimensionamento e aspetti generali della corruzione
La corruzione è simile a un virus che ha sviluppato e sviluppa continuamente nuove
difese e adotta tecniche di aggressione sempre più efficaci. I metodi per riciclare il
denaro ed eseguire transazioni opache sono più raffinati rispetto al passato; talvolta, le “operazioni” avvengono persino in modo fiscalmente corretto.
Una recente ricerca dell’Università di Oxford rileva che la corruzione ha cambiato
volto. La grande organizzazione criminale internazionale non poggia più su una
struttura rigidamente gerarchica, in cui il capo detiene un potere assoluto e accentra le decisioni e le relazioni più importanti. L’assetto organizzativo è quello di una
rete, i cui nodi sono anche entità legali e, spesso, persino inconsapevoli di essere
portatrici sane del virus corruttivo, e intrattengono relazioni con i nodi corrispondenti
nelle organizzazioni corrotte o corruttibili.
Questa nuova caratteristica mutante impone un’analisi più ampia, rispetto al passato,
e uno sforzo di contrasto maggiore da parte dei sistemi giuridico e d’indagine.
1 Parte del capitolo è liberamente tratta dal libro dell’autore “Management story”, in corso di pubblicazione con l’Editore Eurilink.
2 Fonte: Corte dei Conti.
3 Dal rapporto elaborato da RISSC e Transparency International Italia sulla corruzione nel sistema sanitario nazionale. Il rapporto
è parte della conclusione del progetto Unhealthy Health System, finanziato dalla UE e dal Dipartimento della Funzione Pubblica.
83/
6_ForresuManuale_ISPE:Layout 2
29-08-2014
12:29
Pagina 84
La definizione della corruzione comunemente accettata in Italia è: “Utilizzo del potere a fini personali”. Il termine anglosassone corruption ha un significato più esteso,
identico a quello dell’originale latino corruptio: alterazione degenerativa. Include
ben più della definizione citata che, in genere, si riduce al pagamento di tangenti o
allo scambio occulto di vantaggi economici o professionali. Fanno parte della corruption anche disfunzioni, sprechi, utilizzo improprio o improduttivo dei fondi pubblici, opacità nelle transazioni, mortificazione delle competenze professionali,
nepotismo, manipolazioni di gare d’appalto e concorsi, investimenti in titoli finanziari tossici, scelte che penalizzano l’ambiente e creano o favoriscono la diffusione
di malattie nei territori compromessi.
La stima del valore della corruzione nel mondo, riferita al complesso di tutti i settori di attività, è il 3% del PML, il Prodotto Mondiale Lordo4, cioè circa 2.150 miliardi
di dollari. È un immenso valore perduto, non soltanto per la cifra in sé enorme, ma
per le deformazioni e le conseguenze – non solo economiche – che crea nelle economie interessate, nel sistema di scambi e nella distribuzione della ricchezza.
La corruzione accertata e riferita a tutti i settori d’attività, in Italia nel 2011, è di €
60 Miliardi5. La percentuale rispetto al prodotto lordo nazionale dello stesso anno
sfiora il 4%, quindi superiore alla stima del 3%, comunemente accettata come valore medio a livello internazionale.
Secondo le stime dell’Unione Europea, la corruzione nel sistema sanitario del Continente è dell’ordine di 56 miliardi di Euro. Sulla base dei reati perseguiti, il valore
della corruzione6 nel sistema sanitario italiano è 6,4 miliardi di Euro
L’indicatore della corruzione in Sanità accertata dalla Magistratura, rispetto alla
spesa sanitaria nazionale, è il 5,6%, ed è superiore alla media europea. Il dato,
tuttavia, può essere interpretato in un altro modo, più corretto. Se la spesa sanitaria annua totale al netto della corruzione accertata è 107,6 € MLD, la corruzione
accertata la accresce del 6% in modo criminale.
I dati precedenti, naturalmente devono essere considerati esatti o almeno attendibili, ma è ragionevole immaginare che siano inferiori alla realtà. Il patto scellerato
fra corruttore e corrotto include l’impegno e la convenienza del silenzio. Inoltre, non
tutti i crimini sono perseguiti e i termini di prescrizione previsti dalla Legislazione
Italiana intralciano, rallentano e talvolta annullano i procedimenti e, quindi, le con4 Fonte: World Bank. Nel 2011, il PML supera 72.000 Miliardi di dollari. Il valore della corruzione stimato, quindi, supera il PIL
di una Nazione come l’India ed è dello stesso ordine di grandezza di quelli di Gran Bretagna e Italia. La stima della percentuale
[84 della corruzione sul Prodotto Lordo, nella misura del 3%, è adottata anche in Europa.
Scenario 5 Fonte: Corte di Conti.
6 Fonte: Azione Civile.
6_ForresuManuale_ISPE:Layout 2
29-08-2014
12:29
Pagina 85
danne. È quindi corretto considerare il valore della corruzione accertata nella Sanità
Italiana come un dato di minima. I reati di corruzione sono suddivisi come segue:
- 41%
- 30%
- 23%
- 6%
Al Sud
Al Centro
Al Nord
Commessi con atti relativi allo stesso crimine compiuti in luoghi diversi
I crimini più diffusi sono legati ai farmaci; quelli più costosi all’acquisto di beni e servizi e agli appalti di opere.
analisi e prevenzione della corruzione
La prima operazione, anche in ordine cronologico, per ridurre l’incidenza della corruzione, è di tipo preventivo. Ciò richiede di analizzare la vulnerabilità del sistema
sanitario, quindi definire e attuare misure di contrasto. In termini tecnici, l’operazione
è un’analisi organizzativa orientata alla quantificazione del rischio di corruzione, in
cui si esaminano, insieme con altri fattori:
▪ La Governance, che include a sua volta la composizione dell’organo direttivo
(Consiglio di Amministrazione), che dovrebbe includere membri esterni indipendenti e autonomi, membri tecnici e rappresentanti degli stakeholder.
▪ La discrezionalità nelle scelte.
▪ Il processo di scelta e acquisizione delle forniture di ogni tipo.
▪ Il sistema dei concorsi, lo spoil system e l’acquisizione del personale in genere,
incluso quello interinale.
▪ La presenza di organi di controllo e audit.
▪ L’efficienza e l’efficacia dei processi di controllo e auditing.
▪ Metodi e processi di prevenzione, di controlli ex ante ed ex post.
L’analisi è complessa. Richiede un rilevamento ampio e allargato a un numero sufficiente di campioni (ASL, USL e Aziende Ospedaliere) distribuiti geograficamente in
quantità tali per cui si possano ottenere dati disaggregati (per Regione e/o Provincia) o aggregati a livello nazionale. Il metodo è normalmente implementato con questionari chiusi e interviste i cui risultati consentono l’interpretazione dei dati
quantitativi ottenuti. ISPE – Sanità si propone di realizzare il rilevamento nell’anno
2014.
La necessità di valutare il rischio di corruzione con l’appropriata analisi organizzativa è stata recepita anche dalla Legge 190 – 2012, cui si rimanda. Nel testo della
legge, sono indicate quattro aree di rischio obbligatorie da analizzare in profondità:
85/
6_ForresuManuale_ISPE:Layout 2
29-08-2014
12:29
Pagina 86
- Autorizzazioni e concessioni.
- Scelta di fornitori di ogni tipo per tutti gli acquisti, appalti, opere, ecc.
- Concessione di sussidi, vantaggi e contributi.
- Concorsi e prove selettive.
Inoltre e a scopo preventivo, la legge 190 – 2012 raccomanda l’analisi di altre aree
di rischio, che il management deve identificare in ogni azienda sanitaria secondo le
specificità proprie. Sul piano dimensionale, è disponibile un risultato parziale, ottenuto nel 2013 da PriceWaterHouseCooper7. che stima il rischio di corruzione nelle
transazioni del sistema sanitario nazionale su sistemi e impianti a elevata tecnologia (scanner per tomografia, sistemi di risonanza magnetica, ecc.) compreso fra
11% e 14%. Ancora nell’ambito del procurement, la quota destinata alla realizzazione di opere è attaccata dalla corruzione più forte, in tutto il mondo, con un’incidenza del 15%8. La restante parte, gli acquisti per consumi e servizi, si possono
considerare affetti da una vulnerabilità equivalente all’incidenza della corruzione
accertata. Nel complesso, la valutazione precedente, almeno in prima approssimazione, può essere applicata all’intero procurement. In mancanza di dati, si può inoltre assumere che il rischio di corruzione nell’acquisto e uso di farmaci sia quello
medio della corruzione accertata, cioè il 6%. Si può, inoltre, ipotizzare che la corruzione relativa alla voce di spesa del personale (32%) sia più collegata alla lottizzazione politica che al pagamento di tangenti. Si assume prudenzialmente che il
rischio di corruzione con scambio di denaro sia nullo o poco rilevante. L’applicazione
delle probabilità di corruzione ai vari capitoli di spesa conduce a un risultato dello
stesso ordine di grandezza della corruzione accertata.
stima della corruption
Come prima esposto, la corruption include la corruzione in senso stretto, e, inoltre:
- Inefficienza e cattiva gestione.
- Sprechi, fra i quali l’aumento del costo delle opere pubbliche per effetto della corruzione e degli acquisti in genere.
Per ottenere un valore plausibile della corruption, è quindi necessario quantificare
i fattori precedenti e sommarli al valore estrapolato della corruzione in senso stretto,
cioè € 6,4 MLD.
- Secondo Piacenza e Turati (2013), l’inefficienza della spesa pubblica nel comparto sanitario è dell’ordine del 3% del totale della spesa.
- Secondo PriceWaterHouseCooper, gli sprechi nella spesa sanitaria sono dell’ordine del 18% della spesa totale, di cui il 13% direttamente conseguente alla
[86
Scenario
7 Fonte: PWC, 2013, pag. 209-210.
8 Fonte: Tribuna Focus, Corruzione ed appalti pubblici in ambito europeo
6_ForresuManuale_ISPE:Layout 2
29-08-2014
12:29
Pagina 87
corruzione.
La corruption totale, quindi, è stimabile in:
valore
Spesa Sanitaria totale al netto della corruzione
Corruzione accertata
Inefficienza (3% della spesa totale al netto della corruzione)
Sprechi (13% della spesa totale al netto della corruzione)
Corruption nel sistema sanitario
€ MLD 107,6
€ MLD 6,4+
€ MLD 3,2+
€ MLD 14,0=
€ mld 23,6
Il processo di calcolo è mostrato per chiarezza espositiva ma, poiché i valori sono
stime, le cifre ottenute sono indicative e permettono soltanto di ipotizzare che:
L’indice di corruption rispetto alla spesa sanitaria totale potrebbe superare il 20%.
Il valore è elevato e inquietante.
L’effetto inflattivo della corruption sulla spesa sanitaria al netto della corruzione è
leggermente superiore, dell’ordine del 21%.
Il passo successivo dell’analisi è valutare gli effetti determinati dalla corruption; è
però prima necessario esaminare i meccanismi economici dei diversi tipi di crimine.
tipi di corruzione
La definizione di corruption comprende sia la “Grande corruzione” (grand corruption), sia la “Corruzione burocratica” (bureaucratic corruption). La prima coinvolge
le strutture apicali di una comunità, cioè gli organi deputati – perché nominati o
eletti e quindi delegati dai membri – al governo della comunità e alla realizzazione
delle sue politiche attraverso l'allocazione delle risorse pubbliche. In questo caso,
la corruzione può incidere sulle scelte di spesa pubblica, che vengono orientate sui
settori più “remunerativi” invece che verso quelli più necessari, o sulla scelta dei beneficiari di tali risorse, grazie alla possibilità di stabilire le “regole del gioco”. Si
tratta di una forma di corruzione molto grave, non tanto per la dimensione economica, quanto per il generale detrimento dell'efficienza e della capacità di sviluppo
87/
6_ForresuManuale_ISPE:Layout 2
29-08-2014
12:29
Pagina 88
di un Paese. Vi rientrano i rapporti tra interessi privati e provvedimenti normativi favorevoli, spesso riferibili a gruppi di interesse legittimi (a es. grandi aziende, banche, categorie professionali) o illeciti (crimine organizzato), e il voto di scambio, cioè
l'adozione di provvedimenti favorevoli a un interesse privato in cambio della garanzia di un sostegno elettorale.
La seconda coinvolge la struttura amministrativa pubblica, nel suo rapporto gerarchico all'interno della PA (il superiore verso il subordinato) o verso il privato, fornitore o utente di servizi. Si va dal pagamento di piccole somme per velocizzare (o non
rallentare) i procedimenti (petty corruption), fino alle tangenti legate all'abuso di potere discrezionale. La corruzione negli appalti o nei contratti con la PA rientra in
questa categoria9.
Esaminiamo i tre principali tipi di corruzione.
Corruzione nel sistema privato
Spesso, nasce dallo sbilanciamento del potere contrattuale fra gli attori in gioco, in
particolare fra fornitori e un cliente. Se questo ha un potere contrattuale forte, i potenziali fornitori possono essere facilmente indotti a corrompere i decisori per facilitare l’ottenimento di ordini o lavori. Un altro caso accade come conseguenza del
controllo delle attività commerciali, produttive e di servizi da parte della criminalità
organizzata. La conseguenza del fenomeno può essere l’impoverimento delle vittime
o la loro dipendenza dai loro estorsori, che accrescono la propria potenza economica
e contrattuale. In altri casi, per esempio nell’ambito dello smaltimento illegale di rifiuti tossici, il vantaggio è ripartito fra corruttore e corrotto, a danno dell’ambiente
e della salute collettiva. La corruzione fra privati ha un’incidenza inferiore a quella
dei crimini descritti nel seguito.
impiego cattivo o criminoso dei fondi pubblici
Il fenomeno è inefficienza e/o inefficacia nell’uso delle risorse, che determina l’aumento della spesa pubblica e, quindi, del prelievo fiscale. Il fenomeno, inoltre, diffonde la corruzione, altera il mercato economico e, talvolta, quello del lavoro e
l’ambiente. Non si manifesta esclusivamente per l’effetto di vere azioni corruttive,
ma anche per sprechi, inefficienze, disfunzioni, ecc. Come citato in precedenza, se
gli sprechi sono valutati in misura del 18% della spesa sanitaria, ben il 13% è direttamente conseguente alla corruzione.
Corruzione nel sistema pubblico e politico (considerata il fenomeno più diffuso
nella maggior parte del mondo)
L’azione avviene in due direzioni: la concussione e la corruzione, che distinguono i diversi punti di partenza del patto scellerato. Nel primo caso, si tratta di estorsione, quindi
[88
Scenario
9 Il paragrafo è tratto dal rapporto elaborato da RISSC e Transparency International Italia sulla corruzione nel sistema sanitario
nazionale, già menzionato alla Nota 3.
6_ForresuManuale_ISPE:Layout 2
29-08-2014
12:29
Pagina 89
dell’uso esplicito e tout court del potere. Nel secondo, l’iniziativa parte dal corruttore,
ma lo sviluppo dell’atto è simile, perché nessuno ha interesse a concedere denaro o privilegi senza un ritorno del cosiddetto “investimento”.
In entrambi i casi, il danno economico immediato ricade sul corruttore, che può ottenere, tuttavia, un vantaggio successivo: l’ottenimento di una commessa, l’assegnazione di una gara o, nel caso di azioni compiute da lobby potenti che sostengono
interessi forti, anche azioni legislative che creano condizioni favorevoli.
Il fenomeno, inoltre, si accompagna spesso a infiltrazioni della criminalità organizzata,
per esempio nel sistema delle gare e degli appalti, altera il tessuto imprenditoriale e
tende a far lievitare il costo delle opere e delle forniture di prodotti e servizi. La ricaduta
della corruption è economica e sociale, favorisce il nepotismo, modifica la distribuzione della ricchezza e, se accresce la spesa pubblica, crea un aumento del prelievo
fiscale e la conseguente contrazione dei consumi. Nella sua azione a danno del sistema pubblico e della collettività, la corruzione è spesso favorita dal diffuso e immorale pensiero che il denaro pubblico sia di nessuno.
effetti economici complessivi della corruption
Il terzo e ultimo effetto della corruption è il costo complessivo che essa fa gravare
illecitamente sulla collettività. Un esempio spesso citato, fuori del settore sanitario,
è il costo chilometrico per le linee Alta Velocità, maggiore in misura abnorme in Italia rispetto ad altri Paesi. Tali opere, come tristemente noto, sono spesso realizzate
con infiltrazioni della criminalità organizzata e collusioni politiche. Naturalmente
anche gli appalti di opere nel settore sanitario, se contaminati dalla corruzione o aggrediti dalla criminalità organizzata, subiscono effetti simili: come citato in precedenza l’aumento relativo del costo delle opere pubbliche è del 40%. Per valutare gli
effetti complessivi della corruption, è necessario esaminare sul piano economico e
macroeconomico il funzionamento dei meccanismi corruttivi. Per comodità di consultazione è qui riportata l’espressione aritmetica che rappresenta il Prodotto interno
lordo:
PIL
Totale consumi interni (nei prezzi, è inclusa l’imposta sul V.A.)
Investimenti
Spesa Pubblica
Esportazioni
Importazioni
+
+
+
-
89/
6_ForresuManuale_ISPE:Layout 2
29-08-2014
12:29
Pagina 90
i) Bribing (pagamento di tangenti)
Il Bribing che avviene con una transazione non tracciabile di denaro rientra nell’economia sommersa. L’effetto economico emergente può essere un eventuale aumento dei consumi da parte dei beneficiari delle tangenti, che determina un
aumento del PIL, eventualmente compensato, sul breve termine, dalla diminuzione
dei consumi del corruttore. La spesa pubblica cresce se il prezzo delle forniture è
aumentato artificiosamente per compensare il costo della tangente per il corruttore.
In questo caso, la variazione del Prodotto Lordo, quindi, potrebbe essere minima o
nulla, salvo l’eventuale lievitazione del costo delle forniture. Si crea un danno erariale.
Se, invece, il Bribing avviene con metodi tracciabili, il costo delle tangenti è spesso
sostenuto da meccanismi di aumento dei prezzi di forniture, formazione di cartelli,
connessioni sostanziali10 ecc. In questo caso, cresce la spesa pubblica e, quindi,
anche il Prodotto Lordo. Inoltre, il maggiore costo delle forniture, quindi del fatturato delle imprese, accresce anch’esso il PIL. Il prelievo fiscale e il debito sovrano
possono aumentare per sostenere l’aumento della spesa pubblica, con l’ulteriore aggravio degli interessi passivi. L’effetto finale dei fenomeni precedenti è un impoverimento che, a sua volta, si manifesta nella diminuzione dei consumi. Se la
diminuzione dei consumi è marcata, alcune imprese possono essere costrette a diminuire gli organici; ciò accresce la disoccupazione e l’impoverimento generale. In
sintesi:
(*) I prezzi delle forniture aumentano per compensare le tangenti e il fatturato
delle aziende corruttrici aumenta
(*) Per la causa precedente, il PIL cresce
(*) Causa l’aumento dei prezzi, la spesa pubblica aumenta e accresce il PIL
L’aumento del fatturato delle aziende corruttrici è tassato
Il prelievo fiscale e/o il debito sovrano cresce per sostenere
l’aumentata spesa pubblica
Crescono gli interessi sul debito, quindi le tasse
(*) Causa le tasse più alte, diminuiscono i consumi
(*) In conseguenza della contrazione dei consumi, le imprese interessate
possono ridurre la vendita e/o l’organico, e il PIL diminuisce
NOTA: Il PIL si modifica per l’effetto combinato dei fenomeni contrassegnati da (*)
[90
Scenario
10 Avvengono quando i partecipanti a gare e appalti hanno stipulato accordi di collaborazione fra loro, che si manifesteranno in
scambi e subforniture qualunque sia l’esito di assegnazione della gara.
6_ForresuManuale_ISPE:Layout 2
29-08-2014
12:29
Pagina 91
L’esame dei casi precedenti suggerisce, con approssimazione accettabile, che gli effetti positivi e negativi possano combinarsi persino in modo da accrescere il prodotto
interno lordo. L’Erario non è sempre danneggiato, anzi talvolta persino favorito.
ii) sprechi e disfunzioni
In questo caso, avvengono:
- Investimenti e acquisti di beni e servizi non necessari, talvolta inutilizzati.
- Accordi e convenzioni fra Enti pubblici e società private, determinati da interessi
personali di soggetti politici o dirigenti del sistema pubblico.
- Inserimenti eccessivi di personale, anche in forma interinale. In questo secondo
caso, talvolta sono create società del settore che fanno capo a personaggi con
un ruolo o un potere nell’ambito interessato, anche attraverso prestanome.
- Il sistema delle assunzioni e delle nomine è spesso lottizzato politicamente e
non sempre segue il criterio della selezione per meriti e competenze. Il danno è
più qualitativo che economico. È difficile da misurare, ma contribuisce certamente alla penalizzazione di efficienza ed efficacia. Infine, il danno sviluppa assuefazione al crimine che è, a sua volta, generatore di corruzione.
La sequenza degli effetti è la stessa del caso precedente, a eccezione di un caso:
se le transazioni non sono accompagnate da episodi di corruzione, i prezzi delle
forniture non aumentano per compensare le tangenti, perché il fatturato delle
aziende corruttrici non è artificiosamente gonfiato.
In termini più generali, la corruption innesca una sequenza di cause ed effetti che
tende ad essere ricorsiva, autoalimentandosi:
La spesa pubblica cresce per sprechi, inefficienza e aumento
del costo di forniture e appalti
Il prelievo fiscale cresce per compensare
l’aumento della spesa pubblica
La compensazione della spesa con le nuove entrate del fisco
non è immediata, il debito cresce
Per effetto dell’eccessivo e crescente indebitamento,
il rating nazionale diminuisce
Per il peggioramento del rating,
l’accesso al credito diviene più difficile e costoso
Avvengono tagli ai servizi pubblici
I consumi diminuiscono per effetto dell’impoverimento
causato dai precedenti fattori
Il settore d’impresa si contrae
La disoccupazione aumenta
Crescono i costi per ammortizzatori sociali quindi la spesa pubblica
91/
6_ForresuManuale_ISPE:Layout 2
29-08-2014
12:29
Pagina 92
Conseguenze della corruzione sul sistema economico nazionale
La complessità dei fenomeni conseguenti alla corruption, e le intricate relazioni fra
loro, rendono difficile costruire un modello rigoroso per calcolare l’effetto economico
complessivo della corruption per la collettività. Tuttavia, si può eseguirne una stima,
che dovrebbe essere riferita preferibilmente a una finestra temporale almeno triennale, poiché le reazioni ai fenomeni si manifestano nel tempo.
Con riferimento a un periodo di tale durata, è necessario ricercare o stimare:
- L’aumento della spesa pubblica dovuto alla corruption: eventuali maggiori costi
per forniture, investimenti e sprechi.
- Crescita del debito pubblico per la causa precedente, qualora l’aumento della
spesa non sia sostenibile autonomamente.
- L’aumento del prelievo fiscale dovuto a quello della spesa pubblica.
- La contrazione dei consumi per l’aumento del prelievo fiscale.
- La contrazione del settore d’impresa, la conseguente disoccupazione e l’ulteriore
aumento della spesa pubblica per gli ammortizzatori sociali.
La catena delle cause ed effetti che conseguono ai fattori precedenti, e generati in
cascata dalla corruzione, si estende al di fuori dell’ambito sanitario, modificando
grandezze che interessano l’economia nazionale e la sua ricchezza.
La World Bank stima che il danno arrecato dalla corruzione al sistema economico
interessato sia il doppio del suo valore. Anche in assenza di calcoli che confermino
il dato, adattandolo alla situazione Italiana, (che ISPE – Sanità si propone di eseguire
nel 2014) la portata dei fenomeni e la loro estensione rendono plausibile l’ordine di
grandezza stimato dalla World Bank.
Consapevolezza della società Civile
In termini freddamente economici, la corruzione contribuisce al cambiamento della
distribuzione della ricchezza in un modo che penalizza i meno agiati e grava sulla
collettività. Su un piano diverso, l’impoverimento della capacità di risparmio, causata dal maggiore prelievo fiscale e dalla disoccupazione, possono condurre le famiglie a indebitarsi, oppure a scelte difficili che riguardano, per esempio, gli studi
dei figli e, quindi, il loro futuro.
L’intera catena delle forniture può essere danneggiata dalla contrazione di consumi.
Oltre a ostacoli come l’avidità, la non integrità e la complicità nel “patto scellerato”
fra corruttori e corrotti, il contrasto alla corruzione deve fronteggiare due ostilità celate: il sistema fiscale non è sempre danneggiato, anzi ne trae talvolta vantaggio
(con l’eccezione di quanto rientra nell’economia sommersa) e il Prodotto Lordo può
persino crescere per effetto della corruzione.
[92
Scenario
6_ForresuManuale_ISPE:Layout 2
29-08-2014
12:29
Pagina 93
In conclusione, gli effetti della corruzione negano che “Tutto ciò che accresce il PIL
fa bene all’economia della Nazione”. L’aumento del prodotto lordo, se generato dalla
corruption la cui vittima è lo Stato – cioè la collettività – è dovuto principalmente all’aumento della spesa pubblica. La spesa pubblica è parte del PIL perché lo Stato
e le Entità periferiche offrono ai cittadini servizi fondamentali (scuola, sanità, giustizia, ecc.) a costi molto inferiori a quelli che sarebbero praticati in un mercato libero e non sostenuto dal Governo. Il conseguente vantaggio per la società è
considerato un valore creato, quindi inserito come addendo positivo nel calcolo del
prodotto lordo.
Il principio è giusto, ma vale in una condizione di equilibrio in cui la spesa pubblica
è effettivamente destinata all’opera di governo, ai servizi e al welfare. Quando la
spesa pubblica cresce in modo patologico, come accade in conseguenza della corruzione, il significato del Prodotto Interno Lordo è distorto finché non è più correttamente rappresentato dal modello che lo definisce. La distorsione non modifica
l’esattezza contabile del PIL, ma ne allontana il valore da quello dalla ricchezza vera
della Nazione.
Tuttavia, anche a parità di prodotto lordo nazionale, a causa della corruzione la qualità della vita diminuisce per l’impoverimento, l’indebitamento che si propaga sulla
popolazione, gli effetti morali e sociali della disoccupazione e dell’incertezza. Tutte
queste condizioni, inoltre, sono terreno fertile per ulteriore corruzione e il rafforzamento della criminalità organizzata e, soprattutto, a danno della salute pubblica oggetto di questo studio.
La consapevolezza della Società Civile, correttamente informata, e la sua mobilitazione morale per contrastare la corruzione nel Sistema Sanitario Nazionale è essenziale ai fini della salute e del benessere collettivo.
Bibliografia
La Sanità Malata, Letture – Il Corriere della Sera, 10 Novembre 2013
La Spesa Pubblica in Europa, anni 2001 – 2011, Ministero dell’Economia e delle Finanze, Dipartimento della Ragioneria Generale dello Stato – Ispettorato generale
del Bilancio
Le tendenze di medio – lungo periodo del Sistema pensionistico e Socio Sanitario
– Aggiornamento 2012
Management Story, Walter Forresu, Editore Eurilink 2014
Meridiano Sanità, Rapporto 2012
Rapporto annuale ISTAT sui Consumi 2011
PWC, 2013, pag. 209-210
Unhealthy Health System, Transparency International Italia, 2013
Tribuna Focus, Corruzione ed appalti pubblici in ambito europeo
93/
7_VITELLIManuale ISPE:Layout 2
29-08-2014
12:30
Pagina 94
CAPITOLO 7
UNA PANORAMICA SUI CASI DI SPRECO VOLONTARIO IN MEDICINA:
IL CASO LAZIO
Carlo Eugenio Vitelli Azienda Ospedaliera San Giovanni
Partiamo dalla definizione comune di spreco: “Impiego improprio, errato, scorretto
delle risorse disponibili”. Senza nulla togliere alle responsabilità dei medici negli
sprechi legati alla loro ordinaria attività sul campo, è necessario sottolineare quanto
la malagestione politica, svolta sia direttamente sia attraverso gli amministratori
delle varie Aziende Sanitarie Locali/ Aziende Ospedaliere, abbia fatto crescere a dismisura il debito sanitario, soprattutto in alcune regioni (Lazio in testa), come verrà
spiegato dettagliatamente in altre relazioni.
Le cause degli sprechi imputabili alla attività e volontà dei medici possono dividersi,
sulla base della nostra analisi, in 4 gruppi:
1. sprechi di “necessità”
2. sprechi per ignoranza
3. sprechi per medicina difensiva
4. sprechi per investimenti professionali mancati
Sprechi “di necessità”
Tra gli sprechi per “necessità” di un reparto chirurgico al primo posto si segnala la
necessità di garantire l’accesso, in tempo utile, al malato che deve essere operato.
L’ideale sarebbe ovviamente far coincidere il momento del ricovero col giorno dell’intervento dopo aver preparato il paziente con un percorso, esterno all’ospedale,di
pre ospedalizzazione. Questo permetterebbe al/la paziente di ricoverarsi la mattina
dell’intervento, con una data programmata, operarsi lo stesso giorno e venire dimesso/a non appena in grado di essere preso in carico dalle strutture territoriali
(medico di base, RSA, Riabilitazione, Lungodegenza, assistenza domiciliare, hospice…). Purtroppo la situazione reale, se prendiamo ad esempio il Lazio, è assai
lontana da quella appena descritta. A titolo esemplificativo, utilizzando i dati forniti
dagli epidemiologi del programma Prevale (programma regionale di valutazione
degli esiti degli interventi sanitari del Lazio http://www.epidemiologia.lazio.it/prevale13) si possono selezionare due indicatori (accessibili tramite il sito WEB) come
la degenza preoperatoria - per un intervento semplice come l’asportazione della
cistifellea (colecistectomia) vedi schemi pag. 95- e uno per un intervento più complesso qual è la resezione del colon per tumore. Da questi dati si può osservare
che, per lo meno nel Lazio, vi sia una grossa variabilità tra le differenti strutture sanitarie, già solamente per questi due semplici indicatori.
La variabilità di questi dati è dovuta al fatto che alcuni centri possono permettersi
[94
Scenario
7_VITELLIManuale ISPE:Layout 2
29-08-2014
12:30
Pagina 95
Colecistectomia – Lazio 2012
Variabile
N
Degenza preoperatoria
6516
Lower
Upper MiniMedian
Quartile
Quartile mum
0
1
3
0
Maximum
154
Tumore del colon – Lazio 2012
Variabile
N
Degenza preoperatoria
2122
Lower
Upper MiniMedian
Quartile
Quartile mum
1
3
7
0
Maximum
57
di “blindare” dei letti garantendo l’accesso il giorno dell’intervento ai propri pazienti
mentre altri devono ricorrere a stratagemmi. I “trucchi” più in voga consistono nel
far passare il paziente dal pronto soccorso come paziente urgente (andando ad intasare la già congestionata rete dei pronto soccorso) oppure ricoverare il malato
con un inutile anticipo rispetto all’intervento, per impedire che quel letto venga occupato da pazienti di altre unità operative (spesso il DEA), rendendolo inaccessibile
al paziente per il giorno programmato. Una guerra tra poveri insomma, che provoca
danni economici non di poco peso. Poiché il costo medio di un letto per acuti, nel
Lazio, è stimato tra gli 800-1000 € al giorno, a volte la sola degenza preoperatoria
in virtù di questi “stratagemmi”, supera, come spesa sostenuta, quello che l’ospedale ricaverà, come DRG, per quell’intervento. Ecco dunque un classico spreco “per
necessità”, ovvero per tamponare una falla organizzativa.
Ad aggravare ulteriormente questa situazione, nel Lazio, e a causa delle norme straordinarie che vincolano le ASL in debito al piano di rientro, c’è stata una drastica riduzione della disponibilità di spazi di sala operatoria a causa del blocco del "turn
over". La diminuzione degli infermieri, degli anestesisti, associata al fisiologico invecchiamento della forza lavorativa ancora attiva, ha creato notevoli carenze strutturali in punti nevralgici dei vari ospedali. A cominciare dalle sale operatorie. A titolo
esemplificativo: quando sono stato assunto al San Giovanni, nel 2005, avevo a disposizione mediamente 7 letti operatori a settimana, dalle 8 del mattino alle 18 del
pomeriggio. Questo voleva dire, in concreto, che spesso la mia unità operativa poteva contare su due letti operatori, lavorando tutti i giorni dal lunedì al venerdì. Oggi,
95/
7_VITELLIManuale ISPE:Layout 2
29-08-2014
12:30
Pagina 96
2013, dispongo di tre sedute operatorie a settimana, in genere due dalle 8 alle 18
e una dalle 8 alle 14. Eppure, è un dato riconosciuto che l’ospedale guadagni se i
reparti chirurgici lavorano bene e intensamente.
Sarebbe perciò opportuno attrezzarsi per rendere attive le sale operatorie anche
durante i fine settimana, oppure ricorrere a sistemi come il cosiddetto “week surgery” - organizzando il calendario degli interventi chirurgici in modo da concentrare quelli più impegnativi all’inizio settimana, lasciando i meno impegnativi verso
la fine della settimana, così da diminuire il carico di lavoro degli infermieri durante
il fine settimana, eventualmente chiudendo alcuni letti. Questo ridurrebbe la quantità di straordinari del comparto. Non è questo il solo danno determinato dall’assenza
di letti “blindati” per la chirurgia. Accade infatti che, per il medesimo motivo, la dimissione post intervento venga prolungata artificialmente per tenere il letto occupato fino all’arrivo del nuovo paziente, creando ulteriori sprechi, e disagi ai malati,
trattenuti in ospedale per motivi estranei al loro interesse, anche in virtù dell’assenza
di strutture sanitarie territoriali capaci di prenderli in gestione con tempistiche “accettabili”.
Sprechi per “ignoranza”
La conoscenza scientifica tramandata durante il periodo di formazione in Medicina
è essenzialmente di due tipi: conoscenza tacita e conoscenza esplicita. Ne seguono
fondamentali differenze e ripercussioni sulla qualità dell’assistenza offerta; come
riassunto dalla tabella 1.
Tabella 1: La Conoscenza Scientifica Tacita o Esplicita?
[96
Scenario
TACITA
ESPLICITA
Fatta da clinici, pazienti e managers
Fatta da ricercatori
Raramente pubblicata
a volte neanche scritta
Pubblicata in testi scientifici
Stabilisce “come fare”
Stabilisce “cosa fare”
Può essere applicata a volte solo
“localmente”
Generalizzabile
Considerata di “Basso Valore”
Considerata di alto valore
7_VITELLIManuale ISPE:Layout 2
29-08-2014
12:30
Pagina 97
La conoscenza tacita, in Medicina – il “si è sempre fatto così” -, è, purtroppo, di gran
lunga prevalente e provoca una serie di sprechi anche se poco evidenti, diffusi. Per
esempio, il non corretto utilizzo di farmaci sia come indicazione, tempistica della
somministrazione e durata della stessa - vedi ad esempio l'impiego dell’eritropoietina nelle anemie post chirurgiche; o la durata della somministrazione degli antibiotici per gli interventi chirurgici in elezione; o la non corretta utilizzazione della
profilassi anti trombosi o ancora l’errato utilizzo dei drenaggi in chirurgia addominale, solo per citarne alcuni. Un interessante articolo, anche se datato, (Wasey N. et
al. Can J Surg 2003: 46;4) ha quantificato lo spreco risultante dal non corretto utilizzo di solo tre variabili in chirurgia del colon retto: l’antibioticoprofilassi, la profilassi per la trombosi venosa profonda e l’utilizzo dei drenaggi chirurgici. Lo studio,
condotto in un reparto di chirurgia addominale di un centro universitario canadese
per la durata di un anno, non solo ha quantificato la diffusione della conoscenza tacita persino in un centro “di eccellenza” ma soprattutto ha computato in termini
economici lo spreco di risorse che il discostarsi dalla “best practice” determina,
sottolineando come la semplice aderenza a protocolli standardizzati e validati da
studi scientifici (conoscenza esplicita) possa portare ad un notevole risparmio economico in poco tempo.
In realtà la mancanza di un centro di Health Technology Assessment (HTA) (Tab. 2)
in ogni azienda contribuisce a far sì che la conoscenza esplicita – e quindi di alto
valore - incontri difficoltà a penetrare tra le abitudini e la prassi della comunità medica e a scalzare la conoscenza “tacita”. L’HTA è un metodo di valutazione multidisciplinare, economica, etica, scientifica, organizzativa e sociologica delle tecnologie
mediche in campo sanitario. Con il termine tecnologie mediche si fa sostanzialmente riferimento a cinque macro-aree: farmaci, dispositivi medici, procedure (mediche e chirurgiche) terapeutiche, di diagnosi e prevenzione, sistemi di supporto,
sistemi di organizzazione e gestione.
Come funziona il meccanismo di valutazione dell’HTA? Il processo valutativo si compie in 10 passaggi che sono:
1. Identificare i soggetti per la valutazione
2. Specificare il problema
3. Determinare il gruppo che procederà alla valutazione
4. Raccolta delle prove
5. Raccolta dei dati principali
6. Interpretazione (“appraisal”) dei dati
7. Sintesi e consolidamento
8. Formulazione delle raccomandazioni
9. Distribuzione delle raccomandazioni
10. Controllo dell’impatto ottenuto
97/
7_VITELLIManuale ISPE:Layout 2
29-08-2014
12:30
Pagina 98
Tuttavia questo percorso “teorico” viene spesso forzato da pressioni esterne provenienti dall’industria, dalla comunità scientifica stessa o addirittura da parte di
mass media e popolazione. Basti pensare alla tecnica del linfonodo sentinella nel
carcinoma della mammella che ha sicuramente avuto un percorso molto rapido rispetto alla validazione di una tecnica chirurgica, per la pressione esercitata, attraverso i mass media, dalle pazienti stesse.
Tabella 2
HTA
Pressioni da parte
dell’industria
Aumento dei costi
di gestione
Pressioni da parte
della comunità Scientifica
Diminuzione delle
Risorse disponibili
Pressione da parte
dei media
Acquisizione di una Nuova Tecnologia Medica
La labilità di un processo strutturato di valutazione fa sì che la tecnologia utilizzata dai
medici, soprattutto in sala operatoria (con costi sempre maggiori), venga sfruttata non
in virtù di un reale vantaggio costi/ benefici certificato dall'HTA quanto piuttosto per
la sola preferenza del chirurgo (conoscenza tacita).
La tabella 3 dimostra invece come una nuova tecnologia dovrebbe essere introdotta
nella pratica clinica ma soprattutto quali siano le “scorciatoie” utilizzate dai clinici per
accelerarne l’introduzione nella pratica quotidiana accorciandone il percorso di validazione scientifica e economica. Queste sono fondamentalmente di due tipi: il bypass
scientifico per cui il clinico dichiara, sotto sua responsabilità, che la nuova conoscenza
è scientificamente provata e sicura; e il bypass valutativo che consiste nella valutazione e approvazione - tramite studio sperimentale o con test su animali di laboratorio - della nuova tecnologia così da dimostrare la sua immediata applicabilità a
determinati ambiti della pratica clinica e con margini di sicurezza confortanti.
[98
Scenario
7_VITELLIManuale ISPE:Layout 2
29-08-2014
12:30
Pagina 99
Tabella 3
L’INTRODUZIONE DI UNA NUOVA TECNOLOGIA
Nuova
Conoscenza
Bypass Scientifico
Managed
Management
Sistema
Sanitario
Innovation
Nuova
Tecnologia
Bypass Valutativo
Un’altra sorgente di spreco apparentemente difficile da quantificare consiste nella
mancanza di una programmazione rigida in sala operatoria. La sala operatoria, all’interno dell’ospedale, rappresenta un insieme eterogeneo di servizi che coagulano le varie attività di chirurghi, anestesisti, rianimatori, infermieri specializzati,
infermieri generici, OTA, tutti occupati ovviamente alla risoluzione del problema del
paziente. Un così complesso meccanismo ha dei costi di gestione molto alti e pertanto quando si inceppa o funziona male (perché il chirurgo o l’anestesista si presentano in ritardo, perché il paziente non è adeguatamente preparato per
l’intervento, perché non è disponibile il posto letto in rianimazione per il monitoraggio postoperatorio oppure perché l’OTA ci mette troppo tempo a “sanificare” la
sala tra un intervento e l’altro e così via) provoca ulteriori sprechi difficilmente quantificabili in termini economici. Così come non è certo che il chirurgo “rapido” sia
più economico per l’Azienda, perché magari ha un tasso di ritorno in sala operatoria per complicanze, maggiore di un chirurgo più lento.
Risolvere questo problema implica l’analisi del funzionamento e le correzioni da
apportare una volta individuati i “difetti” di sistema.
La prima si può facilmente risolvere e consiste nella tracciabilità: un semplice codice a barre da applicare al polso del paziente al momento del ricovero permetterebbe di quantificare al centesimo la spesa effettuata per ogni paziente per ogni
99/
7_VITELLIManuale ISPE:Layout 2
29-08-2014
12:30
Pagina 100
intervento. In questo modo il capo Dipartimento potrebbe avere un report per ogni
singolo chirurgo facente parte del suo Dipartimento con i suoi standard di attività,
le complicazioni, la spesa realmente sostenuta per paziente, la degenza media per
tipologia di intervento. Questi dati confrontati con gli outcomes degli altri chirurghi
aiuterebbero il capo Dipartimento a stilare dei percorsi operatori più consoni e consapevoli della spesa effettuata, razionalizzandola e dirottando quanto risparmiato per
esempio sull’acquisto di altra tecnologia utile al Dipartimento. Ma soprattutto questa strategia potrebbe sortire un effetto di responsabilizzazione dell’operatore: attraverso l’analisi di dati oggettivi si potrebbero giustificare alcuni correttivi quali il
suggerire periodi di aggiornamento a tale chirurgo senza cadere nell’interferenza,
nella persecuzione o addirittura nel “mobbing”. Questo processo definito “audit interno” al Dipartimento dovrebbe essere reso obbligatorio per legge mentre attualmente è del tutto discrezionale, e viene lasciato alla buona volontà e all’iniziativa dei
singoli capo Dipartimento. In realtà, l’audit non produce l’unico effetto di correggere
gli errori medici o di percorso assistenziale, ma garantisce anche quello collaterale
di monitorare, quantificare e contenere le spese in eccesso create da comportamenti
non consoni alle linee guida, nonché quello di premiare gli operatori “virtuosi”.
L’audit clinico deve necessariamente essere accompagnato da un processo parallelo e analogo a livello aziendale, così da garantire la trasparenza complessiva di
tutta la filiera produttiva: dall’acquisto del bene, alla sua applicazione clinica fino all’esito finale.
Va da sé che questa operazione di trasparenza è praticabile solo dove i dati siano
consultabili in tempo reale da tutti gli operatori, piuttosto che accessibili solo tramite report cartacei generati e diffusi a distanza di mesi. L’informatizzazione estesa,
con l’utilizzo della cartella clinica e della tessera sanitaria elettroniche e degli esami
radiologici su supporti ottici, - tutto consultabile da parte dei medici ospedalieri e,
fuori, dal medico di medicina generale (MDG) -, eviterebbero sprechi di tempo, di
carta (si pensi solo a quante fotocopie di cartelle cliniche vengono richieste quotidianamente), oltre a rendere l’accesso al sistema ospedaliero più rapido da parte
dei MDG. Ad amplificare il paradosso c’è il fatto che il sistema informatico di ogni
ospedale molto spesso non è in grado di comunicare con quello degli altri.
Basterebbe tener presente solamente questa incongruenza, per valutare quale
sforzo sia necessario per riportare il nostro SSN a un livello adeguato nella graduatoria di quelli degli altri Paesi!
Un altro processo che verrebbe notevolmente migliorato da un adeguato sistema di
informatizzazione è certamente la codifica della cartella clinica. La chiusura della
cartella clinica veniva vissuta dagli addetti, fino a qualche anno fa, come un fastidio burocratico, dato che non comportava nessun guadagno per l’ospedale, il quale
veniva comunque rimborsato a piè di lista a fine anno dalla Regione. Da qualche
[100
Scenario
7_VITELLIManuale ISPE:Layout 2
29-08-2014
12:30
Pagina 101
anno, gli ospedali vengono rimborsati, giustamente, in proporzione alla complessità
delle cure erogate in base a codici ponderati chiamati DRG dall’inglese Diagnosis
Related Groups. Ciò ha fatto sì che il rimborso all’ospedale sia proporzionato alla
complessità del caso trattato e alle risorse utilizzate per trattarlo. Negli Stati Uniti,
dove il problema dei rimborsi da parte delle compagnie Assicurative agli ospedali
è molto “sentito”, esistono addirittura alcune figure professionali specifiche, i codificatori, il cui compito è quello ottenere il massimo (sempre nel lecito ben inteso),
dal sistema.
Ed ecco che la chiusura della cartella clinica diventa un’attività tutt’altro che insignificante o secondaria per l’ospedale: se il medico non esegue la codifica con
cura, attenzione e competenza, corre il rischio di creare un danno per mancato guadagno all’ospedale senza rendersene nemmeno conto. La cartella clinica informatizzata potrebbe risolvere anche questo problema: tutte le procedure eseguite sul
paziente e registrate in tempo reale apparirebbero sulla scheda di dimissione ospedaliera (SDO) che l’ospedale utilizza, assieme alla diagnosi e alle eventuali complicanze o patologie associate, per attribuire questo o quel DRG al paziente con effetti
positivi sotto ogni profilo, compreso quello economico.
Sprechi per medicina difensiva
La "Medicina Difensiva" – secondo la definizione fornita dal Congresso degli Stati
Uniti d’America – si manifesta allorché il medico ordini esami, o visite, o eviti pazienti a rischio, o procedure ad alto rischio, principalmente (ma non esclusivamente)
per ridurre la propria esposizione al contenzioso legale. Quando i medici svolgono
esami o procedure in eccesso, praticano la c.d. Medicina difensiva positiva. Quando
evitano alcuni pazienti o procedure, praticano la c.d. Medicina difensiva negativa”
(U.S. Congress, 1994).
Esistono, perciò, due tipi di comportamento difensivo: l’uno orientato ad effettuare
azioni e procedure in esubero; l’altro indirizzato ad eludere alcuni trattamenti che
possono essere considerati a rischio.
Tale fenomeno è strettamente collegato all’aumento costante delle richieste di risarcimento da parte dei pazienti, che rivela come – anche in Italia – la categoria
degli operatori sanitari sia particolarmente esposta al rischio di dover affrontare
procedimenti giudiziari, tanto in sede civile, quanto in sede penale e ora in sede
Amministrativa con la Corte dei Conti che può citare un Dirigente per danno erariale.
Un rapporto redatto dal centro Federico Stella sulla giustizia penale e la politica criminale coordinato dal prof G. Forti dell’UCSC di Milano e pubblicato nel dicembre
2008 sponsorizzato dalla Società Italiana di Chirurgia - a riguardo della medicina difensiva ha sottolineato quanto il problema sia particolarmente sentito dalla comunità medica, tanto che l’indagine, condotta attraverso questionari su un campione
101/
7_VITELLIManuale ISPE:Layout 2
29-08-2014
12:30
Pagina 102
di medici, ha dimostrato che: il 77,9% ammetteva di avere adottato almeno un comportamento di medicina difensiva durante l’ultimo mese di lavoro. Nello specifico:
▪ l’82,8% dichiarava di avere inserito in cartella clinica annotazioni evitabili;
▪ il 69,8% affermava di aver proposto il ricovero di un paziente in ospedale, nonostante fosse gestibile ambulatorialmente;
▪ il 61,3% dichiarava di aver prescritto un numero maggiore di esami diagnostici
rispetto a quello necessario;
▪ il 58,6% dichiarava di essere ricorso alla consultazione non necessaria di altri
specialisti;
▪ il 51,5% affermava di aver prescritto farmaci non necessari;
▪ il 26,2% dichiarava di avere escluso pazienti “a rischio” da alcuni trattamenti,
oltre le normali regole di prudenza.
Queste le motivazioni principali dichiarate:
▪ l’80,4% per il timore di un contenzioso medico-legale;
▪ il 65,7% risente l’influenza di precedenti esperienze di contenziosi a carico dei
propri colleghi;
▪ il 59,8% ha timore di ricevere una richiesta di risarcimento;
▪ il 51,8% è influenzato da precedenti esperienze personali di contenzioso;
▪ il 43,5% esprime il timore di ricevere una pubblicità negativa da parte dei mass
media.
La percezione di una prassi giurisprudenziale particolarmente rigorosa, sul terreno
della responsabilità penale e civile, induce spesso i medici a modificare le proprie
condotte professionali: la tutela della salute del paziente può, così, diventare, per il
sanitario, un obiettivo subordinato alla minimizzazione del rischio legale.
Quando si verifica un incidente, la tendenza immediata è quella di procedere nell’individuazione delle singole persone che lo hanno originato, a cui attribuirne la
colpa. Il contesto organizzativo è lasciato sullo sfondo e le soluzioni proposte sono
principalmente disciplinari e sanzionatorie. Un contesto giuridico e culturale orientato unicamente alla ricerca delle responsabilità individuali, costituisce uno dei fattori alla base dei comportamenti difensivi, inibendo l’apprendimento organizzativo
e col rischio di minare la qualità delle attività di cura e di aumentarne i costi. L’effetto concreto in termini economici di questa tendenza sarebbe stimabile, secondo
il rapporto di fine legislatura presentato da Cosmec a gennaio 2013 presso il TAR
del Lazio, in 10 MLD di € pari allo 0,75% del PIL o il 10,5% della quota stanziata
per la sanità. Tra le tante e diverse proposte avanzate nel corso dei lavori: una maggiore attenzione alla formazione in merito al rapporto e alla comunicazione tra medico e paziente, sia durante il corso di studi in medicina che, successivamente,
attraverso lo strumento dei corsi ECM; la promozione del ricorso alla conciliazione
[102
Scenario
7_VITELLIManuale ISPE:Layout 2
29-08-2014
12:30
Pagina 103
in caso di errori medici; l’utilizzo di strumenti volti a monitorare la congruenza delle
scelte cliniche; lo sviluppo di linee guida e raccomandazioni cliniche che definiscano l’approccio diagnostico più corretto e percorsi clinici condivisi, evitando così
ridondanze ed esami inutili. Il rischio concreto è che pazienti ad alto rischio avranno
difficoltà a trovare centri pronti a farsene carico per timore di innescare contenziosi
soprattutto adesso che, sempre per la spending review, si è deciso che gli ospedali
non si doteranno più di assicurazioni RC ma sarà obbligo del sanitario dotarsi di
una propria polizza RC ai fini di tutelarsi da eventuali richieste di risarcimento da
parte di pazienti. (L’attuazione di questa norma del decreto “Balduzzi” è stata ulteriormente prorogata ad Agosto 2014).
Sprechi per investimenti professionali mancati.
é il genere di spreco di cui si parla di meno ma è anche quello che genera il maggior danno economico alla società. Il problema sta nella formazione dei medici e,
nello specifico, dei chirurghi.
L’invecchiamento della classe medica in servizio nel SSN ha raggiunto in Italia oggi
un livello “patologico”. Il fenomeno é legato al boom di laureati in medicina degli
anni ‘60 e ‘70 quando non esisteva un numero programmato per l’accesso alle facoltà di medicina. Di fatto oggi esiste una massa di “giovani” medici che premono
per accedere al mondo ospedaliero ma inibiti a questo accesso da una popolazione
di “vecchi medici” che aspettano di andare in pensione. Bloccando l’accesso ne
impediscono la formazione che avviene, come tutti sappiamo e specialmente in
campo chirurgico, lavorando in sala operatoria. Esiste tuttavia una massa cospicua
di “medici in formazione” (specializzandi) che popola i vari reparti ospedalieri ma
che di fatto non ha una figura legalmente riconosciuta come invece avviene in altri
Paesi - Stati Uniti, Francia, Gran Bretagna. In Italia, questi medici, remunerati con
uno stipendio di circa 1750€ mensili per 6 anni (per un obbligo comunitario) dovrebbero svolgere, sotto la supervisione di un “tutor”, interventi di complessità crescente durante il loro percorso formativo. Purtroppo ciò non avviene e anzi questi
medici in formazione vengono sottoutilizzati tanto che al fine della specializzazione,
a meno di casi eccezionali, non sono autonomi nella loro professione.
Per dire: immaginate se l’AD della FIAT Marchionne assumesse ogni anno centinaia di contrattisti a 1750€ al mese per 6 anni per insegnar loro poco o nulla e dopo
6 anni desse loro una bella pacca sulle spalle dicendo bravi, adesso cercatevi un
lavoro! Sarebbe un disastro per qualsiasi azienda. Questa è purtroppo la realtà e
molto spesso questi specializzati sono costretti ad emigrare verso altri Paesi oppure
si ritrovano a svolgere lavori sottopagati quali sostituzioni o guardie in cliniche private. Basterebbe fare come negli altri Paesi dando un riconoscimento giuridico al
medico in formazione il quale potrebbe svolgere il suo lavoro nelle strutture ospe103/
7_VITELLIManuale ISPE:Layout 2
29-08-2014
12:30
Pagina 104
daliere (sempre sotto la supervisione di un tutor beninteso) e risolvere così il problema della carenza di medici già tangibile oggi e che sarà molto evidente tra una
quindicina d’anni.
UNA DOPPIA EMERGENZA
Purtroppo la politica, chiamata a far fronte rapidamente (vedi la “Spending Review”)
al debito mostruoso di un comparto che assorbe oltre l’80% della spesa in ogni singola Regione, non ha prodotto che soluzioni da “ragioneria”: tagli trasversali di posti
letto, servizi, assunzioni (con blocco del turn over grazie al quale, in precedenza, l'organico veniva reintegrato da medici e infermieri nuovi dopo ogni singolo pensionamento). Forbici e basta, senza nessun ammortizzatore o correttivo necessari per
incoraggiare, ad esempio, una politica di medicina “territoriale”, con servizi sanitari
dislocati in modo periferico, così da arginare il flusso di malati verso i grandi ospedali. Ed ecco che questi ultimi si trovano schiacciati da una doppia emergenza: da
un lato la riduzione della spesa corrente, dall'altro l’aumento della domanda da
parte di una popolazione sempre più anziana, con un' aspettativa di vita sempre
più alta, e con relativo corollario di patologie croniche.
A questo punto è opportuno chiedersi se la nostra volontà sia o meno quella di mantenere ancora in vita il Sistema Sanitario Nazionale così come è stato disegnato
dalla legge 833/1978 entrata in vigore il 1° luglio 1980, con intuizioni tali da venir
definito, nel 2000, dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (www.oms.org) come
il “secondo migliore sistema sanitario del mondo” dopo quello francese. Se la risposta è sì, è assolutamente necessario rilanciare con energia il livello dei servizi
erogati dal SSN; irrinunciabile è riportarli a un livello molto più alto di quello degradato che i cittadini, a cominciare da quelli del Lazio, sono costretti a sopportare,
sotto il peso delle più svariate e macroscopiche criticità: quantità e qualità delle
prestazioni erogate, diffusione e gestione della medicina sul territorio, liste di attesa
infinite e via dicendo.
LA SOLUZIONE POSSIBILE: IL CONTROLLO
Abbiamo visto come la maggior parte degli sprechi imputabile ai medici dipenda
dalla carenza, se non dalla totale assenza, di un sistema di controllo che monitorizzi e corregga le eventuali deviazioni dalle procedure standard, siano esse di ordine medico, infermieristico o amministrativo. Tale sistema dovrebbe partire dal
vertice dell’Azienda (direzione strategica, comitato di gestione), passare poi per i Dipartimenti e le varie unità operative complesse per finire all'attività dei singoli dirigenti medici e del comparto. Mancanza di controllo, dunque, sia a livello locale che
a livello centrale. E’ evidente che l'assenza di una strategia aziendale si rifletta “a
[104
Scenario
7_VITELLIManuale ISPE:Layout 2
29-08-2014
12:30
Pagina 105
cascata” sull’operato dei singoli individui facenti parte, a vari livelli, dell’Azienda.
Il 25 Luglio 2013 sono stati presentati ufficialmente dal Governatore del Lazio Nicola Zingaretti i primi risultati del programma “Prevale” sugli esiti in sanità. Giovanni Bissoni, presidente uscente dell’AGeNaS, agenzia che si è occupata su
richiesta del Governatore di monitorare alcuni indicatori di esito (47 nello specifico),
ha confermato che: “quello del Lazio è il più grande esempio di spreco di risorse
della Sanità”. La situazione laziale, dice Bissoni, “è a macchia di leopardo”. Ma la
differenza sta nel fatto che il Lazio sia una delle Regioni con le più alte dotazioni di
risorse per il sistema sanitario, non solo finanziarie, ma anche di competenza e conoscenza professionale”.
Una dotazione di risorse a 360 gradi, e, al tempo stesso, il disavanzo di gestione
(prima ancora che di coperture) più alto d’Italia“. La falla del Lazio è il cattivo uso
nell'organizzazione e nell'utilizzo delle risorse”. Ma Bissoni è andato oltre, censurando i criteri di scelta dei vari Direttori Generali. “Se il Veneto o la Toscana fa un
bando per i Direttori Generali, le domande presentate sono normalmente 100-150.
Mentre in alcune Regioni, dal Lazio in giù, le domande sono 700-800. Una cultura
diffusa induce una moltitudine di soggetti a sentirsi in grado di ricoprire questo
ruolo. Magari ci troviamo davanti a grandissime professionalità. O magari ci troviamo davanti a una sottovalutazione della funzione del Dg.”
CONCLUSIONI
è del tutto ovvio il fatto che non esista una formula magica per risanare il SSN.
In tutto ciò che ho detto, sviluppando ovviamente un’esperienza e un punto di vista
personali, si dipana un filo rosso che lega le varie soluzioni ai vari problemi evidenziati, che può riannodarsi solamente attraverso un percorso che passa attraverso la riscoperta dell’etica nella sanità riportandola, con dei semplici correttivi, al
giusto posto.
Queste correzioni urgenti si possono riassumere in:
1) Maggior comunicazione dall’interno verso l’esterno (vedi informatizzazione) con
la creazione di una rete territoriale di supporto all’ospedale che permetta un
flusso di informazioni tra territorio e ospedale (vedi diffusione)
2) Maggiore condivisione delle scelte aziendali (vedi adozione diffusa dell’HTA)
3) Maggiore pubblicizzazione degli esiti sia a livello individuale che a livello aziendale (vedi trasparenza)
4) Sistema di controllo interno alla azienda (audit)
5) Rivisitazione del ruolo dei medici in formazione
105/
7_VITELLIManuale ISPE:Layout 2
29-08-2014
12:30
Pagina 106
6) Maggiore attenzione alla gestione delle “risorse umane” per portare alla fidelizzazione dei dipendenti facendo crescere il “senso di appartenenza” alla struttura
Inoltre è del tutto evidente che, nel sistema di lavoro e funzionamento di un ospedale, nel mondo della Sanità si sia andato progressivamente sfibrando il “senso di
appartenenza”, ovvero la fidelizzazione aziendale, strategia indispensabile, in ogni
attività produttiva, per incoraggiare prestazioni di qualità. Un recente articolo pubblicato dall'Harvard Business Review nel maggio 2013, (www.hbr.org) dal titolo
“Creating the best workplace on earth”, dimostra come la coesione attorno a un progetto condiviso, etico e trasparente renda gli impiegati di qualunque azienda molto
più produttivi.
Condizione essenziale per realizzare questa strategia: la presenza di un leader efficace e carismatico, che sappia coagulare tutti i lavoratori attorno a un progetto o
“mission” aziendale, e proporre a ognuno di loro un‘opportunità di crescita individuale, lungo un percorso assolutamente trasparente.
Condividere le scelte aziendali e farle proprie significa, per il dipendente, riuscire a
percepire il lavoro quotidiano come qualcosa di utile, costruttivo e appassionante,
piuttosto che muoversi meccanicamente lungo percorsi prestabiliti, senza condividerne le finalità.
Questi “semplici” correttivi, quasi tutti di natura etica, garantirebbero la possibilità
di recuperare almeno la fierezza di appartenere a una categoria professionale che
ha un compito insostituibile nella vita di ogni cittadino: la tutela della salute.
[106
Scenario
8_Esposito_ManualeIspe:Layout 2
29-08-2014
12:30
Pagina 107
CAPITOLO 8
190 VS 231: NORMATIVE ANTICORRUZIONE A CONFRONTO
Paolo Esposito Università del Piemonte Orientale
“Quasi tutti conoscono la storia del tizio che cercava le chiavi sotto un lampione
non perché le avesse perse lì, ma perché quello era l’unico punto illuminato
della strada”
(Fitoussi, 2013)
Il tema della corruzione ha negli ultimi anni polarizzato l’attenzione dell’opinione
pubblica e della classe politica richiamando una logica emergenziale e reattiva. I fenomeni della corruttela sono entrati talvolta accidentalmente nel dibattito pubblico,
quando uno scandalo ha investito esponenti politici di spicco, attirando l’attenzione
dei mass media e inducendo così la classe politica a proporre frettolosamente e discutere – solo eccezionalmente ad approvare – provvedimenti di riforma (Vannucci,
2013), al fine di produrre effetti annuncio (Borgonovi, 2007) con l’obiettivo di quietare elettori e cittadini con risposte prime annunciate, poi leggificate, potenziali e/o
ideali, e a costo zero per le finanze pubbliche. Il tentativo della PA negli ultimi anni,
è stato quello di tracciare il disegno di un sistema ideale, un Paese ideale con cornici normative che offrissero luce e chiarezza nel “buio” tracciato nel dilemma del
Teorema del Lampione (Fitoussi, 2013), alla ricerca delle “chiavi perse altrove”, un
panel di soluzioni a domande ancora opache e non rigorosamente oggetto di analisi (quanto costa la corruzione in Italia? Come viene misurata? In che modo? Da chi?
E’ corretta l’attuale determinazione? Quali sono i modelli predittivi? In che misura
possono ridurre gli effetti patologici economici e sociali della corruzione). La Legge
190 e i modelli introdotti dal Decreto 231, rappresentano dei casi significativi da
parte della Pubblica Amministrazione Italiana di modernizzare se stessa, provando
a semplificare processi elefantiaci, procedure jurassiche nella zoologia dei controlli
interni ed esterni, attraverso reiterate e ripetute riforme amministrative annunciate
(Meneguzzo, 2005 e Ricci, 2010), dettando spesso le istruzioni per “il non uso” da
parte di enti ed istituzioni pubbliche. “La legge n. 190/2012 prevede anche misure
extrapenali indirizzate, alla pubblica amministrazione, costituendo quindi un ambiziosa riforma dell’intero apparato normativo, con rigide regole comportamentali per
i dipendenti pubblici e criteri di trasparenza delle attività amministrative. Esse incidono direttamente sull'azione amministrativa, con lo scopo di combattere, anche nel
settore pubblico, la c.d. colpa di organizzazione e i diffusi fenomeni di irresponsabilità” (Iuliano, 2013). Le nuove norme anticorruzione hanno reso i modelli organizzativi sempre più complessi, necessitando perciò adeguamenti idonei per prevenire
le sanzioni previste dal decreto 231.
107/
8_Esposito_ManualeIspe:Layout 2
29-08-2014
12:30
Pagina 108
Impianto generale della L. 190
L’impianto generale della Legge 190/2012, prevede una serie di obblighi in capo a
ciascuna Amministrazione Pubblica. In particolare:
▪ la predisposizione e l’aggiornamento periodico di un Piano triennale di prevenzione della corruzione, utile a fornire una valutazione del livello di esposizione
al rischio di corruzione degli uffici, indicando interventi organizzativi utili a limitare detto rischio e misure per il relativo monitoraggio, supportato da un adeguato piano formativo;
▪ la nomina di un Responsabile della prevenzione della corruzione incaricato di
verificare l’idoneità e l’efficace attuazione del Piano.
Gli obiettivi della L. 190
La Legge 190/2012, introduce nuove misure e nuove attività (risk management) a
carico delle pubbliche amministrazioni, in parte estese anche alle società pubbliche.
L’articolo 1, comma 39 della Legge 190/2012, prevede che le aziende e le società
partecipate dallo Stato e dagli altri enti pubblici siano obbligati a comunicare al Dipartimento della funzione pubblica, tutte le informazioni utili a rilevare le posizioni
dirigenziali attribuite a persone, anche esterne alle Pa, senza procedure pubbliche
di selezione. In uno dei decreti legislativi approvati dal Governo in attuazione della
legge anticorruzione, si prevedono inoltre incompatibilità con determinati incarichi
anche per gli “enti di diritto privato a controllo pubblico” e per gli “enti di diritto privato regolati o finanziati”(De Angelis, Jannone, 2013). Alla prima categoria appartengono le disposizioni che prevedono il riordino della disciplina della trasparenza
dell’attività amministrativa (art. 1, comma 3 del testo di Legge); la trasparenza delle
nomine delle posizioni dirigenziali (art. 1, comma 3, lett. e del testo di Legge); la previsione della rilevanza del conflitto di interessi nelle procedure amministrative, con
relativo obbligo di astensione dei dipendenti pubblici (art. 1, comma 41 del testo di
Legge); nonché le altre norme, comprese quelle relative all’intervento disciplinare
in caso di violazioni, tutte ispirate a garantire principi di imparzialità e di correttezza, sia formale che sostanziale dell’azione amministrativa. Alla categoria delle
norme penali, sono poi dedicate numerose disposizioni di riforma dei reati contro
la Pubblica Amministrazione commessi da pubblici ufficiali o da altre figure soggettive di rilievo pubblico. L’intervento è principalmente rivolto ai reati di corruzione
ed a quello di concussione, di cui vengono puntualizzati, in misura più precisa e
puntuale, le caratteristiche distintive e le regole di intervento. “L’idea di base, è
quella di delimitare la sfera di operatività della concussione, limitandola ai soli casi
di “costrizione” con abuso della qualità e dei poteri del pubblico ufficiale, introducendo, contemporaneamente, la nuova fattispecie di “induzione illecita a dare o
promettere utilità”, nel nuovo art. 319-quater c.p., che deriva, in modo diretto, pro[108
Analisi
8_Esposito_ManualeIspe:Layout 2
29-08-2014
12:30
Pagina 109
prio dalla concussione per induzione, espunta dall’attuale testo dell’art. 317 e ricalibrata nella nuova ipotesi di reato. Quanto alla corruzione, gli interventi più significativi riguardano la nuova formulazione dell’art. 318 (che diventa “corruzione per
l’esercizio della funzione” in luogo dell’attuale “corruzione per atto d’ufficio”, con
una maggiore capacità di contrasto dei comportamenti illeciti legati alla cd. corruzione impropria) e l’innalzamento significativo della pena edittale sia per la corruzione propria che per la corruzione in atti giudiziari. Alle figure tradizionali, si va ad
affiancare la norma penale, del tutto inedita nel panorama penalistico italiano, del
“traffico di influenze illecite”, reato previsto dall’art. 346-bis c.p., che sanziona la
condotta di colui che, sfruttando le relazioni che lo legano a pubblici ufficiali o incaricati di pubblico servizio, riceve vantaggi patrimoniali o anche solo la semplice
promessa di essi, come prezzo della propria mediazione o come remunerazione per
il pubblico ufficiale. Tale norma rivolge le sue attenzioni al mondo lobbistico dei mediatori o facilitatori che, proprio in virtù della loro “vicinanza” ai centri di potere e
decisionali della Pubblica Amministrazione, riescono a creare le condizioni per la
corruzione, tenendo però corrotto e corruttore a distanza di sicurezza (nel senso
che l’accordo corruttivo non è direttamente stretto tra il privato ed il soggetto titolare di pubbliche funzioni o pubblici poteri, ma viene “triangolato” dalla presenza del
mediatore del patto illecito). In definitiva, con le nuove norme penali si rafforza la
tutela contro i comportamenti illegali dei pubblici funzionari nonché contro quelli
dei privati, sia che agiscano come corruttori sia che agiscano come punto di riferimento, esterno alla P.A., per coloro che intendono entrare in contatto illecito con i
pubblici ufficiali. Si coglie quindi una linea di tendenza che tende ad allargare la
sfera dell’intervento penale anche oltre il campo tradizionale della devianza “interna” alla Pubblica Amministrazione, estendendola anche a comportamenti di privati che gestiscono comitati d’affari con rischio di infiltrazioni corruttive nell’attività
pubblica” ”(De Angelis, Jannone, 2013).
Strumenti ed organi coinvolti dalla L.190
La legge 190/2012 non ha invece ampliato la fattispecie del delitto di corruzione,
prevista e disciplinata dal codice penale, come modificata dalla legge medesima limitatamente alla corruzione c.d. impropria, introducendo invece forme integrate di
prevenzione che operano sul piano strettamente amministrativo.
Il Piano
É posto a carico delle amministrazioni pubbliche e dei soggetti individuati con rinvio all'art.1, comma 1 del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165, l'obbligo di adozione del piano di prevenzione della corruzione, principale strumento organizzativo
di politica della prevenzione. Il piano è elaborato dal responsabile della prevenzione
109/
8_Esposito_ManualeIspe:Layout 2
29-08-2014
12:30
Pagina 110
della corruzione ed adottato dall'organo di indirizzo politico, a norma dell’art. 1,
comma 8 l. 190/2012. La costruzione del piano dovrà ispirarsi al sistema di risk
management dei modelli 231, basandosi, questi ultimi, (i) sulla identificazione dei
rischi di reato (individuazione delle aree o settori di attività aziendale che presentano rischi di commissione dei reati presupposto ed indicazione delle connotazioni
fattuali), (ii) sulla costruzione del sistema di controllo interno (individuazione dei
protocolli per l'assunzione e l'attuazione delle decisioni dell'ente). Nello specifico,
l’art. 1, comma 9 della Legge 190/2012, nell'individuare il contenuto del piano, riproduce le indicazioni di cui all'art. 6 del d.lgs. 231/2001. Il piano dovrà essere redatto sulla base delle indicazioni e linee guida contenute nel Piano nazionale
approvato dalla CiVIT nonché sulla base delle indicazioni contenute nelle (prime)
linee di indirizzo del Comitato interministeriale per la prevenzione e il contrasto della
corruzione e dell’illegalità nella pubblica amministrazione, che vanno ad integrare
i criteri indicati nel richiamato art. 1, comma 9 della L. 190/2012.
Dette prescrizioni, oltre a garantire alle amministrazioni di riferimento indicazioni necessarie per la elaborazione dei piani triennali, assicureranno l'adozione di criteri
omogenei. In sede di controllo, dovrebbe essere così possibile una più agevole verifica dello stato di attuazione della politica di anticorruzione adottata dalle singole
amministrazioni. Muovendo dall’individuazione delle aree sensibili, l’art. 1, comma
Box 1
Il Piano nazionale dovrà essere predisposto dal Dipartimento della funzione pubblica e sottoposto all’approvazione della CiVIT. La circolare 1/2013 della Presidenza del Consiglio dei ministri Dipartimento funzione pubblica cit, pag. 3
chiarisce che i piani triennali, che a norma del comma 8 dell’art. 1 l. 190/2012
dovranno essere adottati entro il 31 gennaio di ogni anno, in sede di prima
applicazione dovranno intervenire entro il 31 marzo 2013; termine indicato come
ordinatorio dalla stessa CiVIT. Il Comitato interministeriale per la prevenzione e il
contrasto della corruzione e dell’illegalità nella pubblica amministrazione, costituito con decreto del presidente del consiglio dei ministri del 16 gennaio 2013, ha
dettato le linee guida per la redazione del Piano nazionale e dei piani triennali, indicandone espressamente il contenuto minimo.
www.funzionepubblica.gov.it.
[110
Analisi
8_Esposito_ManualeIspe:Layout 2
29-08-2014
12:30
Pagina 111
9 l. 190/2012 rinvia all'elenco di cui al successivo comma 16: autorizzazioni o concessioni, scelta del contraente per l'affidamento di lavori, forniture e servizi, concessione ed erogazione di sovvenzioni, contributi e sussidi, ausili finanziari e
vantaggi economici a persone ed enti pubblici e privati, concorsi e prove selettive
per l'assunzione del personale. Se da una parte il comma 16 indica, più propriamente, i settori nei quali le amministrazioni assicureranno la trasparenza, costituente livello essenziale delle prestazioni concernenti i diritti sociali, è pur vero che
detto rinvio non esaurisce le aree sensibili, posto che la medesima norma parla di
“attività, tra le quali quelle di cui al comma 16”. La legge sembrerebbe, quindi, indicare un contenuto minimo necessario della mappatura dei rischi di reato, rimettendo alla discrezionalità del responsabile della corruzione e prevenzione (o invece,
ovvero anche, dell'organo di indirizzo politico dell'ente, competente ad adottare il
piano triennale su proposta del primo) la determinazione delle eventuali restanti
aree di rischio in ragione delle funzioni delle singole amministrazioni. Detta indagine
potrebbe presentare importanti difficoltà, avendo già evidenziato che la condotta
rilevante ai fini della mappatura dei rischi non è solo quella tipizzata del delitto di
corruzione ma anche quella che si fonda in tutte le situazioni in cui, nel corso dell’attività amministrativa, si riscontri l’abuso da parte di un soggetto del potere a lui
affidato al fine di ottenere vantaggi privati. Ed ancora, sembrerebbero richiedersi,
esclusivamente in capo al responsabile, competenze specifiche in materia di valutazione del rischio e di individuazione dei processi sensibili, sia in sede di elaborazione del piano che di monitoraggio. Ai fini della costruzione del piano, la legge non
fornisce alcuna prescrizione, limitandosi a chiarire, all’art. 1, comma 9, le esigenze
cui lo stesso debba rispondere. La tecnica redazionale è propria del sistema di
risk management proprio dei modelli 231. La realizzazione e gestione di un sistema
di controllo dovrà essere preceduta dall'utilizzo di indici di rischio. Negli Standard
Internazionali per la Pratica Professionale dell'Internal Auditing, il rischio è assunto
come “probabilità che un evento o un'azione possano influire negativamente sull'organizzazione”. Nella costruzione della mappatura il responsabile della prevenzione della corruzione dovrà individuare le aree (ulteriori rispetto a quelle indicate
dall’art. 1, comma 16, l. 190/2012) ed i singoli processi all'interno dei quali si annida il rischio corruttivo, avuto riguardo alle componenti strutturali (Iuliano, 2013).
Il decreto 231
I nuovi reati che si rilevano anche ai fini del D.Lgs. 231/2001 sono l'induzione indebita a dare o promettere utilità (articolo 319quater del codice penale) e la corruzione tra privati (articolo 2635 del codice civile). Nel primo caso, scatta la
responsabilità della società, quando chi riveste funzioni di rappresentanza, amministrazione, direzione dell’ente, materialmente dà o promette, denaro o altra utilità
111/
8_Esposito_ManualeIspe:Layout 2
29-08-2014
12:30
Pagina 112
al pubblico ufficiale o all'incaricato di pubblico servizio. In caso di accertata responsabilità, vi è la condanna a una sanzione pecuniaria che va da trecento a ottocento quote (potendo così arrivare fino a una sanzione pecuniaria di un milione e
duecentomila euro, dato che ogni quota varia da 250,23 euro a 1.549,37 euro). Nell’ipotesi di corruzione tra privati, la responsabilità della società scatta quando un
soggetto operante al suo interno ha corrotto amministratori, direttori generali, dirigenti preposti alla redazione dei documenti contabili societari, sindaci e liquidatori.
Accertata la condotta illecita, l'impresa subirà una sanzione da duecento a quattrocento quote (o una sanzione massima pari a 600 mila euro). Per evitare queste
sanzioni, è necessario anche predisporre un sistema effettivo di prevenzione e controllo, collegato alle procedure aziendali, idoneo a evitare gli illeciti. Sarà dunque opportuno procedere per steps, mappando le aree a rischio, e documentando le
potenziali modalità di commissione degli illeciti nelle aree a rischio, costruendo
adeguando il sistema di controllo preventivo.
I diversi soggetti coinvolti dalla L.231. I ruoli
La responsabilità amministrativa ex d.lgs. 231/2001 si applica, ai sensi dell’art. 1,
“agli enti forniti di personalità giuridica e alle società e associazioni anche prive di
personalità giuridica”; non è estesa “allo Stato, agli enti pubblici territoriali, agli altri
enti pubblici non economici nonché agli enti che svolgono funzioni di rilievo costituzionale”. La disciplina riguarda, quindi, soggetti privati, dotati o meno di personalità giuridica ed enti pubblici economici, in quanto agenti iure privato rum
(Iuliano,2013). E' stato, inoltre, ritenuto che la natura pubblica di una società non la
esoneri dalla responsabilità amministrativa ove essa svolga attività economica, includendo perciò anche le società miste (a partecipazione pubblica e privata). La
giurisprudenza, tuttavia, non è stata univoca nell'escludere dal novero dei soggetti
le imprese individuali in quanto non menzionate dal d.lgs 231/2001. La ratio della
scelta normativa è quella di escludere dall’applicazione del “sistema 231” soggetti
che esercitano pubblici poteri, rispetto ai quali l’impatto delle pesanti sanzioni
(anche) interdittive determinerebbe un effetto paralizzante sull’esercizio della funzione pubblica. A ciò si aggiunga che laddove si ipotizzasse una responsabilità penale dello Stato, lo stesso sarebbe titolare dell'azione penale e, al contempo,
soggetto passivo dell'azione stessa. Analogamente la valutazione del vantaggio o interesse per l’ente, quali presupposti dell'imputazione “231”, imporrebbero il confronto con l'interesse pubblico alla repressione dei reati medesimi. Se, quindi, i
soggetti pubblici sono esenti da responsabilità ex d.lgs. 231/2001, la l. 190/2012 che, più propriamente, non individua un nuovo sistema di responsabilità, delineando, piuttosto, un articolato e complesso macrosistema di intervento fondato sulla
prevenzione - sembrerebbe aver integrato l'ambito soggettivo di interesse san[112
Analisi
8_Esposito_ManualeIspe:Layout 2
29-08-2014
12:30
Pagina 113
cendo testualmente, al comma 59 dell'art. 1, “le disposizioni di prevenzione della
corruzione di cui ai commi da 1 a 57 del presente articolo, di diretta attuazione dell'art. 97 della Costituzione, sono applicate a tutte le amministrazioni pubbliche di cui
all'articolo 1, comma 2, del decreto legislativo 30 marzo 2001, n, 16516, e successive modificazioni”. La L. 190/2012, estende la propria portata dispositiva anche
agli enti pubblici non economici, espressamente esclusi dall’ambito applicativo del
d.lgs. 231/2001, secondo una previsione apparentemente chiara, ma che tace non
pochi problemi applicativi legati alla qualificazione soggettiva degli enti medesimi.
Gli enti la cui natura giuridica non è chiaramente definita dalla legge o che, in relazione alle finalità perseguite, sono stati considerati (dalla giurisprudenza) pubblici
economici o non economici saranno chiamati a valutare se adottare il modello organizzativo “231” ovvero il piano anticorruzione, conformandosi alle prescrizioni ed
obblighi imposti dalla l. 190/2012.
Analisi: consonanze e dissonanze strategiche e gestionali
Al fine di effettuare analisi analogiche tra L. 190 e “Modelli 231”, sembrerebbe opportuno effettuare una ricognizione delle funzioni apicali e strategiche, individuando
i soggetti che - in base al ruolo, alla funzione e alla responsabilità - hanno una conoscenza e/o risultano coinvolti nelle aree/attività sensibili. Al fine poi, di delineare
eventuali consonanze e dissonanze strategiche e gestionali tra i due diversi impianti generali a presidio dei modelli predittivi dell’anti-corruption, sarà necessaria
perciò la mappatura dei processi aziendali, con particolare attenzione alla struttura
dei controlli e delle fattispecie legali presenti nella storia della società. L'ultima fase
propedeutica all'aggiornamento del modello organizzativo è l'analisi della probabilità che vengano commessi i reati, l'impatto dell'evento e il conseguente piano di
contenimento del rischio con il potenziamento dei controlli.
Problemi attuativi per l’implementazione delle disposizioni normative
Il sistema dei controlli con cui implementare il modello organizzativo non può prescindere dalle concrete modalità commissive del reato; vedi schema pag. 114 la
condotta può consistere nella promessa o nella dazione di danaro o di altra utilità
(De Angelis, Jannone, 2013). E’ quindi necessario distinguere due diversi gruppi di
modalità corruttive che investono diverse attività sensibili o aree di rischio. Assume
quindi importanza la determinazione delle regole generali, soprattutto su termini e
113/
8_Esposito_ManualeIspe:Layout 2
I
29-08-2014
12:30
Possibili Rischi
Pagina 114
L’adeguamento dei Modelli
La società risponderà penalmente quando una delle
persone che riveste funzioni di rappresentanza, amministrazione, direzione, gestione e controllo dell'ente, ovvero un soggetto sottoposto alla loro
direzione o vigilanza, materialmente dà o promette
denaro o altra utilità al pubblico ufficiale o all'incaricato di pubblico servizio. In caso di accertata responsabilità, la società può essere condannata a
una sanzione pecuniaria dalle 300 alle 800 quote (in
pratica la sanzione può arrivare fino a un massimo
di circa 1,24 milioni di euro)
Occorre innanzitutto introdurre nella parte speciale
del modello già esistente il nuovo reato. Inoltre, si
deve valutare il grado di probabilità (nullo, molto
basso, basso, medio, alto) che tale reato possa essere commesso dai vertici aziendali o dai soggetti
che, avendo rapporti con pubblici ufficiali o incaricati
di pubblico servizio, possano commetterlo e prevederne le conseguenze in caso di realizzazione. Infine, la società è chiamata a evidenziare le azioni da
apportare al fine di prevenirlo ed evitarlo
Il reato scatta se un soggetto operante nella società
abbia agito per corrompere amministratori, direttori
generali, dirigenti preposti alla redazione dei documenti contabili societari, sindaci
e liquidatori. Il soggetto deve ricoprire la figura di
corruttore e non anche di corrotto. Qualora la condotta illecita sia giudizialmente accertata, la società
subirà una sanzione pecuniaria da 200 a 400 quote
(in pratica la sanzione può arrivare fino a un massimo di circa 620mila euro)
Occorre prevedere nella parte speciale del modello
il nuovo reato. È poi opportuno procedere per stadi
e definire una mappatura dei processi e delle funzioni aziendali a rischio di induzione alla corruzione.
Una volta individuate, bisogna definire le potenziali
modalità di corruzione nelle aree a rischio e valutare l'impatto in caso di commissione. Pertanto
va adeguato il sistema di controllo preventivo già
esistente, evidenziando le azioni da apportare
La società risponde del reato di impedito controllo
quando gli amministratori ostacolano le attività di
controllo all'interno della società. In particolare, tale
reato si consuma qualora i soci subiscano un danno
a seguito dell'ostacolo frapposto dagli amministratori allo svolgimento da parte dei soci stessi di controlli all'internodella società. Qualora la condotta
illecita sia giudizialmente accertata, la società subirà una sanzione pecuniaria che va dalle 200 alle
360 quote (in pratica la sanzione può arrivare fino
a un massimo di circa 558mila euro)
Il reato non è stato aggiornato dalla legge 190/2012.
I ritocchi al modello non comportano un particolare
impegno se non quello di effettuare una ricognizione
delle funzioni apicali e strategiche, individuando i
soggetti che, in base al ruolo, alla funzione
e alla responsabilità, possano ostacolare il controllo
da parte dei soci. È inoltre opportuno effettuare
l'analisi della probabilità che venga commesso il
reato, l'impatto dell'evento e il conseguente piano
di risposta al rischio attraverso il consolidamento del
sistema di controllo
RIPARTIZIONE
DI UTILI
La società risponderà della ripartizione di utili o acconti su utili non conseguiti o destinati per legge a
riserva, o della ripartizione di riserve – anche non
costituite con utili – che non possono essere distribuite. La restituzione degli utili o la ricostruzione di
riserve prima del termine previsto per l'approvazione
del bilancio estingue il reato. Con l'accertamento
giudiziale dell'illecito, la società subirà una sanzione
pecuniaria da 200 a 260 quote (in pratica la sanzione può arrivare fino a un massimo di circa
403mila euro)
Il reato non è stato oggetto di recente modifica. Pertanto, gli aggiornamenti non comportano un particolare impegno se non quello di verificare che
all'introduzione del modello non sia necessario prevedere, per esempio, procedure più stringenti in merito alle regole etico-comportamentali e ai principi
generali di comportamento dettati dal modello e riguardanti il corretto comportamento di tutti i dipendenti coinvolti nelle attività di formazione del bilancio
annuale e infrannuale
L’INFLUENZA
SULL’ASSEMBLEA
La società risponderà dell'illecita influenza sull'assemblea quando chiunque (non solo, dunque, i soggetti che rivestono la qualifica di amministratori),
con atti simulati o fraudolenti, determina la maggioranza dell'assemblea, allo scopo di conseguire per
sé o per altri un ingiusto profitto. Qualora la condotta
illecita sia giudizialmente accertata, la società subirà una sanzione pecuniaria che va dalle 300 alle
660 quote (in pratica la sanzione può arrivare fino a
un massimo di circa 1,023 milioni di euro)
Il reato non è stato oggetto di recenti modifiche. Tuttavia, va periodicamente monitorata la possibile determinazione della maggioranza in assemblea da
parte di qualsiasi funzione aziendale per procurare un
ingiusto profitto alla società.
L'area critica investe, infatti, tutte le fasi inerenti all'assemblea (dalla convocazione all'esercizio del diritto di
voto) e riguarda, essenzialmente, la predisposizione di
progetti, prospetti e la documentazione da sottoporre
all'assemblea per l'approvazione
LA PROMESSA DI
VANTAGGI
CORRUZIONE
TRA PRIVATI
IL CONTROLLO
IMPEDITO
[114
Analisi
(Sole 24 ore, 2013)
8_Esposito_ManualeIspe:Layout 2
29-08-2014
12:30
Pagina 115
condizioni di pagamento, che possono rappresentare una barriera frustrante rispetto
ad accordi illeciti con fornitori, finalizzati a transazioni economiche per operazioni
inesistenti, destinate solo alla creazione di provviste di danaro.
Sarà perciò necessario prevedere che ogni operazione in deroga dovrà essere segnalata all’Organismo di Vigilanza. Più complesse sono le altre ipotesi comportamentali, ossia le altre utilità, quale contropartita dell’accordo corruttivo. Peraltro tale
espressione può rappresentare l’anello debole dell’impianto normativo che, in assenza di più chiare definizioni, rischia di limitare eccessivamente la libertà d’impresa allargando notevolmente lo spettro delle condotte potenzialmente perseguibili.
Il rischio di panpenalismo contabile, cioè di un’eccessiva criminalizzazione di prassi
comportamentali nelle relazioni tra imprese rimarrebbe alto (Iuliano, 2013). Tuttavia da qui bisognerà partire, come sempre, per mettere in atto un sistema di controlli efficaci. I processi, le attività sensibili ed i relativi controlli, in questo caso,
sarebbero quelli già trattati a difesa dal rischio dei delitti contro la P.A., ossia la gestione delle spese di rappresentanza, la gestione della cd. omaggistica, delle liberalità e delle sponsorizzazioni.
Per cui, a titolo di esempio:
▪ le spese di rappresentanza dovrebbero essere limitate a pranzi o cene di lavoro
e comunque prevedere una chiara casistica ed un flusso di comunicazioni verso
l’OdV affinché possa vigilare su eventuali abusi;
▪ stesso dicasi per ciò che concerne i cd. omaggi a clienti, da limitarsi alla gadgettistica o ad oggetti di puro valore simbolico, con la previsione di un listino
nell’ambito di un contratto quadro. Anche in questi casi dev’essere previsto un
flusso di segnalazioni all’Organismo di Vigilanza che attraverso l’analisi incrociata con altri dati, ad esempio, quelli relativi alle commesse acquisite, potrà rilevare eventuali abusi o i segnali di accordi corruttivi;
▪ sono da vietarsi liberalità che non siano inquadrate in programmi generali di social responsability;
▪ da vietarsi altresì sponsorizzazioni sportive di club, associazioni, ecc. riconducibili ad un ente/cliente o, peggio ancora, a suoi singoli managers.
Inoltre andrebbero accentuati taluni divieti e intensificate alcune regole, anche semplicemente comportamentali, già solitamente presenti nell’ambito dei Modelli Organizzativi e nei Codici Etici, riguardanti i rapporti tra fornitori o clienti, per evitare
che eccessive fidelizzazioni ad personam possano generare prassi e comportamenti illeciti.
115/
8_Esposito_ManualeIspe:Layout 2
29-08-2014
12:30
Pagina 116
Rilievi
Ulteriori presidi anticorruzione
Sempre nell'ottica di una politica integrata per la lotta ai fenomeni corruttivi, si
enunciano, in estrema sintesi, altre diverse misure destinate ad incidere sulle occasioni della corruzione (Iuliano, 2013).
Codici di condotta
Strumenti di integrity management dettano principi di comportamento e sistema di
valori cui deve essere improntata l'attività amministrativa e ciò al di là delle norme
penali e dalle altre prescrizioni normative. In linea di continuità con l'introduzione
dei principi etici nei comportamenti aziendali, con il rating di legalità delle imprese
e la compliance 231, viene previsto un nuovo Codice di comportamento dei dipendenti delle pubbliche amministrazioni, a noma dell’art. 1, comma 44 l. 190/2012, finalizzato a dettare regole di lealtà, imparzialità, servizio esclusivo a cura
dell'interesse pubblico, che trovano nella Costituzione la più importante fonte.
Il Codice, approvato con Decreto del Presidente della Repubblica, 16 aprile 2013,
n. 62 (pubblicato sulla G.U. il 4 giugno 2013 e quindi in vigore a far data dal 19 giugno 2013), costituisce una fonte regolamentare che integra tutti i contratti individuali
di lavori e pone già problemi applicativi di rapporto tra fonte normativa generale e
i singoli contratti di lavoro di ciascun dipendente pubblico, oltre che questioni relative all'ambito soggettivo di applicazione.
Rotazione degli incarichi
L’art. 1, comma 10, l. 190/2012 prevede la rotazione degli incarichi delle funzioni
negli uffici preposti alle attività a rischio corruzione. Viene, quindi, introdotta la temporizzazione della posizione lavorativa che, quale presidio anticorruzione, riduce il
rischio di fenomeni corruttivi anche laddove il dipendente non abbia manifestato
permeabilità a proposizioni corruttive. Sempre nell’ambito della gestione del processo, ma in area 231, il corrispondente presidio a tutela del rischio potrebbe essere ravvisato nel principio di segregazione dei ruoli, importante strumento di
corporate governance finalizzato ad eliminare situazioni di potere gestorio illimitato, sottratto, perquesto, a verifiche e controlli.
Incompatibilità, incandidabilità ed ineleggibilità
Con l’emanazione del d.lgs. 8 aprile 2013, n. 39, è stato previsto un sistema di incompatibilità degli incarichi dei dirigenti delle pubbliche amministrazioni allo scopo
di assicurare il ripristino di un’etica pubblica e di una maggiore fiducia nella pubblica amministrazione
Riflessioni
Il sistema coordinato 231 anticorruzione è indubbiamente frutto di un apprezzabile
sforzo da parte del legislatore di dotare l'ordinamento nazionale di misure preven[116
Analisi
8_Esposito_ManualeIspe:Layout 2
29-08-2014
12:30
Pagina 117
tive e rimedi repressivi volti a ridurre al minimo il rischio di fenomeni corruttivi e di
illeciti in generale.
La legge anticorruzione e i decreti delegati, sebbene hanno avuto il pregio di tracciare il sistema ideale di Paese e sono state misure capaci di portare il nostro
Paese a scalare la classifica mondiale di Transparency International, tuttavia non
hanno tracciato con chiarezza ed inerosabilità, chiare modalità applicative in favore
degli operatori, né inciso in termini di repressione e prevenzione dei fenomeni corruttivi; questo soprattutto in mancanza di una diffusa cultura e formazione manageriale. La riflessione che si impone coinvolge la concreta attuabilità del sistema e
la possibilità, per le amministrazioni, di conformarsi, a costo zero, a regole che impattano pesantemente sull'organizzazione e sull'esercizio della funzione amministrativa, in un contesto normativo di rilevante complessità. Guardando all'esperienza
della responsabilità amministrativa degli enti, il sistema 231, nel passato, non ha
registrato gli esiti attesi, rivelandosi più che altro uno strumento di repressione. Infatti, se solo si considera la continua estensione dell'area dei reati presupposto,
mentre i giudici penali, nella maggior parte dei casi, hanno “bocciato” i modelli ritenendoli generici e poco adatti all’organizzazione dell’ente.
A distanza di anni, tuttavia, si deve registrare una scarsa efficacia della “231” (il dato
delle sentenze che hanno visto la condanna di soggetti giuridici riconducibili ai modelli 231, hanno visto 63 disposizioni contrarie e 3 a favore), insieme alle difficoltà
connesse all’applicazione della L.190.
Nel sistema anticorruzione i singoli piani triennali dovranno conformarsi alle prescrizioni del piano nazionale tenendo conto delle specifiche funzioni dell'ente, dell’analisi storica del rischio, nonché della storia giudiziaria, al fine di valutare il grado
di esposizione dei singoli uffici e ridurre al minimo il rischio residuo.
“Quasi tutti conoscono la storia del tizio che cercava le chiavi sotto un lampione non
perché le avesse perse lì, ma perché quello era l’unico punto illuminato della strada.
Di solito le barzellette non sono immediatamente comprensibili ovunque. È raro che
l’umorismo attraversi le frontiere e in genere resta connotato a livello nazionale.
Ma in questo caso potrebbe avere a che fare con una caratteristica inerente alla natura umana: cercare di vederci chiaro, che si parli di vista o di riflessione.” (Fitoussi,
2013). Gli studiosi di ogni campo, secondo Fitoussi, “sono coloro che scelgono cosa
occorre illuminare, i fenomeni da analizzare e i sistemi di misurazione da utilizzare;
…perciò se le nostre scelte non sono pertinenti, le nostre ricerche saranno infruttuose, …con lampioni sbagliati, producendo errori nella definizione dell’obiettivo,
nella sua valutazione, nella scelta degli strumenti utilizzati in funzione dei fini ricercati, vale a dire nella teoria o dottrina che presiederà all’azione”. L’Integrity Ma117/
8_Esposito_ManualeIspe:Layout 2
29-08-2014
12:30
Pagina 118
nagement Italiana, sembra forse ripercorrere i rischi e le minacce del Teorema del
Lampione delineato da Fitoussi, offrendo così luci, soluzioni senza puntuali e mirate
istruzioni per l’uso (formazione di strumenti manageriali, in assenza di cultura manageriale dei dipendenti pubblici attuatori della riforma anti-corruttiva), non andando a ricercare le “causae causarum” dei fenomeni corruttivi, né analizzare gli
stessi, partendo dalla costruzione di una banca dati comune sui fenomeni corruttivi, dall’omogeneità di ricerca degli stessi; in grado così di poter offrire riflessioni
e “luci” in grado di orientare in maniera mirata e graduale la mano pubblica, l’azione
dei decisori politici, la tempestività modernizzatrice dei managers pubblici, andando
oltre il tentativo di quietare le ansie mediatiche dei cittadini.
Alla luce di quando indagato, potrebbe essere opportuno:
a) individuazione di un Osservatorio sui prezzi per le diverse tipologie di acquisto
di beni, per poter effettuare controlli e verifiche, così da evitare comportamenti
troppo distanti dalle prassi;
b) previsione di procedure di early warning per le imprese private che barano attraverso l’automatica messa in liquidazione e scioglimento delle società ed interdizione dai pubblici uffici per i legali rappresentanti delle stesse;
c) adozione di standard contabili, promozione di trasparenza e pubblicità dei bilanci
per le imprese private;
d) promuovere azioni utili per accrescere il livello di fiducia, di accountability e di
partecipazione attiva del cittadini nei processi di programmazione e controllo
degli Enti Locali, quali attori protagonisti del cambiamento in luogo dei ruoli di
semplici spettatori rassegnati della vita democratica della propria comunità.
[118
Analisi
PARTE SECONDA
[Analisi
delle possibili
proposte
risolutive]
119/
CAPiTOlO 9
MODEllO PER l’iNDiviDuAziONE Di iNEffiCiENzE
E CORRuziONE iN SANiTà
fS Mennini*, G Maurelli***, l Gitto**, M Ruggeri***, S Russo**,
A Cicchetti***, PM Buscema****
Inefficienza, spreco e corruzione hanno rappresentato una sorta di mantra per tutti
coloro che si sono avvicinati al settore sanitario Italiano nel suo complesso nonché
con una maggiore attenzione a quello pubblico.
Negli ultimi anni sono state presentate e pubblicate alcune analisi1 che, nella maggior parte dei casi, si sono limitate ad elencare le possibili aree o “sacche” di inefficienza e corruzione senza però cercare di individuarle nello specifico, e meno che
mai sviluppare un modello che fosse in grado di monitorarle nel tempo.
Inoltre, nella maggior parte dei casi gli strumenti per raccogliere informazioni su
inefficienza e corruzione sono basate su interviste realizzate da opinion leader, studiosi del campo, in qualche caso dati della polizia e di forze di sicurezza.
Questo lavoro si è posto inizialmente la seguente domanda: “è possibile costruire
uno strumento che sia in grado di evidenziare inefficienze e potenziale corruzione,
non seguendo la logica delle interviste, o delle stime basate su opinioni o su eventi
accaduti, magari specifiche situazioni, anche se pur numerose”?
La prima risposta è stata “forse è possibile”, ma bisogna avere a disposizione dei
prerequisiti, cioè delle condizioni di fattibilità.
le condizioni di fattibilità
Le condizioni di fattibilità presuppongono i seguenti elementi:
1. Avere a disposizione dei dati, anche indiretti, nei quali si può trovare traccia
del fenomeno;
2. Aver elaborato dei metodi che siano in grado fare emergere le informazioni
nascoste, le relazioni non esplicite e/o dichiarate tra i dati di cui si dispone;
3. Avere una competenza economico finanziaria sul fenomeno per poter leggere e interpretare le informazioni che emergono dalle elaborazioni di questi dati.
Sulla base di queste considerazioni si è formato un gruppo di lavoro, che ha messo
insieme questi tre elementi, coniugando due specifiche competenze.
Il gruppo di lavoro è composto da:
a. il CEIS EEHTA (Economic Evaluation and HTA e corruption) dell’Università di
Tor Vergata (Roma);
* CEIS Economic Evaluation and HTA, Facoltà di Economia, IGF, Università “Tor Vergata”, Roma. ** CEIS Economic Evaluation and
HTA, Facoltà di Economia, Università “Tor Vergata”, Roma. *** Semeion "Centro Ricerche di Scienze della Comunicazione".
**** Semeion "Centro Ricerche di Scienze della Comunicazione"; "Dept. Mathematical and Statistical Sciences of University of
Colorado, Denver,CO, USA"
1 Jim Gee, Mark Button and Graham Brooks ‘The financial cost of Healthcare fraud- What data from around the world shows’,University of Portsmouth Centre for Counter Fraud Studies 2011; M. Button, C. Leys, Healthcare Fraud in the new NHS market – a
Analisi threat to patient care, Centre for Health and the Public Interest, 2013; La Prevenzione e il Contrasto dell’illegalità nella tutela della
salute Rapporto introduttivo, Giugno 2013.
[120
b. il Semeion Centro Ricerche di Scienze della Comunicazione (Roma), Ente
Scientifico riconosciuto dal MIUR, che opera da quasi trenta anni nel campo
dell’Intelligenza Artificiale;
c. ALTEMS, Università Cattolica di Roma.
Il gruppo di lavoro ha messo in campo due specifiche competenze: la capacità di
analizzare i dati economico-finanziari specialmente in ambito sanitario (Tor Vergata
e Cattolica), gli algoritmi matematici in grado di elaborare in modo non convenzionale, qualsiasi tipo di dataset (Semeion Centro Ricerche).
I dati, cioè l’oggetto dell’analisi dello studio, sono stati forniti dai bilanci delle ASL
/AO di alcune Regioni italiane.
Al termine del lavoro possiamo affermare di aver dato l’avvio allo sviluppo di un
modello in grado di identificare le aree di inefficienza, spreco e di potenziale corruzione all’interno del nostro sistema sanitario, sia pubblico che privato.
Come fare: i metodi
Nell’ambito dello studio sono stati applicati due sistemi, che appartengono all’ambito dell’Intelligenza Artificiale, in particolare le Reti Neurali Artificiali. Entrambi i sistemi sono stati sviluppati nei laboratori del Semeion. Si tratta della rete neurale
Auto Contractive Map (AutoCM) e del sistema denominato Artificial neural network
What If Theory (AWIT).
La rete neurale AutoCM[1-19] costituisce una famiglia di algoritmi adattivi, ideati e
sviluppati nei laboratori del Semeion a partire dal 1998 (Semeion©).
AWIT è un nuovo sistema che permette un confronto profondo fra diversi tipi di dataset che, reperiti indipendentemente, utilizzano le stesse variabili.
Per applicare il sistema AWIT il primo passo consiste nell’identificare un dataset
che descrive correttamente un fenomeno e, quindi, può essere considerato uno
“standard di riferimento”. Nel nostro caso il dataset di riferimento è il bilancio delle
ASL/AO della Regione Lombardia, a partire dal quale vogliamo interpretare i bilanci
delle ASL/AO delle altre regioni, che sono strutturati allo stesso modo. In altri termini vogliamo confrontare e misurare le distanze multidimensionali di altri dataset
da un dataset considerato come “gold standard”, cioè come i bilanci delle ASL delle
altre Regioni vengono osservati con gli “occhi della Lombardia”. Poiché non è possibile effettuare un’analisi di questo tipo con metodi tradizionali, abbiamo ideato un
nuovo sistema, chiamato AWIT, che proviene dal campo di intelligenza artificiale e
utilizza sia tecniche di apprendimento automatico che pattern recognition, per effettuare questo tipo di analisi.
L’utilità di questo approccio è evidente nella valutazione, ad esempio, dell’impiego
delle risorse, dei costi, o della produttività di più unità operative, per individuare le
121/
unità più efficienti, le aree di inefficienza e quelle dove, con una migliore gestione
delle risorse, è possibile conseguire risultati positivi.
Questi due sistemi, applicati indipendentemente sui dati delle ASL e delle AO, hanno
permesso di sviluppare un modello interpretativo economico-finanziario per l’analisi dei bilanci di queste strutture.
APPROfONDiMENTO TECNiCO Sui SiSTEMi Di ANAliSi: lA RETE AuTOCM
Una delle funzioni fondamentali della rete AutoCM consiste nella capacità di estrarre le informazioni nascoste, e non visibili con altri metodi, che risultano connesse fra loro in ogni
tipo di dataset.
Questo tipo di rete ha particolari proprietà che la rendono profondamente diversa da altre reti
neurali:
1. non è sensibile alla inizializzazione simmetrica delle connessioni, nel senso che può
essere inizializzata anche con pesi tutti uguali tra loro.
2. durante l’apprendimento non genera legami inibitori tra i nodi, ha solo valori positivi
dei pesi.
3. apprende anche se vengono rimosse le connessioni della diagonale principale della
matrice dei pesi.
4. al termine dell’apprendimento tutti i nodi di uscita vanno a zero a prescindere dagli
input posti, manifestando una capacità di trattenere l’informazione presente nel dataset.
5. la matrice dei pesi al termine dell’apprendimento conserva l’insieme delle mutue-relazioni che ogni entità ha con ciascun’altra in termini di mutua-distanza. Ovvero, se la
mutua-distanza è indicativa di similarità, la matrice dei pesi determinati dalla rete AutoCM misura la similarità che ciascuna entità possiede con le restanti.
Il punto chiave della rete AutoCM è che, ad apprendimento terminato ha assorbito tutta l’informazione presente nel dataset di input e l’ha trasformata, al suo interno, in informazione
di relazione tra le entità. Questa “informazione relazionale” rappresenta la capacità della
“rete mappa contrattiva” di immagazzinare l’informazione necessaria per evidenziare le similitudini relazionali, tra i valori delle variabili e delle entità che compongono il dataset.
Date queste caratteristiche la rete AutoCM può lavorare come:
a. una rete neurale Non-Supervisionata per effettuare il clustering intelligente;
b. una rete neurale Supervisionata per effettuare il pattern recognition;
c. una Memoria Associativa Dinamica per la simulazione di scenari dinamici.
Nel nostro lavoro l’abbiamo utilizzata per effettuare il clustering intelligente. In pratica ci interessava sapere se a partire dai dati dei bilanci, era possibile individuare strutture di com-
[122
Analisi
portamento finanziario che rendessero le ASL/AO simili o diverse fra loro.
La rete AutoCM è uno dei componenti del modello economico-finanziario per interpretare i
bilanci delle ASL/AO. Questa rete permette quindi di individuare le relazioni esistenti tra più
unità osservate e utilizza tutte le informazioni aggiuntive che è possibile estrarre dai dati
raccolti.
La rete AutoCM elaborando i dataset produce una matrice delle distanze che deve essere visualizzata e per comprendere al meglio i risultati del clustering utilizza due tipi di grafi: il Minimum Spanning Tree (MST) e il Maximally Regular Graph (MRG, Semeion©).
Dal punto di vista concettuale il MST rappresenta lo stato di minimizzazione di energia di una
struttura. Se consideriamo gli elementi atomici di una struttura come i vertici di un grafo e
la forza che li connette tra loro come il peso di ogni arco che collega una coppia di vertici, il
MST rappresenta l’energia minima necessaria affinché tutti gli elementi della struttura continuino a rimanere insieme.
In un sistema chiuso, tutti i componenti tendono a minimizzare l’energia totale. In questo
modo il MST, in situazioni specifiche, può rappresentare lo stato più probabile a cui tende il
sistema.
Nell’ambito delle tecniche di data mining il MST rappresenta una sorta di “sistema nervoso”
del dataset che è stato elaborato.
Tuttavia per poter esplorare più in profondità la complessità di un dataset è necessario poter
aggiungere alcune connessioni, in particolare quelle connessioni fra variabili che presentano
almeno due caratteristiche:
▪ sono rilevanti dal punto di vista quantitativo;
▪ sono in grado di creare, da un punto di vista qualitativo, miscrostrutture cicliche regolari
all’interno della struttura globale del sistema.
In questo modo i grafi ad albero dell’MST si trasformano in grafi che contengono cicli interni.
Questo nuovo tipo di grafo, ideato dal Semeion, è stato chiamato Maximally Regular Graph
(MRG, Semeion©). Nel grafo MRG la presenza di tali cicli interni introduce la dimensione temporale e il grafo si trasforma in un sistema dinamico.
Nelle elaborazioni sui dati delle ASL abbiamo utilizzato come visualizzatore principalmente
l’MRG ed in qualche caso l’MST.
123/
APPROfONDiMENTO TECNiCO Sui SiSTEMi Di ANAliSi: il SiSTEMA AWiT
Il sistema AWIT riformula il processo di apprendimento di una rete neurale.
Per addestrare una rete neurale generalmente si usa un singolo dataset, che viene suddiviso in due sottoinsiemi non sovrapposti.
Un primo sottoinsieme (dataset 1) viene utilizzato per la fase di apprendimento della rete neurale, in modo tale che vengono identificate le relazioni sottostanti ai dati, e la tecnica di addestramento è in grado di eliminare e trattare il "rumore" dei dati.
Il secondo sottoinsieme (dataset 2) consente di verificare la qualità e l’accuratezza dell’addestramento. Al termine di questo processo, altri dataset che contengono le stesse caratteristiche vengono messi in input nella rete neurale addestrata per classificare nuovi casi reali,
sulla base della correttezza del modello interpretativo precedentemente trovato. È possibile
così scoprire le relazioni nascoste fra i dati. Nel nostro caso abbiamo adottato la Lombardia
come modello interpretativo dei bilanci delle ASL delle altre 4 Regioni. Quindi misurando la
distanza fra i dataset a coppie Lombardia Vs Emilia-Romagna/Veneto/Lazio/Campania, è
possibile determinare indirettamente l’efficacia e l’efficienza del comportamento economico-finanziario nella politica sanitaria delle ASL di una Regione.
La misurazione della distanza avviene applicando alla rete neurale AWIT la tecnica dell’autoencoder, che consente l’ottimizzazione del processo di apprendimento profondo. Lo scopo
di questo tipo di apprendimento (auto-encoder) è quello di misurare la capacità di comprensione della logica del dataset. Si tratta di una sorta di meccanismo di calibratura della
conoscenza. Se al termine di questa fase la differenza tra i valori di input e i valori di output
è ridotta, allora significa che la rete neurale ha compreso a fondo la logica del dataset. Dal
nostro punto di vista, dopo aver effettuato l’addestramento con auto-encoder della rete neurale contenuta in AWIT, ponendo in Testing un nuovo e sconosciuto dataset, il risultato sarà
l’interpretazione di questo nuovo dataset utilizzando la logica del dataset originario assunto
come “gold standard”.La rete neurale addestrata con la tecnica dell’auto-encoder è in grado
di approssimare le associazioni molti-a-molti tra le variabili e, quindi, ad addestramento avvenuto si avrà la posizione di ciascun record sulla ipersuperficie del dataset di riferimento,
con un errore approssimativamente vicino allo zero. Effettuando il Testing sul nuovo dataset
è possibile sapere come deve essere modificata ogni variabile di questo dataset per essere
collocata nella ipersuperficie determinata dal dataset di riferimento.
Il sistema AWIT ha il compito di riformulare ogni nuovo input in termini di un vettore di uscita
che è più compatibile con le dimensioni dei casi appresi nel dataset “gold standard”. Quindi,
se si è ragionevolmente sicuri che il dataset di riferimento descrive efficacemente il fenomeno ed i valori numerici delle sue registrazioni sono corrette, è possibile usare la rete neurale con auto-encoder per riformulare e correggere i valori dei casi presenti nel dataset da
valutare. Questo metodo di confronto non lineare fra dataset diversi, consente di calcolare
una misura attraverso la quale può essere determinata la distanza fra un dataset sconosciuto e un dataset considerato ottimale per la descrizione del fenomeno, fino al punto di
poter fornire una percentuale di accuratezza per un particolare bersaglio. Nella figura 6 mostriamo un esempio di machine learning che usa la tecnica dell’auto-encoder. Nella figura
7 mostriamo il metodo di addestramento del sistema AWIT.
[124
Analisi
i dati disponibili: i bilanci delle ASl
Nello studio si avevano a disposizione i bilanci di cinque Regioni italiane: Lombardia, Veneto, Emilia-Romagna, Lazio e Campania. La selezione delle Regioni ha tenuto conto della loro localizzazione tra Nord, Centro e Sud Italia, assumendo come
Regione di riferimento la Lombardia, considerata a livello nazionale come la Regione che possiede la struttura sanitaria più efficiente, ed effettuando il confronto
tra i risultati ottenuti rispetto a quest’ultima.
I dati utilizzati nell’analisi sono quelli tratti dal modello di Conto Economico (CE)
delle Aziende Ospedaliere (AO) e delle Aziende Sanitarie Locali (ASL) Italiane, descritto nel paragrafo presente Rapporto.
Sono state esaminate 66 ASL, così distribuite nelle 5 regioni:
1. Campania: 7 ASL
2. Emilia-Romagna: 11 ASL
3. Lazio: 12 ASL
4. Lombardia: 15 ASL
5. Veneto: 21 ASL
Ogni bilancio era costituito complessivamente da 401 voci. Solo per la Regione
Campania le voci disponibili erano 353 (mancavano ad esempio voci come “prestazioni termali”, “prestazioni trasporto ambulanze ed elisoccorso”, “prestazioni di
assistenza riabilitativa non soggetta a compensazione extraregione”). Tecnicamente
ciò non ha inficiato le elaborazioni e i relativi risultati perché il confronto con le ASL
della Campania è stato effettuato con le 353 voci corrispettive della Lombardia. La
logica del metodo di confronto è rimasta inalterata.
il modello regionale di gestione
Le prime elaborazioni sono state effettuate con la rete AutoCM, che è stata utilizzata per produrre un clustering intelligente. Lo scopo era quello di avere delle mappe
di relazioni per comprendere le affinità e le differenze del comportamento economico finanziario delle singole ASL.
I risultati delle elaborazioni ottenute con la rete AutoCM sono stati visualizzati tramite grafi MST e MRG.
È importante sottolineare che, nei grafi che appaiono nelle figure 1, 2, 3 e 4, le singole ASL compaiono come i nodi della rete di relazioni. Le diverse connessioni fra
le ASL sono state stabilite dal sistema esclusivamente attraverso la loro similarità
di bilancio, senza avere alcuna informazione sulla loro Regione di appartenenza.
Quindi, quanto più le ASL della stessa Regione (identificate dallo stesso colore dei
nodi) si sono connesse tra di loro, tanto più la logica dei loro bilanci è così simile da
125/
spingerle ad una aggregazione spontanea. Lo stesso ragionamento vale quando
due o più ASL di Regioni diverse si connettono tra di loro.
il modello integrato: lombardia, veneto ed Emilia Romagna
La mappa relazionale ottenuta dalle elaborazioni della rete AutoCM, visualizzata tramite il grafo MRG è rappresentata nella figura 1. Le 15 ASL della Lombardia sono
state confrontate con le 21 Asl del Veneto.
Analizziamo il grafo chiarendo che ogni nodo rappresenta una ASL (i nodi gialli sono
le ASL della Lombardia i nodi verdi sono le ASL del Veneto), i colori giallo e verde
sono stati posti successivamente dai ricercatori dopo che la rete ha disegnato il
grafo.
Lombardia e Veneto appaiono come due Regioni internamente molto connesse e organizzate. Ciò significa che esiste uno standard di riferimento che accomuna le singole ASL. Si può affermare che le due regioni riescono ad imporre un modello di
funzionamento economico finanziario con una caratterizzazione regionale. In altre
parole potremmo dire che esiste un specie di “brand di riconoscimento” per le ASL
del Veneto e per quelle della Lombardia di integrazione gestionale ed organizzativa. I due brand sono fortemente caratterizzati e diversi, con un solo punto di contatto tra la ASL di Verona e la ASL della Città di Milano. Unica eccezione in questa
mappa è data dalla ASL della Valle Camonica che è inserita nel grafo delle ASL del
Veneto, trovando maggiori affinità con queste, che non con quelle della sua regione
di appartenenza.
figura 1: lombardia e veneto un modello sanitario integrato
[126
Analisi
La seconda mappa relazionale è quella delle elaborazioni effettuate fra Lombardia
ed Emilia-Romagna, rappresentata nella figura 2. In questo caso le 15 ASL delle
Lombardia sono confrontate con le 11 dell’Emilia-Romagna. La situazione è molto
simile a quella vista nella precedente elaborazione. Anche in questo caso la Lombardia conferma un comportamento economico-finanziario molto integrato e connesso al suo interno, così come l’Emilia-Romagna manifesta una struttura
ugualmente integrata e connessa. Le due ASL che fanno da punto di contatto fra i
due sistemi sono la ASL di Mantova e la ASL di Parma, che sono anche relativamente prossime geograficamente. Come già in precedenza la ASL della Valle Camonica costituisce una eccezione: risulta infatti fuori dal sistema Lombardo e
completamente connessa con le ASL dell’Emilia Romagna.
figura 2: lombardia ed Emilia Romagna un altro modello di sanità integrato
lombardia, lazio e Campania: integrazione vs “autonomia territoriale”
La struttura a rete che emerge dalle elaborazioni Lombardia-Veneto e LombardiaEmilia-Romagna non sussiste più nel momento in cui si considerano le ASL delle Regioni del centro-sud come Lazio e Campania. La figura 3 mostra il grafo risultante
dalle elaborazioni AutoCM con MRG Lombardia e Lazio (12 ASL).
Dal grafo è evidente che le ASL del Lazio hanno un comportamento economico-finanziario non integrato, tutte le ASL hanno una identità gestionale diversa pur appartenendo alla stessa Regione. È come se ogni ASL portasse avanti una politica
sanitaria autonoma, curandosi poco di osservare come operano le altre. Certamente
questo non è un buon segnale dal punto di vista del rapporto costi benefici nell’azione sanitaria sul territorio, soprattutto per una Regione sottoposta a Piano di
rientro. Il Lazio appare un sistema sanitario regionale disgregato, esattamente l’opposto delle altre Regioni del nord.
127/
Il punto di contatto tra le ASL della Lombardia e del Lazio è fra la ASL di Cremona
e la ASL Roma-F. Le ASL del Lazio sono connesse solo con quelle più prossime geograficamente (così, ad esempio, ASL Latina con ASL Frosinone, ASL Viterbo con ASL
Rieti, Roma-C con Roma-A e Roma-E). Risalta la connessione esistente tra ASL di
Rieti e l’unica ASL della Regione Lombardia che si è sempre discostata dalle altre
(ASL della Valle Camonica). In questo caso, la similitudine tra queste due unità potrebbe essere dovuta alla peculiarità del territorio che rende somiglianti i modelli di
gestione di ASL distanti tra loro.
figura 3: lombardia e lazio: integrazione vs autonomia territoriale
L’ultima elaborazione risultato del confronto Lombardia-Campania (7 ASL) ripropone uno scenario simile a quello visto fra Lombardia e Lazio.
Anche le ASL della Campania appaiono come unità non connesse fra loro, che agiscono come delle monadi. La parcellizzazione del comportamento economico-finanziario è ancora più accentuato che nel Lazio, in questo caso il grafo MRG che ne
descrive il comportamento assume la forma di una catena, con solo due punti di collegamento (hub): la ASL di Caserta e quella di Benevento. Inoltre, la ASL di Caserta
è l’unica che si collega con al sistema della Lombardia, ma il fatto nuovo è che la
ASL della Val Camonica questa volta rientra nel circuito lombardo, anche se in una
posizione periferica e non connessa (Fig. 4).
Autonomia o isolamento?
Da queste analisi le regioni del Nord risultano avere una politica sanitaria integrata.
In particolare Lombardia, Veneto ed Emilia-Romagna, hanno un comportamento re[128
Analisi
figura 4: lombardia e Campania: integrazione vs autonomia territoriale
gionale riconoscibile, e le singole ASL sono connesse fra di loro. Presumibilmente
anche i servizi che vengono erogati dovrebbero sfruttare l’integrazione territoriale.
Se ne desume che per queste Regioni esiste una logica sottostante di ottimizzazione
della spesa sanitaria.
Una ultima elaborazione con la rete AutoCM, ci può dare delle ulteriori indicazioni.
Abbiamo elaborato insieme tutte le ASL delle 5 Regioni e visualizzato il risultato tramite il grafo MST (figura 5).
figura 5: la rete essenziale delle relazioni di tutte le ASl
129/
Che cosa ci dice in più questo grafo rispetto ai precedenti? Alcune novità ed alcune
conferme.
Le ASL della Lombardia (nodi di colore giallo) appaiono fortemente integrate con la
presenza di due hub: la ASL di Cremona e la ASL Città di Milano. La conferma è che
la Lombardia anche in questo caso risulta essere una regione coesa e con una forte
identità sotto il profilo sanitario. L’informazione nuova è che queste due ASL sono i
modelli di riferimento per tutte le ASL delle altre province.
Le ASL del Veneto (nodi di colore rosso) e dell’Emilia Romagna (nodi di colore blu)
appaiono anch’esse piuttosto coese e connesse, ma non quanto quelle della Lombardia. Inoltre si può notare che le ASL di queste due Regioni hanno molte connessioni fra di loro, come se costituissero un’unica macroregione.
Le ASL del Lazio e della Campania non solo sono poco connesse, ma non hanno modelli di riferimento, ogni ASL ha una sua autonomia, assomigliano più a dei piccoli
feudi, in particolare per la Campania. Ma a questo punto non ha senso parlare di autonomia, quanto piuttosto di isolamento, e dove c’è isolamento, il controllo è più
difficile.
Come si individuano le sacche di inefficienza e spreco: il sistema AWiT
Il secondo sistema (AWIT), applicato alle voci di bilancio delle ASL, ha l’obiettivo di
misurare le distanze multidimensionali delle ASL quando vengono interpretate con
la logica delle ASL lombarde, che abbiamo considerato come gold standard.
A partire da questo assunto si sono potute valutare le logiche di spesa perseguite
dalle ASL delle altre Regioni.
Come già anticipato, sono state esaminate 401 voci di spesa tratte dal Conto Economico (353 per le ASL della Regione Campania), raggruppabili, a loro volta, in 7
macro voci:
1. Valore della produzione;
2. Costi della produzione;
3. Proventi e oneri finanziari;
4. Rettifiche di valore di attività finanziarie;
5. Proventi e oneri straordinari;
6. Risultati prima delle imposte;
7. Imposte e tasse.
Queste macro voci costituiscono i vettori di input che raggruppano le 401/353 variabili utilizzate, come input per le reti neurali artificiali del sistema AWIT.
Come la logica economico finanziaria della lombardia interpreta le altre
Regioni
Nel nostro caso al termine della fase di training, ogni Rete Neurale addestrata sulle
[130
Analisi
ASL della Lombardia, è stata utilizzata per il recall sui dati delle ASL delle altre Regioni. In pratica, l’addestramento ottenuto con l’auto-encoder su una determinata
Regione, interpreta i dati di tutte le ASL delle altre 4 Regioni (Training applicato al
Testing) allo scopo di simulare quali sarebbero i risultati se per ciascuna ASL di
qualsiasi Regione si applicasse il modello gestionale della Regione Lombardia.
I valori di output forniti dalla Rete Neurale sono stati confrontati con i valori reali delle
ASL e sono stati poi calcolati i delta (variazione tra dati stimati e dati reali). In particolare i valori negativi indicano i valori reali minori della stima delle reti, e indicano
come vi sia un minor dispendio di risorse; al contrario, valori positivi indicano valori reali maggiori di quanto stimato dalle reti. In quest’ultimo caso la spesa è maggiore e, verosimilmente, l’impiego delle risorse è meno efficiente.
figura 6: schema di funzionamento dell'addestramento
di una rete neurale
131/
figura 7: Metodo di addestramento del sistema AWiT
Soffermiamo la nostra attenzione sui costi della produzione.
Nel confronto tra Lombardia ed Emilia-Romagna si nota come tutte le ASL presentino un delta positivo; i valori reali dei costi sono, pertanto, maggiori di quanto previsto dalla rete neurale. Il delta è maggiore per le ASL di Imola, Forlì e Cesena.
Un modello di gestione lombardo prevede un costo della produzione unitario pari a
€ 1.432; tuttavia, nella regione Emilia-Romagna il valore reale è superiore a questa stima e pari a € 1.958 per residente.
Il costo della produzione è notevolmente maggiore di quello stimato: in altre parole,
applicando il modello di gestione lombardo la spesa per residente potrebbe essere
minore.
La spesa finale, pari a € 1.958 evidenzia un cattivo impiego di risorse che potrebbe
essere corretto. La soluzione potrebbe vedere l’applicazione del modello gestionale
della Regione Lombardia (si è visto come le ASL lombarde presentino una struttura
a rete con relazioni interne simili a quella della Regione Emilia-Romagna), o la correzione dell’inefficienza complessiva rilevata, prestando maggiore attenzione alle
aree in cui si realizzano degli sprechi.
Analoghe considerazioni possono avanzarsi nel confronto con la Regione Lazio.
Anche in questo caso i delta stimati relativi ai costi della produzione sono positivi e
vedono un costo per la Regione Lombardia pari a € 1.430 per residente, mentre il
costo reale è pari a € 1.996. Il costo reale è maggiore di oltre 500 € per residente
rispetto al costo stimato; questa conclusione segnala l’esistenza di sprechi che potrebbero essere corretti. Per le ASL di Roma A e Roma E il delta è superiore, rispettivamente, al 40% e al 50% (41.37 % e 56.88%). L’applicazione di un modello di
gestione lombardo comporta costi minori, tranne che per l’ASL di Roma F (- 4,68%).
[132
Analisi
Lo scenario di riferimento muta nel momento in cui si considerano le altre Regioni.
Ad esempio, per la Regione Veneto, le ASL di Asolo e, in misura minore, Padova ed
Este mostrano un delta negativo (si ha, ad esempio, un valore stimato di € 2.521 per
residente per l’ASL di Asolo, a fronte di € 1.724 come valore reale). L’applicazione
di un modello lombardo potrebbe, perciò, indurre una maggiore spesa complessiva, anche se i valori reali sono inferiori rispetto ai valori stimati di output.
figura 8: Delta (Reale-Output) dei Costi della Produzione
per le ASl dell'Emilia Romagna
Per la Regione Campania l’unico delta positivo stimato riguarda l’ASL di Napoli 1.
In questa ASL, l’applicazione di un modello lombardo vedrebbe un costo medio di
produzione pari a € 1.510, a fronte di € 1.929. Per le ASL situate nelle province di
Caserta, Benevento, Avellino e Salerno, il delta è negativo. L’applicazione di un modello lombardo genera, in media, un costo di produzione per residente pari a €
1.673, a fronte di un costo reale medio di poco superiore a € 1.400.
Nonostante le minori risorse impiegate sembrerebbe che il modello gestionale applicato nella Regione Campania dia luogo, complessivamente, a meno sprechi; è
figura 9: Delta (Reale-Output) dei Costi della Produzione per le ASl del lazio
133/
anche vero, tuttavia, che l’analisi ha considerato un ridotto numero di ASL. Le stesse
non risultano interconnesse tra loro come visto, invece, nei MRG calcolati per le Regioni Veneto ed Emilia-Romagna visti nelle figure 1-2: vi è una minore complessità
organizzativa.
figura 10: Delta (Reale-Output) dei Costi della Produzione
per le ASl del veneto
l’analisi di specifiche voci di spesa
il confronto tra Regioni
In questa parte analizzeremo diverse elaborazioni prodotte sempre con la metodologia AWIT, su specifiche voci di spesa presenti nella macro sezione: costi della produzione.
Come in precedenza, questa analisi permette un confronto tra valori reali, presenti
all’interno dei modelli CE delle quattro regioni finora considerate (Campania, Emilia Romagna, Lazio, Veneto), e i valori sempre relativi alle quattro regioni, ma elaborati dalla rete addestrata sui dati della regione Lombardia.
I grafici riportano i delta tra questi due valori: valore reale – output dalla rete addestrata. Questo significa che valori positivi del delta esprimono un livello di spesa
reale maggiore di quanto prodotto dall’elaborazione mentre, al contrario, valori negativi esprimono un livello di spesa reale minore rispetto a quanto prodotto dal dato
inserito nella rete addestrata. Il delta riportato per Regione, è la media dei delta per
le singole ASL della regione stessa.
Le voci di spesa specifiche di costo della produzione che sono state considerate
[134
Analisi
figura 11: Delta (Reale-Output) dei Costi della Produzione
per le ASl della Campania
sono:
B01025 (B.1.A.4): Acquisto materiali per la profilassi (vaccini)
B01045 (B.1.A.8): Acquisto materiali protesici
B02510 (B.2.B.1.1): Acquisto servizi di Lavanderia
B02515 (B.2.B.1.2): Acquisto servizi di Pulizia
B02520 (B.2.B.1.3): Acquisto servizi di Mensa
B02525 (B.2.B.1.4): Acquisto servizi di Riscaldamento
B02540 (B.2.B.1.7): Acquisto servizi di Smaltimento rifiuti
B02545 (B.2.B.1.8): Acquisto servizi di Utenze telefoniche
B02550 (B.2.B.1.9): Acquisti servizi di Utenze elettricità
B02595 (B.2.B.2): Consulenze, Collaborazioni, Interinale,
altre prestazioni lavoro non sanitarie
B07005 (B.7.A): Costo del personale dirigente ruolo tecnico
B07010 (B.7.B): Costo del personale comparto ruolo tecnico
B08005 (B.8.A): Costo del personale dirigente ruolo amministrativo
B08010 (B.8.B): Costo del personale comparto ruolo amministrativo
Nell’analizzare i delta delle voci di spesa nell’ambito confrontando le quattro regioni, abbiamo considerato le cinque voci che mostrano valori dei delta più elevati:
B01045 (B.1.A.8): Acquisto materiali protesici
B02510 (B.2.B.1.1): Acquisto servizi di Lavanderia
B02515 (B.2.B.1.2): Acquisto servizi di Pulizia
B02525 (B.2.B.1.4): Acquisto servizi di Riscaldamento
B07010 (B.7.B): Costo del personale comparto ruolo tecnico
135/
In Figura 12 vengono riportati i delta per la voce: acquisto di materiali protesici. Per
questa voce di spesa rileviamo che la regione Campania è l’unica ad avere un delta
negativo pari - €3,7 per residente, con un valore di spesa reale quindi, inferiore a
quello elaborato dalla rete addestrata sui dati della Lombardia. Questo significa che
la Campania è l’unica tra le quattro regioni considerate in cui l’adozione di un modello di gestione lombardo per l’acquisto di materiali protesici, comporterebbe un
livello di spesa medio per residente più elevato rispetto a quello realmente osservato. Il modello lombardo avrebbe speso nelle ASL campane un ammontare medio
di €3,7 per residente in più di quanto realmente osservato. Analizzando il dato per
singola ASL campana, lo scarto risulta sempre negativo ad eccezione delle ASL di
Avellino e Salerno. Al contrario, per Emilia Romagna, Lazio e Veneto, l’impiego di un
modello di gestione lombardo comporterebbe un ammontare medio di spesa per residente, inferiore a quello realmente impiegato. Le regioni che riportano i valori
medi del delta più elevati sono Emilia Romagna con € 15,9 per residente e Veneto
con € 16,1 per residente, a seguire il Lazio con € 9,1 per residente. Tutte le ASL delle
tre regioni riportano valori del delta positivi. Nello specifico, le ASL che riportano i
valori più elevati sono: le ASL di Piacenza con € 24,7 per residente e Ravenna con
€ 27,3 per residente per l’Emilia Romagna, le ASL di Rieti con € 20,8 per residente
e Latina con € 20,8 per residente per il Lazio e le ASL di Venezia con € 29,5 per residente, Mirano con € 28,2 per residente e Rovigo con € 28,8 per residente per il
Veneto.
Per quanto riguarda l’acquisto di servizi di lavanderia figura 13 , l’adozione del modello di gestione lombardo determina in tutte le regioni, un’importante riduzione di
risorse rispetto a quelle impiegate nella realtà. Nello specifico delle ASL il delta risulta particolarmente elevato per Treviso con una differenza tra spesa reale e stimata pari a € 19,5 per residente, Viterbo con € 15,8, Venezia con € 14,6, Forlì con
€ 14,1, Legnago con € 9,3, Rimini con € 9,0, Ravenna con € 8,9, Napoli 1 Centro €
8,51, Frosinone con € 8,0, Bologna con € 7,9 e RM-G con € 7,9.
In figura 14 sono riportati i delta medi per acquisto servizi di pulizia che risultano
positivi per tutte le regioni. L’impiego quindi, del modello di gestione lombardo comporterebbe un utilizzo delle risorse tale da produrre importanti riduzioni di spesa.
Emilia Romagna e Lazio riportano i delta tra spesa reale e spesa stimata dall’utilizzo
della rete neurale più elevati, rispettivamente pari a € 9,5 per residente e € 8,3 rispetto a Campania con € 3,3 e Veneto con € 3,1. Considerando le singole ASL, quelle
con valori del delta più elevati sono: le ASL di Ravenna con € 23,7, Cesena con €
22,3 e Rimini con € 22,7 per l’Emilia Romagna, l’ASL RM-C con € 18,3 per il Lazio
e le ASL di Belluno con € 20,0 e Venezia con € 18,6 per il Veneto.
La ASL di Salerno invece, è l’unica che riporta un valore del delta particolarmente
[136
Analisi
figura 12: Medie dei delta (Reale - Output) per B01045 (B.1.A.8):acquisto
di materiali protesici. € per residente.
basso pari a - €10,5. I delta medi relativi all’acquisto di servizi di riscaldamento, figura 15 riportano valori particolarmente negativi per quanto riguarda la Campania ed
il Lazio (rispettivamente con - €13,5 e - €6,3), prossimo allo zero nel caso dell’Emilia
Romagna con € 0,7, e significativamente positivi per quanto riguarda il Veneto con €
13,3 che risulta essere quindi l’unica regione a poter ottenere importanti riduzioni di
spesa adottando il modello di gestione lombardo individuato dal sistema AWIT.
figura 13: Medie dei delta (Reale - Output) per B02510 (B.2.B.1.1): acquisto servizi di lavanderia. € per residente.
137/
In particolare le ASL della regione Campania riportano valori sempre inferiori a - €10
per residente, ad eccezione dell’ASL Napoli 3 Sud pari a - €6,4.
Le ASL dell’Emilia Romagna che riportano i valori più estremi sono invece Piacenza
con € 20,2 e Modena con € 11,7.
Tutte le ASL del Lazio riportano valori negativi ad eccezione della RM-D e della RM-H
rispettivamente pari a € 13,0 e € 4,4. In particolare, Rieti e Frosinone riportano i valori più bassi pari a - €20,2 e - €16,2.
Nel Veneto, l’unico a riportare un delta negativo è l’ASL di Este con - €3,9, mentre le
ASL con un delta particolarmente elevato sono Feltre, pari a € 30,2 e Rovigo pari a €
28,4. Per quanto riguarda il costo del personale del comparto tecnico figura 16, in
figura 14: Medie dei delta (Reale - Output) per B02515 (B.2.B.1.2): Acquisto servizi di Pulizia. € per residente.
tutte le regioni, l’adozione del modello lombardo comporterebbe forti riduzioni nella
spesa media per residente tra le ASL ad eccezione del Lazio che riporta un valore
medio del delta particolarmente negativo pari a - €36,6. Nello specifico, riportano
scarti particolarmente bassi le ASL RM-F con - €88,3, RM-G con - €77,6, RM-H con
- €74,3 e Viterbo con - €72,4. Nelle altre regioni si riscontrano valori particolarmente elevati per l’ASL di Napoli 1 centro pari € 63,1 in Campania, Forlì con € 59,1
e Bologna invece con - €29,3 in Emilia Romagna, Belluno con € 88,3, Asolo con €
56,0 e Bussolengo con - €38,9.
il confronto tra singole voci di spesa
Confrontiamo ora le medie dei delta delle singole voci di spesa selezionate, prendendo in considerazione una Regione alla volta.
La figura seguente, figura 17 mostra i delta medi delle specifiche voci di costo per
[138
Analisi
la regione Campania. In generale rileviamo che l’adozione del modello lombardo
individuato dal sistema AWIT, in media non comporti risparmi o incrementi nella
spesa particolarmente significativi tra le voci considerate. La maggior parte dei
figura 15: Medie dei delta (Reale - Output) per B02525 (B.2.B.1.4):
Acquisto servizi di Riscaldamento. € per residente.
delta medi assumono valori che non superano i € 3,3 per residente e non sono inferiori a - €3,7 ad eccezione delle spese per acquisti di servizi di riscaldamento pari
a - €13,47, le consulenze, collaborazioni, interinali e altre prestazioni di lavoro pari
- €7,3 e il costo del personale nel comparto ruolo tecnico pari a € 16,2. Nello specifico, per i servizi di riscaldamento, le ASL di Salerno con - €18,03, di Napoli 1
Centro con - €17,9 e di Napoli 2 Nord con - €16,8, riportano dei valori di spesa reali
significativamente inferiori a quelli prodotti dalla rete addestrata.
Per le collaborazioni e altre prestazioni non sanitarie, le ASL che riportano i delta più
bassi sono Avellino con - €9,4 e Benevento con - €9,2.
figura 16: Medie dei delta (Reale - Output) per B07010 (B.7.B):
Costo del personale comparto ruolo tecnico. € per residente.
139/
Il personale tecnico che risulta invece avere un delta particolarmente elevato, assume valori estremi nelle ASL di Napoli 1 Centro pari a € 63,1 e a Caserta con €
17,0.
La figura 18 relativa all’Emilia Romagna mostra innanzitutto che la maggior parte
dei delta medi sono positivi, ovvero: l’impiego di un modello di gestione simile a
quello lombardo comporterebbe, nelle voci considerate, un impiego di risorse decisamente inferiore a quello realmente osservato. In particolare, l’acquisto di materiali protesici con un delta medio tra le ASL pari a € 16,0 per residente e il costo
del personale comparto ruolo tecnico con € 13,1.
Nello specifico delle ASL, per la prima voce di spesa troviamo i delta più elevati a
Piacenza con € 24,7 e a Ravenna con € 27,3, mentre per il personale tecnico i delta
più elevati si riscontrano sempre a Piacenza con € 28,5, a Forlì con € 59,1; per questa stessa voce di spesa a Bologna invece troviamo un delta particolarmente basso
pari a - €29,3.
Per quanto riguarda il Lazio figura 19, notiamo che solo la voce di spesa relativa al
costo del personale tecnico, riporta un delta medio particolarmente basso pari a €36,6 per residente: nello specifico le ASL RM-F con - €88,3, RM-G con - €77,6 ,
RM-H con - €74,3 e Viterbo con - €72,4. Analizzando i dati delle singole ASL, rileviamo una differenza particolarmente elevata tra spesa reale e spesa stimata dalla
figura 17: Medie dei delta (Reale - Output) per specifiche voci di costo
della produzione. Campania. € per residente.
[140
Analisi
rete addestrata sui dati della Lombardia nelle ASL di Rieti e Latina entrambe con €
20,8 per quanto riguarda l’acquisto dei materiali protesici, la RM-C con € 25,1 per
consulenze e altre prestazioni di lavoro non sanitarie e la RM-A per quanto riguarda
il costo del personale del comparto di ruolo amministrativo con € 21,3. Al contrario
evidenziamo un delta piuttosto basso nell’ASL di Rieti per quanto riguarda l’acquisto di servizi per il riscaldamento, e nelle ASL RM-C e RM-D rispettivamente pari a
- €20,4 e - €21,7 per il costo del personale amministrativo.
Analizzando le voci di spesa del Veneto figura 20, rileviamo che la spesa media
osservata supera quasi sempre la spesa media stimata dalla rete addestrata sui
dati lombardi, in particolare come visto in precedenza, l’acquisto di materiali protesici con € 16,17 per residente, l’acquisto per i servizi di riscaldamento con € 13,3
figura 18: Medie dei delta (Reale - Output) per specifiche voci di costo
della produzione. Emilia Romagna. € per residente.
e il costo del personale tecnico con € 13,6. Per quanto riguarda le altre voci di spesa
l’ASL di Belluno ha un delta pari € 20,0 per residente per l’acquisto dei servizi di pulizia, mentre l’ASL di Treviso ha un delta pari a € 20,2 per l’acquisto dei servizi di
mensa. Al contrario, le ASL di Verona e Bussolengo per il costo del personale amministrativo riportano un delta rispettivamente pari a - €22,1 e - €20,2.
141/
figura 19: Medie dei delta (Reale - Output) per specifiche voci di costo
della produzione. lazio. € per residente.
figura 20: Medie dei delta (Reale - Output) per specifiche voci di costo
della produzione. veneto. € per residente.
[142
Analisi
Considerando quanto emerso nella prima parte dell’analisi AWIT sul totale delle voci
per costo della produzione, anche in questa parte di analisi su alcune voci specifiche rileviamo che, con alcune eccezioni, l’applicazione di un modello gestionale
lombardo comporterebbe importanti riduzioni di spesa soprattutto nelle ASL delle regioni Lazio, Veneto ed Emilia Romagna. Questo non sembra verificarsi per le ASL
della Campania, ad eccezione di alcune voci di costo relative soprattutto al personale e nonostante le precedenti elaborazioni sulla rete AutoCM abbiano rilevato fortissime criticità in termini di integrazione tra le ASL e parcellizzazione del
comportamento economico-finanziario.
Conclusioni e prospettive
L’insieme di competenze, algoritmi e metodi ha permesso di sviluppare un modello
di analisi della gestione economico-finanziaria delle ASL italiane. Il modello ha permesso di individuare, per le Regioni e le voci oggetto dell’analisi, le aree di inefficienza, spreco e di potenziale corruzione all’interno del nostro sistema sanitario.
Nello specifico il modello utilizzato ci ha permesso, in prima istanza, di valutare ed
identificare modelli gestionali integrati e collegati all’interno di ogni singola Regione
analizzata.
Questa prima applicazione del modello, limitata a 5 Regioni, ha evidenziato con acclarata evidenza come la Lombardia, l’Emilia Romagna ed il Veneto siano caratterizzate da modelli gestionali integrati e come tutte le loro ASL siano strettamente
connesse tra di loro. Questo è sicuramente un primo indicatore di efficienza gestionale. Infatti, aver organizzato la rete assistenziale Regionale utilizzando i medesimi approcci economico gestionali permette da una parte di fornire servizi più
integrati alla popolazione assistita e dall’altra di controllare il corretto utilizzo delle
risorse impiegate.
Di contro e a conferma di quanto appena affermato, si nota come il Lazio e la Campania siano caratterizzate da modelli gestionali completamente disaggregati, tanto
dal punto di vista organizzativo-gestionale che da quello economico-finanziario. Le
ASL del Lazio e ancor di più quelle della Campania appaiono come delle “monadi”,
che guardano esclusivamente al loro interno senza curarsi di ciò che le circonda.
Non è un caso che queste ASL appartengano a quel gruppo di Regioni che sono assoggettate ai piani di rientro. Infatti, possedere una rete assistenziale che utilizza approcci economico gestionali completamente differenti comporta un disagio
assistenziale per i pazienti, accompagnato da un non corretto utilizzo delle risorse
impiegate.
143/
A questo punto dell’analisi potremmo dire che il discrimine che trasforma l’inefficienza e gli sprechi nella corruzione è determinata dalla presenza o meno di
una strategia. Più chiaramente esiste una strategia sottostante che persegue la
disaggregazione gestionale? Se la risposta è si, allora possiamo dire che questa è il luogo di trasformazione dell’inefficienza in corruzione.
Ma possiamo intervenire dove c’è inefficienza? Certamente, lo dimostrano le analisi fatte con il sistema AWIT, che è stato in grado di fornire risposte importanti ed
utili per i decisori, con riferimento al totale delle voci per costo della produzione. Nel
confronto tra le diverse Regioni si nota come l’applicazione del modello lombardo,
con l’eccezione di alcune poche ASL, permetterebbe alle altre Regioni di raggiungere migliori risultati in termini economico gestionali con evidenti ricadute positive
per l’efficacia e l’efficienza del sistema. Questo è stato ulteriormente confermato dai
risultati relativi all’analisi, ancora più specifica, su alcune singole voci di costo.
Anche in questo caso, con alcune eccezioni, l’applicazione di un modello gestionale lombardo comporterebbe importanti riduzioni di spesa soprattutto nelle ASL
delle Regioni Lazio, Veneto ed Emilia Romagna.
Il modello di analisi proposto sembra avere tutte le carte in regola per affrontare
la sfida di analizzare tutte le ASL delle 20 Regioni italiane, per avere una mappa
completa della strategia di gestione economico finanziaria dei servizi sanitari
nel nostro Paese.
[144
Analisi
Bibliografia
[1] Buscema M, A novel adapting mapping method for emergent properties discovery in data bases:experience in
medical field, in “2007 IEEE International Conference on Systems, Man and Cybernetics (SMC 2007)”. Montreal,
Canada, 7-10 Ottobre 2007.
[2] Buscema M., Grossi E., The Semantic Connectivity Map: an adapting self-organizing knowledge discovery method in data bases. Experience in Gastro-oesophageal reflux disease, Int. J. Data Mining and Bioinformatics, Vol.
2, No. 4, 2008.
[3] Buscema M., Grossi E., Snowdon D., Antuono P., Auto-Contractive Maps: an Artificial Adaptive System for Data
Mining. An Application to Alzheimer Disease, in Current Alzheimer Research, 2008, 5, 481-498.
[4] Buscema M.(ed), Squashing Theory and Contractive Map Network, Semeion Technical Paper #32, Rome, 2007.
[5] Buscema M, Helgason C, Grossi E, Auto Contractive Maps, H Function and Maximally Regular Graph: Theory
and Applications , Special Session on “Artificial Adaptive Systems in Medicine : applications in the real world, NAFIPS 2008 (IEEE), New York, May 19-22, 2008.
[7] Licastro F, Porcellini E, Chiappelli M, Forti P, Buscema M et al., Multivariable network associated with cognitive
decline and dementia, int Neurobiology of Aging, Vol. 1, Issue 2, February 2010, 257-269.
[8] M Buscema & E Grossi (eds), Artificial Adaptive Systems in Medicine, Bentham e-books, 2009, 25-47.
[9] Buscema M, Sacco PL, Auto-contractive Maps, the H Function, and the Maximally Regular Graph (MRG): A New
Methodology for Data Mining, in V. Capecchi et al. (eds.), Applications of Mathematics in Models, Artificial Neural
Networks and Arts, Chapter 11, DOI 10.1007/978-90-481-8581-8_11, Springer Science+Business Media B.V.
2010.
[10] Grossi E, Tavano Blessi G, Sacco PL, Buscema M, The Interaction Between Culture, Health and Psychological
Well-Being: Data Mining from the Italian Culture and Well-Being Project, J Happiness Studies, Springer, 2011
[11] Federico Licastro, Elisa Porcellini, Paola Forti, Massimo Buscema, Ilaria Carbone, Giovanni Ravaglia, Enzo
Grossi, Multi factorial interactions in the pathogenesis pathway of Alzheimer’s disease: a new risk charts for prevention of dementia, Immunity & Ageing 2010, 7 (Suppl 1):S4.
[12] M Buscema, F Newman, E Grossi, W Tastle, Application of Adaptive Systems Methodology to Radiotherapy, ,
in NAFIPS 2010, 12-14 July, Toronto, Canada.
[13] C Eller-Vainicher, VV Zhukouskaya, YV Tolkachev, SS Koritko, E Cairoli, E Grossi, P Beck-Peccoz, I Chiodini, AP
Shepelkevich, Low BoneMineral Density and Its Predictors in Type 1 Diabetic Patients Evaluated by the Classic Statistics and Artificial Neural Network Analysis, DIABETES CARE, pp 1-6, 2011.
[14] T Gomiero, L Croce, E Grossi, L De Vreese, M Buscema, U Mantesso, E De Bastiani, A Short Version of SIS
(Support Intensity Scale): The Utility of the Application of Artificial Adaptive Systems, US-China Education Review
A 2 (2011) 196-207.
[15] M Buscema, S Penco and E Grossi, A Novel Mathematical Approach to Define the Genes/SNPs Conferring
Risk or Protection in Sporadic Amyotrophic Lateral Sclerosis Based on Auto Contractive Map Neural Networks and
Graph Theory, Neurology Research International, Volume 2012, Article ID 478560, 13 pages,
doi:10.1155/2012/478560
[16] E Grossi, A Compare, M Buscema, The concept of individual semantic maps in clinical psychology: a feasibility study on a new paradigm, Quality & Quantity International Journal of Methodology , August 04th 2012, ISSN
0033-5177, Qual Quant, DOI 10.1007/s11135-012-9746-8
[17] F Coppedè, E Grossi, M Buscema, L Migliore, Application of Artificial Neural Networks to Investigate One-Carbon Metabolism in Alzheimer’s Disease and Healthy Matched Individuals, PLOS ONE, www.plosone.org, August
2013, Volume 8 , Issue 8 , e74012, pp 1-11.
[18] M.E. Street, M. Buscema, A. Smerieri, L. Montanini, E. Grossi, Artificial Neural Networks, and Evolutionary
Algorithms as a systems biology approach to a data-base on fetal growth restriction, in Prog Biophys Mol Biol.,
2013, July, pages 1-6.
[19] A. Compare, E. Grossi, M. Buscema, C. Zarbo, X. Mao, F. Faletra, E. Pasotti, T.Moccetti, P.M. C. Mommersteeg,
and A. Auricchio, Combining Personality Traits with Traditional Risk Factors for Coronary Stenosis: An Artificial Neural Networks Solution in Patients with Computed Tomography Detected Coronary Artery Disease, Cardiovascular
Psychiatry and Neurology, Volume 2013, Article ID 814967, 9 pages, Hindawi Publishing Corporation.
http://dx.doi.org/10.1155/2013/814967.
145/
CAPITOLO 10
PROPOSTA DI UNO STRUMENTO DI MONITORAGGIO
DEL PROCESSO DI ACQUISTO IN AZIENDA
Astrid Pietrosi ISMETT Palermo
Carlo Milli Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana
Il concetto di corruzione, definito dalla circolare n.1/2013 del Dipartimento della
Funzione Pubblica, comprende “tutte le varie situazioni in cui, nel corso dell’attività
amministrativa, si possa riscontrare l’abuso da parte di un soggetto del potere a lui
affidato al fine di ottenere vantaggi privati, configurando situazioni rilevanti più
ampie della fattispecie penalistica di cui agli art 318, 319 e 319 ter C.P., che arrivano ad includere tutti i delitti contro la pubblica amministrazione disciplinati nel Titolo II, Capo I, del Codice penale e i malfunzionamenti dell’amministrazione a causa
dell’uso a fini privati delle funzioni attribuite”.
Consapevoli dell’ampiezza della definizione della Corruzione e del suo raggio di
azione, operare nell’ambito della Pubblica Amministrazione (PA), ed in particolare
nella Sanità, ed applicare una politica gestionalmente responsabile ed eticamente
integra, richiede un particolare impegno nella definizione delle strategie e degli strumenti di controllo da utilizzare.
La normativa elaborata dal legislatore per la creazione di un sistema organico di prevenzione della corruzione1 rientra nelle indicazioni più volte ricevute da parte degli
organismi internazionali, di cui fa parte l’Italia. La legge 190/2012 pone nuove basi
per strutturare le azioni di prevenzione, formazione e contrasto del fenomeno corruttivo, mentre il DPR n.62 del 16 aprile 2013 aggiunge elementi oggettivi di comportamento per il dipendente pubblico che lasciano poco spazio ad aspetti
potenzialmente rischiosi sotto il profilo della corruzione.
Se da un lato il legislatore ha redatto una normativa adeguata a guidare i comportamenti del personale della PA evidenziandone le responsabilità e obbligandoli ad
una trasparenza finalizzata allo sviluppo della cultura della legalità, dall’altro lato il
rispetto della normativa esistente richiede abilità nell’identificare gli strumenti più
operativi da utilizzare per la prevenzione e la repressione di eventuali fenomeni di
corruzione. A tal fine, la legge del 6 novembre 2012, n.190 prevede varie misure
d’intervento e, oltre all’elaborazione di un Piano Nazionale Anticorruzione (P.N.A.),
prevede, da parte delle Pubbliche Amministrazioni2, l’adozione dei Piano Triennale
per la Prevenzione della Corruzione (PTPC).
1 Convenzione delle Nazioni Unite contro la corruzione (Convenzione di Merida, adottata dall’Assemblea generale delle Nazioni
Unite il 31 ottobre 2003) Gli obiettivi della convenzione sono: •promuovere e rafforzare le misure intese a prevenire e a lottare contro la corruzione in modo più efficiente ed efficace; •promuovere, agevolare e sostenere la cooperazione internazionale e l’assistenza tecnica; •promuovere l’integrità, la responsabilità e la sana gestione degli affari pubblici e della proprietà pubblica.
2 “In base alle Linee di indirizzo del Comitato interministeriale le amministrazioni tenute all’approvazione dei P.T.P.C. sono: a) Amministrazioni centrali, ivi compresi gli enti pubblici non economici nazionali, le agenzie, le università, e le amministrazioni di cui all’art.1, comma 2, del d.lgs. n.1565 del 2001 diverse da quelle di cui al punto b); b) amministrazioni delle regioni e delle province
[146 autonome di Trento e Bolzano e degli enti locali, nonché degli enti pubblici” (per enti pubblici si intendono gli enti pubblici sottoAnalisi posti al controllo di regioni ed enti locali.
Uno degli elementi importanti per un’implementazione efficace del PTPC è quello di
essere in grado di individuare e presidiare le aree maggiormente soggette al rischio
di corruzione in modo da ridurre le probabilità che esso si verifichi.
La qualità delle attività svolte dalla PA per l’individuazione delle principali aree su
cui operare diventa quindi fondamentale per il raggiungimento dell’obiettivo che la
normativa si è prefissata.
Riconoscendo la validità dell’azione del Legislatore volto a migliorare la responsabilità nell’utilizzo delle risorse pubbliche e nell’operato delle persone “pubbliche”,
ci si è interrogati, quindi, sugli strumenti che operativamente un’Azienda potrebbe
utilizzare per individuare precocemente eventuali comportamenti non eticamente
corretti.
Per cercare di “ridurre le opportunità che si manifestino casi di corruzione” e aumentare la capacità di individuare tali casi si propone in tale sede di integrare, alle
attività obbligatorie di trasparenza e prevenzione della corruzione disciplinate dal Legislatore, anche uno Strumento Operativo di Controllo della Corruzione (SOCC) che
possa spingere alla creazione di “un ambiente sfavorevole alla corruzione” stessa.
Strumento Operativo di Controllo della Corruzione (SOCC)
Il SOCC è pensato per supportare le attività di controllo interno dirette alla prevenzione e all’emersione di fenomeni di possibile esposizione al rischio corruttivo. Tale
strumento risponde alle esigenze del singolo funzionario di individuare precocemente potenziali comportamenti non etici in ambiti dove questi risultino essere difficilmente evidenziabili salvo che non siano oggetto di controllo specifico o rientrino
in aree soggette agli obblighi di pubblicità, trasparenza e diffusione d’informazioni
da parte delle PA disciplinata dal DPR n.62 del 16 aprile 2013.
L’implementazione di un SOCC di area consentirebbe all’organizzazione di strutturare le attività di monitoraggio e di verifica dei risultati derivanti da azioni attuate per
eliminare o ridurre potenziali fenomeni corruttivi.
Lo strumento proposto esprime tutta la sua validità soprattutto quando l’implementazione è affidata da un soggetto certificatore esterno. Tale scelta permetterebbe di oggettivare la costruzione del SOCC eliminando eventuali influenze
relazionali esistenti all’interno dell’organizzazione.
Per una maggiore validità ed affidabilità della lettura dei dati sarebbe opportuno
che lo stesso ente, implementatore e certificatore, sia l’ente che effettui l’analisi e
rilasci la valutazione dei risultati degli indicatori. A tal fine l’ente certificatore, disponendo dei dati di tutte le strutture rientranti tra i soggetti certificati dallo stesso,
erogherebbe un’analisi maggiormente accurata grazie all’opportunità di confrontare
i risultati tra le strutture certificate.
Facendo riferimento a quanto indicato dal Dipartimento della Funzione Pubblica
147/
nelle “Disposizioni per la prevenzione e la repressione della corruzione e dell’illegalità nella pubblica amministrazione”, si evidenzia che l’area dell’Affidamento di
lavori, servizi e forniture è uno dei principali ambiti all’interno del quale alcuni comportamenti possano potenzialmente tramutarsi in reali fatti di corruzione3.
A titolo esemplificativo, l’area osservata ed analizzata nell’ambito di tale relazione,
ai fini di rendere nota l’utilità del SOCC, è quella relativa al processo di acquisizione
di beni e servizi in tutte le sue fasi (dalla richiesta di acquisto al momento della liquidazione della fattura relativa al bene o servizio acquistato) con lo scopo ultimo
di individuare precocemente eventuali fenomeni critici sotto il punto di vista etico.
Nel SOCC si richiede di effettuare la distinzione tra processi aziendali ad alto rischio
di corruzione per natura e processi aziendali ad alto rischio di corruzione per gestione; nella prima area rientrano le aree di rischio considerate dalla L.190 come obbligatorie da monitorare (esempio: il processo di approvvigionamento). Nella
seconda area rientrano le aree che per particolari specificità della pubblica amministrazione (gestionali, organizzative, ecc) devono essere oggetto di valutazione e
monitoraggio. Per entrambe le aree è necessario implementare un insieme di attività al fine di indirizzare e mantenere sotto controllo l’amministrazione con riferimento ai rischi individuati4.
Nella Fig.1 si riportano gli step metodologici utilizzati per la creazione del SOCC
inerente all’area presa in esame.
Figura 1: “Step di attività per l’elaborazione del SOCC”
A Identificazione dell’Area di Rischio (Macro Processo)
B Scomposizione dell’Area di Rischio in uno o più processi
C Scomposizione di un potenziale processo:
a.
b.
Identificazione dei principali sub-processi
Identificazione dei principali attori del sub-processo
D Creazione della mappa degli indicatori per ogni potenziale fenomeno di
corruzione (definizione e modalità di calcolo)
E Analisi e valutazione dei dati
3 Disposizioni per la prevenzione e la repressione della corruzione e dell’illegalità nella pubblica amministrazione: allegato n. 2 e
allegato n. 3
4 Si legga principi e linee guida UNI ISO 31000:2010 che rappresenta l’adozione nazionale, in lingua italiana, della norma interAnalisi nazionale ISO 31000 (edizione novembre 2009) elaborata dal Comitato tecnico ISO/TMB “Risk Management”.
[148
É opportuno evidenziare come tutte le fasi del SOCC siano applicabili a qualsiasi processo aziendale che s’intenda monitorare dal punto di vista etico; lo step “D” (Creazione della mappa degli indicatori per ogni potenziale fenomeno di corruzione) sarà
specifico per ogni processo oggetto di analisi e condurrà quindi alla determinazione
di un set d’indicatori coerenti anche con la struttura organizzativa di cui si è dotata
l’azienda.
Di seguito alcune note sintetiche per ogni step.
A) Identificazione dell’Area di Rischio
Il PTPC prevede la realizzazione della mappatura dei rischi come strumento per
identificare le principali aree da sottoporre ad un procedimento di controllo specifico e per l’applicazione ed il monitoraggio delle misure/azioni di prevenzione/intervento.
La mappatura prenderà in considerazione elementi oggettivi di valutazione che, in
via potenziale, possano essere ritenuti fattori di rischio. In particolare tali elementi
potrebbero afferire ad alcuni dei seguenti ambiti: importanza degli interessi coinvolti
(anche di natura non meramente patrimoniale), grado di discrezionalità delle decisioni, grado di presenza di procedure interne, livelli d’interazione tra soggetti interni ed esterni, difficoltà di tracciabilità delle attività svolte, complessità
nell’esercizio di controlli interni, caratteristiche organizzative del personale e conflitto d’interessi, entità del valore economico connesso alle attività dell’area, ecc.
B) Scomposizione dell’Area di Rischio in uno o più processi
La scomposizione dell’Area di Rischio in processi (ricerca di mercato, emissione
ordine, ecc.) è necessaria per avere una chiara rappresentazione delle attività svolte
dall’Area in modo da definire e contestualizzare i controlli da porre in essere.
C) Scomposizione di un potenziale processo
a. Identificazione dei principali sub-processo
La scomposizione in sub-processi del macro-processo permette di avere chiara
evidenza delle singole attività svolte, degli input utilizzati per lo svolgimento di
tali attività, del tipo di “trasformazione” apportata dagli operatori all’input ricevuto e dell’obiettivo specifico che è stato raggiunto.
Da questa interpretazione di “sub-processo” s’intravede già come, la scomposizione dello stesso dia una prospettiva di come eventuali fenomeni corruttivi entrino e potenzialmente si possano manifestare nei tre momenti:
▪ Ottenimento dato di input (vincolante o generico)
▪ Attività svolta
▪ Generazione dato di output – obiettivo realizzato
149/
b. identificazione dei principali attori del sub-processo
Un elemento da non sottovalutare nella scomposizione del macro processo è
l’identificazione dell’attore principale; in esso possono essere insiti possibili elementi che rendono discrezionale la realizzazione dell’output dell’attività, occorre
tenere quindi in considerazione anche questo aspetto per la creazione di eventuali indicatori aggiuntivi (vedasi sub E). La scomposizione del processo dovrà
avvenire tenendo in considerazione le attività principali che lo compongono. In
tale modo si potrà opportunamente identificare eventuali aree da monitorare
considerando anche l’abbinamento attività-attore principale.
D) Creazione della mappa degli indicatori per ogni potenziale fenomeno di
corruzione (definizione e modalità di calcolo)
La creazione degli indicatori è strettamente correlata ai risultati degli step precedenti che ne determineranno l’ampiezza e la profondità. Per la valutazione del processo scelto, il SOCC propone un set di indicatori standard relativi al monitoraggio
del rischio di corruzione per natura e indicatori specifici per il monitoraggio del rischio di corruzione per gestione. Gli indicatori, se scelti opportunamente, sono strumenti in grado di mostrare (misurare) l’andamento di un fenomeno che si ritiene
rappresentativo per l’analisi e permettono di monitorare e valutare l’adeguatezza
delle attività implementate. Essi dovranno possedere sia il requisito di tempestività
(le informazioni devono essere disponibili in tempo utile) che di comparabilità (deve
essere possibile una comparazione nel tempo).
E) Analisi e valutazione dei dati
Questa fase è molto importante in quanto i risultati che si avranno dalla lettura degli
indicatori comporteranno l’avvio di azioni volte a: identificare/variare le aree/attività
di rischio oggetto di monitoraggio, rivedere l’impostazione dei processi e dell’organizzazione, accertare la presenza di eventuali comportamenti non etici, ecc. Si potranno evidenziare delle criticità all’interno dell’area oggetto di analisi anche
mediante analisi temporali e benchmarking di settore.
APPLICAZIONE – AREA ACQUISTI
Come in precedenza accennato, l’Area di rischio identificata “acquisizione di beni
e servizi”, rappresenta un esempio per complessità e “rischiosità” tra i più indicati
a rappresentare un pilota per l’utilizzo del SOCC. In termini di probabilità di accadimento ed impatto potenziale, il processo di approvvigionamento risulta estremamente esposto a fenomeni corruttivi (“per natura” e “di carattere gestionale”) che
sono direttamente connessi e proporzionali a:
[150
Analisi
1. Il volume e il valore economico delle transazioni;
2. Il numero dei soggetti coinvolti e la complessità organizzativa alla base di un
processo di acquisto che nell’ambito del suo funzionamento prevede l’interazione delle seguenti figure:
▪ Strutture richiedenti che manifestano un fabbisogno (tipicamente UO sanitarie e/o tecniche);
▪ Strutture responsabili di budget di spesa (tipicamente individuate per categoria merceologica) che autorizzano un acquisto – Centri di spesa;
▪ Strutture deputate alla selezione dei fornitori – Funzioni acquisti (accentrate vs decentrate);
▪ Strutture riceventi ed utilizzatrici dei beni e servizi, generalmente deputate
alla verifica di conformità della fornitura alle richieste effettuate ed agli accordi contrattuali;
▪ Strutture dedicate alla ricezione e gestione delle fatture ed al loro pagamento – Funzioni di contabilità fornitori.
Nell’ambito della complessità organizzativa di un processo di approvvigionamento
che, unita all’elevato valore economico delle transazioni commerciali sottostanti,
espongono le aziende del SSN ad una serie di rischi anche connessi a comportamenti “non etici”, la definizione di un efficace ed efficiente sistema di controllo interno appare quanto mai necessaria. Il SOCC come strumento operativo è parte
integrante di tale sistema ed è costruito partendo dall’individuazione dei rischi tipici di un processo di approvvigionamenti riconducibili a:
- Rischi di non conformità, tipicamente connessi a:
▪ Richieste non coerenti ai fabbisogni (sia dal punto di vista quantitativo che
qualitativo);
▪ Forniture non coerenti alle richieste ad agli accordi contrattuali (e ordini
emessi verso i fornitori);
- Rischi di compliance alle normative interne ed esterne che regolano gli acquisti di beni e servizi, con particolare alle disposizioni del codice degli appalti;
- Rischi di delega, riconducibili ad acquisti effettuati da soggetti non autorizzati;
- Rischi di frode, riconducibili anche fenomeni corruttivi “per natura” da parte
da parte delle funzioni più coinvolte con soggetti esterni (fornitori), in particolare nelle fasi di selezione del fornitore e liquidazione delle prestazioni.
Per poter implementare un SOCC sull’Area di rischio “acquisizione di beni e servizi”
occorre effettuare inizialmente una scomposizione del macro-processo oggetto di
analisi in più sotto-processi come da step B, (Fig. 2). Ad ognuno di questi sotto–
151/
Figura 2 Scomposizione macro processo “Acquisizione di beni e servizi”
AREA ACQUISTI
Macro Porcesso Acquisizione di Beni e Servizi
Attore
Richiedente
Ente Approvatore
Uff. Acquisti
1-Indicazione 2-Approvazione Ri- 3-Avvio e conduzione del
Sub
Processo del fabbisogno: chiesta di Acquisto: processo di acquisto:
Il richiedente
redige la
richiesta di
acquisto del
bene
rispondente
al fabbisogno
emerso.
L’ente incaricato
L’ufficio acquisti gestisce
valuta la fattibilità
il processo di acquisto
dell’acquisto del
a partire
bene richiesto
dall’identificazione
(valutazione tecnica
del fornitore,
ed economica)
fino all’emissione
dell’ordine di acquisto.
Richiedente
Contabilità
4-Ritiro
e Collaudo:
5-Controllo fattura e
Pagamento:
Il richiedente
L’ufficio contabilità
assiste il ritiro
gestisce tutte
del bene certi- le operazioni di verifica
ficandone la
della fattura e
corrispondi pagamento
denza rispetto
del fornitore.
alle specifiche
pattuite con il
fornitore.
processi occorrerà far corrispondere le principali attività di riferimento alle quali saranno successivamente correlati uno o più indicatori di valutazione. L’insieme di
questi indicatori, che costituiscono il SOCC, consentiranno al Responsabile di un
processo, o di parte di esso, sia di monitorare in modo strutturato particolari fenomeni che di guidare le attività di controllo in modo da prevenire eventuali comportamenti non etici nell’area di cui è responsabile. Il SOCC proposto è composto quindi
da indicatori che dovranno essere “letti” tenuto conto di eventuali specificità del
settore/area di interesse che si sta valutando.
Il processo di Acquisti evidenziato in figura assume delle configurazioni che possono
variare secondo l’organizzazione aziendale, delle policy o procedure delle quali
l’Azienda si è dotata. In linea di massima è possibile identificare 6 principali sub processi come di seguito elencati:
a) MANIFESTAZIONE DEL FABBISOGNO DEL BENE O DEL SERVIZIO
b) FORMALIZZAZIONE ED APPROVAZIONE RICHIESTA DI ACQUISTO
c) PROCESSAZIONE DELLA RICHIESTA DI ACQUISTO (selezione del fornitore, contratto ed ordine di acquisto)
d) RICEZIONE DEL BENE/SERVIZIO
e) CONTABILIZZAZIONE FATTURA, LIQUIDAZIONE E PAGAMENTO
[152
Analisi
E’ importante riuscire ad identificare il numero adeguato di sub processi in modo
da poter avere una visione completa degli attori coinvolti e delle attività svolte da
ciascuno di essi.
a) Manifestazione del fabbisogno del bene o del servizio
All’interno del sub-processo “a” troviamo il FABBISOGNO di un bene e servizio funzionale alle attività svolte dal richiedente; in tale sede non si entra nel merito di
come nasca un fabbisogno all’interno dell’azienda e della sua reale necessità5 coerentemente alla programmazione degli acquisti delle risorse e previsione di produzione. Il fabbisogno può riguardare i seguenti “oggetti di acquisto”:
▪ Bene di consumo
▪ Servizio
▪ Cespite/ Bene inventariabile
Tale suddivisione consente di monitorare in modo adeguato il processo, e le criticità ad esso inerenti, correlato alla differente tipologia di gestione del bene/servizio richiesto.
Questi “oggetti di acquisto” vanno anche differenziati nella seguente modalità:
▪ Bene/Servizio Nuovo (inteso come prima acquisizione)
▪ Bene/Servizio già acquisito in passato oggetto di nuovo acquisto per integrazione o sostituzione
al fine di evidenziare, nel modo adeguato e tramite appositi indicatori, eventuali fenomeni correlati ad aspetti di ripetitività e di concentrazione.
Il sub processo di formalizzazione del Fabbisogno può nascondere vari aspetti che
sono necessari monitorare come per esempio aspetti di correlazione tra concentrazione/dispersione delle richieste per un medesimo bene/servizio, eventuali relazioni tra richiedente e fornitore assegnatario, ecc.
Nell’allegato 1 sono riportati alcuni esempi di indicatori del SOCC relativamente al
sub-processo “Manifestazione del Fabbisogno”.
Tali indicatori mirano a valutare il livello di concentrazione\dispersione tra richiedente e fornitore per categoria di bene\cespite oggetto di Richiesta di Acquisto al
fine di evidenziare possibili sinergie tra gli attori coinvolti con conseguente messa
in atto di comportamenti eticamente non conformi.
Gli indicatori proposti nell’allegato misurano, tra gli altri, fenomeni quali la rilevanza
nel processo, in termini di valore economico delle richieste di acquisto approvate,
per soggetto richiedente. Un’eccessiva concentrazione delle richieste in un numero
limitato di figure può in taluni casi determinare l’accentramento del potere decisionale in un gruppo esiguo di soggetti, e questi potrebbero influenzare l’eventuale
5 Il sub processo di “creazione del Fabbisogno” ed i relativi indicatori rientrano nell’area della “Programmazione della Produzione
153/
e risorse necessarie “.
coinvolgimento di uno o più fornitori. Potenzialmente, l’ampiezza della rilevanza in
termini economici dei soggetti richiedenti, potrebbero incidere sulla condotta etica
dell’intera organizzazione con la stessa intensità. L’elevata frammentazione del valore delle richieste di acquisto tra molteplici attori può determinare invece un fenomeno di “deresponsabilizzazione” di questi ultimi in quanto risulterebbero essere
difficilmente oggetto di monitoraggio sotto il profilo etico. L’impossibilità di eseguire
i controlli aumenterebbe quindi il rischio di fenomeni corruttivi frammentati.
b) Formalizzazione ed approvazione richiesta di acquisto
La Richiesta di Acquisto (RDA) è lo strumento formale con cui l’Azienda, attraverso
un soggetto preposto, dotato di specifici poteri (approvazione e perfezionamento) innesca il sub processo di selezione di un fornitore.
Sia la modalità di formazione della RDA che la tipologia dei soggetti autorizzati ad
emettere RDA rientrano nel SOCC in quanto sono elementi che incidono anche sui
sub processi successivi e come tali hanno una valenza sotto il profilo esaminato in
questa relazione.
La richiesta di acquisto, presente nei processi di acquisto di tutte le aziende, assume
le forme più varie: dalla richiesta verbale (ormai rara) a quella cartacea, tramite email, o tramite software gestionale. La classificazione delle richieste secondo tali tipologie permette di evidenziare immediatamente quale siano i potenziali rischi legati
alla difficoltà nel controllare e monitorare tale processo (alto rischio per le comunicazioni scritte o via e-mail, basso per le richieste effettuate tramite software gestionale). Il numero degli individui abilitati ad effettuare una richiesta è una
informazione rilevante ai fini del SOCC perché potrebbe comportare fenomeni di
deresponsabilizzazione o di richieste non perfettamente controllate.
Altro elemento oggetto di controllo nel SOCC è la tempistica; seguire un processo
di approvvigionamento standard o dover deviare da questo per motivi aventi carattere d’urgenza, potrebbe celare qualche fenomeno utile da osservare.
i. Formalizzazione
Nell’allegato 2 sono riportati alcuni esempi di indicatori relativamente al sub processo “Formalizzazione della Richiesta di Acquisto”. Il set di indicatori proposto dal
SOCC si focalizza su alcuni elementi critici che occorre supervisionare nell’ambito
del processo di formalizzazione di una Richiesta di Acquisto:
▪ Tracciabilità della RdA: l’analisi del volume di richieste di acquisto (a quantità
e valore) secondo modalità di presentazione (in forma verbale, cartacea, email, ecc) consente di avere una visione di quanto il processo sia gestito/controllato e gestibile/controllabile. Il mezzo utilizzato da ciascun richiedente per
[154
Analisi
la formalizzazione della propria Richiesta di Acquisto potrebbe evidenziare la
volontà dello stesso di eludere gli strumenti di controllo previsti ed attuati mediante i sistemi informativi. L’informatizzazione del sub processo “formalizzazione dell’RdA” permette di standardizzare lo stesso ed impostare adeguati
livelli di controllo e monitoraggio di supporto per il responsabile.
▪ Qualità delle RdA: per garantire che il processo di richiesta delle RdA all’interno
dell’organizzazione sia conforme alla normativa ed alle policy aziendali interne, occorre valutare anche la frequenza con le quali vengono effettuate le
richieste di acquisto, soprattutto se queste sono afferenti alla medesima combinazione categoria merceologica/fornitore; frequenze elevate di richiesta abbinate a valori economici inferiori ai limiti, oltre i quali è obbligatorio indire
gare pubbliche di acquisizione, possono includere fenomeni volti a indirizzare
la scelta verso uno o più fornitori.
▪ Modalità delle RdA: al fine di limitare condizioni che possano favorire la messa
in atto di comportamenti eticamente non conformi è necessario monitorare il
ricorso alle richieste di Acquisto in urgenza per le quali sono normalmente
previsti processi approvativi facilitati e raramente oggetto di controllo a posteriori. Le richieste in urgenza sono caratterizzate dalla presenza di sporadiche situazioni contingenti e imprevedibili che esulano dall’ordinario
svolgimento delle attività aziendali. Il fenomeno dell’urgenza è sovente definito dallo stesso richiedente e verosimilmente non oggetto di verifiche puntuali. Similmente la dichiarazione di infungibilità di un soggetto richiedente,
ancorché ripetuta per più beni/servizi, può potenzialmente evidenziare la volontà dello stesso nel favorire uno o più fornitori.
ii. Approvazione
Il sub processo dell’approvazione risente molto dell’impostazione organizzativa di
cui si è dotata l’azienda sia in termini di step autorizzativi (una o più persone uniche e/o comitati) che in termini di deleghe finanziarie.
Il numero degli step autorizzativi presenti è oggetto di valutazione negli indicatori
inseriti nel SOCC. All’aumento del numero degli step di approvazione maggiore dovrebbe essere il numero di personale coinvolto nel processo di acquisto e quindi dovrebbero potenzialmente aumentare il numero e la tipologia dei controlli effettuati
sulla stessa richiesta; se è maggiore la diversità di area di appartenenza (clinica o
amministrativa), delle persone coinvolte nell’approvazione della richiesta, maggiore
dovrebbe essere l’affidabilità del processo approvativo in quanto si valuterebbero
vari aspetti prima di approvare la RDA (es. responsabile dipartimento medico, HTA,
controllo di gestione ecc.). Tali indicatori, come premesso in precedenza, dovranno
155/
essere definiti ed implementati in coerenza con l’organizzazione e la struttura gerarchica dell’Azienda.
Nell’allegato 3 sono riportati alcuni esempi di indicatori relativamente al sub processo “Approvazione Richiesta di Acquisto”. Il set d’indicatori proposti valuta, come
sopra anticipato, la profondità del processo di autorizzazione delle Richieste di Acquisto in termini di numero di livelli di approvazione; quest’ultimi devono essere
adeguati alla dimensione e alla complessità dell’organizzazione per essere efficaci
nella riduzione della possibilità di messa in atto di comportamenti eticamente non
conformi. La varietà e la numerosità del gruppo di soggetti deputati all’approvazione delle RdA rileva le capacità dell’organizzazione di valutare correttamente la
congruità e l’adeguatezza delle stesse scongiurando la possibilità che vengano approvate RdA non conformi agli indirizzi strategici ed etici perseguiti dall’organizzazione.
Si evidenzia che ad un processo approvativo che coinvolge più figure professionali,
sarebbe utile affiancare l’analisi del numero di RdA che superano tutti i livelli di approvazione previsti rispetto alle RDA presentate. Tale indicatore supporta il funzionario responsabile del processo a verificare l’esistenza di “comportamenti anomali”
in fase approvativa correlati al ruolo ricoperto da determinati soggetti richiedenti.
c. Processazione della Richiesta di Acquisto (selezione del fornitore, contratto ed ordine di acquisto)
La processazione della richiesta da parte dell’ufficio Acquisti riveste un ruolo cruciale che, associato alle valutazioni degli indicatori individuati in precedenza, consente di poter avere una visione puntuale sull’esistenza di particolari fenomeni da
tenere sotto controllo. Più un processo è standardizzato, maggiori sono le opportunità di controllo e minori saranno le probabilità di facilitare comportamenti poco
etici.
Nell’allegato 4 sono riportati alcuni esempi di indicatori relativamente alla sub-area
“Processazione della Richiesta di Acquisto”. Gli indicatori proposti valutano la capacità dell’organizzazione, e nella fattispecie dell’Ufficio Acquisti preposto alla processazione degli Ordini di Acquisto, nell’adoperare tutti gli strumenti disponibili volti
a favorire la scelta del fornitore in grado di garantire la proposta tecnicamente ed
economicamente più adeguata per il raggiungimento degli obiettivi aziendali.
In particolare l’analisi dei risultati degli indicatori consente di guidare il sistema per
implementare livelli crescenti di controllo e standardizzazione del processo di gestione dell’OdA ricorrendo, quando possibile, a strumenti in grado di favorire l’assunzione di comportamenti eticamente corretti nella scelta del fornitore più
adeguato. Gli indicatori scelti nell’allegato mostrano come la valutazione delle attività svolte dall’ufficio Acquisti in merito alla processazione della richiesta, permetta
[156
Analisi
al funzionario di valutare la qualità etica del processo stesso. Alcuni esempi di indicatori sono correlati al livello di profondità delle attività di ricerca eseguite al fine
di coinvolgere un numero adeguato di fornitori e disporre così di un set di offerte sufficientemente ampio e variegato per caratteristiche tecniche ed economiche. Altri
indicatori sono di supporto per evidenziare fenomeni di “corruzione guidata”, come
nel caso del numero di fornitori esclusi per richiedente/area in quanto ciò potrebbe
evidenziare la volontà di uno o più soggetti di favorire un determinato fornitore
agendo sulle specifiche tecniche del prodotto/servizio richiesto. La lettura di questo indicatore insieme alla casistica delle combinazioni venutesi a creare tra buyer
e fornitore supporta il funzionario nella valutazione della potenziale presenza di un
rischio nel processo.
d. Ricezione del Bene/Servizio
Il sub-processo “ricezione del bene/servizio” comprende attività che sono oggetto
del SOCC quali quelle correlate alle modalità di esecuzione della ricezione del
bene/servizio e alle attività di verifica di appropriatezza dello stesso rispetto agli
accordi contrattuali ed all’ordine effettuato.
In caso di acquisto di cespite il collaudo riveste un ruolo importante e con esso
anche i soggetti richiedenti. E’ importante tracciare questo elemento in quanto possono verificarsi eventuali anomalie di prodotto rispetto alle richieste sia in sede di
collaudo che in sede successiva ovvero durante l’utilizzo del bene già collaudato.
Nell’allegato 5 sono riportati alcuni esempi di indicatori relativamente alla sub-area
“Ricezione del Bene/servizio”. Gli indicatori proposti nell’allegato, mirano a rilevare
in fase di ricezione eventuali aspetti qualitativi non “quantificati” a priori da parte
dell’organizzazione. In particolare un numero elevato di collaudi con esito negativo,
o parzialmente negativo, può evidenziare la volontà di uno o più soggetti di indirizzare la scelta dell’organizzazione verso uno specifico fornitore in grado, sì, di aggiudicarsi la gara ma non di fornire la prestazione ai livelli dell’offerta presentata.
Medesima finalità etica ha l’indicatore con focus sullo scostamento tra prezzo dell’Ordine di Acquisto e prezzo di Ricezione. Ripetuti differenziali svantaggiosi per l’organizzazione, possono evidenziare comportamenti eticamente non conformi nella
scelta del fornitore scelto, di fatto, per la combinazione prezzo-qualità migliore ma
in modo non appropriato rispetto alla configurazione gestionale della richiesta del
bene-servizio per eventuali costi aggiuntivi identificati come extra nella gara ma
che gestionalmente rientrano in una richiesta ordinaria.
e. Contabilizzazione Fattura Liquidazione e Pagamento
Il sub-processo riguardante la gestione delle fatture passive, dalla loro ricezione,
contabilizzazione e successivo pagamento, espone l’Azienda ad alcuni rischi con157/
nessi a comportamenti non etici riconducibili alle seguenti due fattispecie tipiche:
1) Pagamenti a fronte di liquidazioni assenti e/o parziali. 1) Tale rischio seppur
estremamente rilevante si dovrebbe caratterizzare per una probabilità di accadimento limitata, immaginando che su tale attività i meccanismi di controllo sia
particolarmente performanti.
2) Pagamenti secondo ordini di priorità non conformi 2) agli accordi contrattuali
tali da privilegiare finanziariamente alcuni fornitori piuttosto che altri.
Sistemi di controllo tipici e indispensabili si estrinsecano in adeguate segregazioni
di funzioni (segregation of duties) tra soggetti preposti alla ricezione e contabilizzazione, alla liquidazione (tipicamente a carico dei soggetti richiedenti) ed al pagamento. Quanto più poi i sistemi gestionali e contabili risultano integrati, tanto meglio
sono possibili verifiche anche automatiche circa la piena coerenza tra ordini, consegne, fatture, liquidazioni e successivi pagamenti. Ipotizzando (dando peraltro per
scontata) l’impossibilità di procedere a pagamenti in assenza di liquidazione, gli indicatori inseriti nel SOCC (allegato 6) misurano la qualità del processo liquidatorio
e le tempistiche di pagamento.
Gli indicatori proposti permettono di valutare la congruità del tempo medio di liquidazione riguardo alla data di consegna del bene e la capacità dell’azienda nel mantenere un comportamento equo nei confronti di tutti i fornitori per quanto concerne
i tempi di pagamento. Eventuali divergenze nel processo di liquidazione delle fatture dei fornitori potrebbero evidenziare un eventuale coinvolgimento del personale
nel rapporto con il fornitore che, se non motivati da decisioni aziendali (es. fornitore
strategico) potrebbero celare eventuali fenomeni corruttivi da valutare.
CONCLUSIONI
Il SOCC relativamente al processo acquisti comprende oltre 50 indicatori standard6
la cui lettura ed analisi supporta il funzionario preposto alla valutazione etica del processo e/o delle attività ad esso afferenti. La quantità e la profondità degli indicatori
è correlata alle caratteristiche organizzative e gestionali dell’azienda a cui fanno riferimento.
In tale sede si è voluto mostrare come la scomposizione di un processo e l’utilizzo
degli indicatori del SOCC consenta una visione precoce di eventuali fenomeni da
monitorare che altrimenti potrebbero rimanere celati.
6 Gli indicatori standard sono relativi al monitoraggio del rischio di corruzione per natura, a questi sono affiancati indicatori specifici per il monitoraggio del rischio di corruzione per gestione che va valutato coerentemente con l’Azienda la sua organizzazione.
[158
Analisi
Lo strumento operativo di controllo qui anticipato è applicabile a tutti i processi
aziendali e conserva la potenzialità di divenire uno strumento “standardizzabile”.
Questo requisito è utile anche ai fini delle analisi di benchmarking per rendere oggettive le valutazioni dei risultati degli indicatori coerentemente al ambiente in cui
l’Azienda opera7.
Un elemento molto importante per la creazione del SOCC aziendale è quello di tracciare i dati necessari per la determinazione degli indicatori. La registrazione di alcuni di questi dati sono stati resi obbligatori dalla normativa (es. D.Lgs. 14 marzo
2013, n. 33 inerente agli obblighi di pubblicità) alla quale le Aziende sanitarie si
sono adeguate o si stanno adeguando.
La creazione e la pubblicazione di tali indicatori consentirebbe quindi di effettuare
valutazioni in ambito corruttivo in modo più agevole e tempestivo fornendo un valido supporto al controllo e alla gestione del rischio. Se il SOCC divenisse uno strumento obbligatorio per le Aziende Sanitarie, sarebbe doveroso strutturarsi in modo
da tracciare tali informazioni per divenire oggetto di più facili e trasparenti controlli
e per dare evidenza di una gestione eticamente responsabile.
Il SOCC si presenta, dunque, come una metodologia sempre applicabile al contesto della PA per la certificazione dei processi di controllo etico messi in atto dall’organizzazione, e per la valutazione di eventuali fenomeni di corruzione esistenti.
7 Ad esempio, se in un'Azienda sanitaria si riscontra la presenza di richieste di acquisto urgenti con una percentuale del 3%
costante negli ultimi 3 anni, non registrando variazioni negli anni, tale risultato dell’indicatore potrebbe essere letto in modo positivo visto la stabilità dello stesso nel tempo; abbinando al confronto temporale anche un’attività di benchmarking con aziende
operanti nello stesso settore si potrebbero riscontrare valori diversi (es. inferiori nell’esempio utilizzato) e quindi acquisire informazioni utili per guidare il funzionario nella verifica di eventuali anomalie etiche nella gestione delle RdA.
159/
Allegato 1. SOCC indicatori “Manifestazione del Fabbisogno”
Sub Processo
Focus
Indicatore
Distribuzione del totale
acquistato
Concentrazione per richiedente
richiedenti
(q.tà e valore)
per categoria
Manifestazione
del fabbisogno
Distribuzione del totale
acquistato
dal fornitore
per richiedente
(q.tà e valore)
Concentrazione
dei richiedenti
per fornitore
Distribuzione del totale
acquistato
del richiedente
(q.tà e valore)
per fornitore
[160
Analisi
Finalità Etica
Metodologia di calcolo
Un numero elevato di richiedenti
può comportare una deresponsabilizzazione degli stessi e favorire
comportamenti eticamente non
corretti; un numero esiguo di richiedenti può determinare la concentrazione del potere decisionale
in poche figure.
Rapporto valore acquistato per singola categoria dal richiedente sul
valore totale acquistato
per categoria (lo stesso
per quantità).
La scelta di un fornitore in presenza di vari richiedenti può evidenziare l'esistenza di un
coinvolgimento nei confronti di
quel fornitore determinando la
concentrazione e quindi il "potere" del fornitore stesso.
Rapporto valore acquistato da ogni richiedente
per quel singolo fornitore
sul valore totale acquistato per quel fornitore
(lo stesso per quantità).
La scelta di un fornitore in presenza dello stesso richiedente
può evidenziare l'esistenza di un
coinvolgimento personale del richiedente nei confronti di quel
fornitore.
Rapporto valore acquistato dal fornitore per richiedente sul valore
totale acquistato per richiedente (lo stesso per
quantità).
Allegato 2. SOCC indicatori “Formalizzazione della Richiesta di Acquisto” 1/2
Sub Processo
Focus
Finalità Etica
Metodologia di calcolo
La tracciabilità della richiesta permette di poter studiare eventuali
mancanze di responsabilizzazione.
Rapporto tra numero di
richieste verbali, cartacee, via email, via SW e
il numero totale delle richieste.
Analisi
% Richieste di Acquiprocesso di
sto Rifiutate
autorizzazione
di una richiesta
di acquisto
Rifiuti ripetuti per richiedente
(o al contrario, esiti sempre
positivi) possono evidenziare un
processo di autorizzazione non
obiettivo.
Numero richieste d'acquisto rifiutate su numero totale richieste di
acquisto (Totale e per
Richiedente).
Concentrazione Frequenza richieste
richiedenti
per richiedente
Un numero elevato di richiedenti
può comportare una deresponsabilizzazione degli stessi e favorire
comportamenti eticamente non
corretti; un numero esiguo di richiedenti può determinare la concentrazione del potere decisionale
in poche figure.
Numero utenti aventi
diritto che hanno effettuato almeno una richiesta di acquisto su
totale utenti aventi diritto.
Tracciabilità
della richiesta
Indicatore
% Richieste di Acquisto verbali, cartacee,
via email, via SW
Formalizzazione
della Richiesta
di Acquisto
Qualità delle
richieste
di acquisto
Frequenza richieste di Una frequenza eccessiva di richieste da parte dello stesso riacquisto per richiedente
chiedente può evidenziare
comportamenti elusivi delle
norme (un'eccessiva frammentazione del valore complessivo dell'acquisto elude la necessità di
apertura di un gara).
Concentrazione Casistica delle
dei fornitori per combinazione
richiedente
Richiedente/Fornitore
scelto
Numero richieste d'acquisto per richiedente
per unità di tempo
(anno, trimestre, mese).
Numero richieste del richiedente per fornitore
su totale richieste per
fornitore.
La scelta di un fornitore in presenza dello stesso richiedente
può evidenziare l'esistenza di un
coinvolgimento personale del richiedente nei confronti di quel
fornitore.
161/
Allegato 2. SOCC indicatori “Formalizzazione della Richiesta di Acquisto” 2/2
Sub Processo
Formalizzazione
della Richiesta
di Acquisto
[162
Analisi
Focus
Analisi delle
modalità del
processo
di richiesta di
acquisto
Indicatore
Finalità Etica
Metodologia di calcolo
Frequenza RdA in
urgenza
per richiedente
La presenza di numerose richieste urgenti può evidenziare una
possibile volontà del soggetto
richiedente di aggirare gli strumenti di controllo previsti dall'ordinario processo di richiesta di
acquisto; inoltre la richiesta in urgenza può limitare il campo dei
fornitori disponibili ai soli soggetti
in grado di garantire il bene \ servizio nei tempi caratteristici dello
stato di urgenza della richiesta.
Numero richieste in urgenza per richiedente
su totale richieste per
richiedente.
Frequenza RdA in
urgenza per fornitore
(q.tà e valore)
La presenza di numerose richieste urgenti può evidenziare una
possibile volontà del soggetto
richiedente di aggirare gli
strumenti di controllo previsti
dall'ordinario processo di richiesta di acquisto; inoltre la richiesta
in urgenza può in questo caso
comportare la presenza di una
volontà di assegnazione ad uno
specifico fornitore.
Valore richieste in urgenza per fornitore su
totale valore richieste
per fornitore (lo stesso
per quantità).
Frequenza RdA per
prodotti/servizi
infungibili (c.d. unicità)
per richiedente
L'identificazione massiccia di
beni \ servizi come INFUNGIBILI
può evidenziare il tentativo del richiedente di favorire un fornitore
o gruppo di fornitori.
Numero richieste per
prodotti/ servizi dichiarati infungibili su totale
di richieste formulate
(per richiedente)
Allegato 3. SOCC indicatori “Approvazione della Richiesta di Acquisto”
Sub Processo
Approvazione
Richiesta
di Acquisto
Focus
Analisi dell'affidabilità del processo di
verifica della richiesta
Indicatore
Finalità Etica
Metodologia di calcolo
% Richieste con 1
La presenza di un solo livello di
livello di approvazione approvazione potrebbe non es(sul valore totale)
sere esaustivo per valutare la
congruità e l'opportunità della
richiesta aumentando il rischio di
autorizzare richieste non congrue
e non opportune.
Numero di richieste approvate con 1 livello di
approvazione sul numero totale di richieste
approvate.
% Richieste con
2 livelli di
approvazione
(sul valore totale)
La presenza di due livelli di approvazione potrebbero non essere
esaustivi per valutare la congruità
e l'opportunità della richiesta
aumentando il rischio
di autorizzare richieste
non congrue e non opportune.
Numero di richieste approvate con 2 livelli di
approvazione sul numero totale di richieste
approvate.
% Richieste con
3 livelli
di approvazione
(sul valore totale)
La presenza di tre livelli di approvazione potrebbero non essere
esaustivi per valutare la congruità
e l'opportunità della richiesta aumentando il rischio di autorizzare
richieste non congrue e
non opportune.
Numero di richieste approvate con 3 livelli di
approvazione sul numero totale di richieste
approvate.
% Richieste approvate
da 1 a 3 soggetti diLa presenza fino a tre soggetti diversi
versi per l'approvazione potreb% Richieste approvate bero non essere abbastanza per
valutare la congruità e l'opportuda 4 a 6 soggetti dinità della richiesta aumentando il
versi
rischio di autorizzare richieste
% Richieste approvate non congrue e non opportune.
da più di 6 soggetti diversi
Numero di richieste approvate al massimo da
3 soggetti diversi sul
numero totale di richieste approvate.
Numero di richieste approvate da 4 a 6 soggetti diversi sul numero
totale di richieste approvate.
Numero di richieste approvate da oltre 6 soggetti diversi sul numero
totale di richieste approvate.
163/
Allegato 4. SOCC indicatori “Processazione della Richiesta di Acquisto” 1/3
Sub Processo
Focus
Indicatore
Finalità Etica
Metodologia di calcolo
Il ricorso eccessivo ad acquisti
senza apertura di regolare gara
può evidenziare la volontà di eludere tutti i meccanismi di controllo caratterizzanti la gara al fine
di indirizzare la scelta verso uno o
più fornitori.
Valore acquistato senza
gara su totale valore
acquistato (lo stesso
per quantità, per fornitore/categoria/specialità).
% Infungibilità o
esclusività per
categoria e per area
L'identificazione massiccia di
beni \ servizi come INFUNGIBILI
può evidenziare il tentativo del richiedente di favorire un fornitore
o gruppo di fornitori.
Valore acquistato con
infungibilità su totale
valore acquistato (per
richiedente/fornitore).
Casistica delle
combinazioni Buyer/
Fornitore scelto
La presenza ripetuta dello stesso
fornitore con lo stesso buyer può
evidenziare un coinvolgimento
personale di quest'ultimo.
Numero ordini di acquisto per fornitore per
buyer su totale ordini di
acquisto per buyer.
Numero medio
fornitori coinvolti
Il coinvolgimento di un numero
esiguo di fornitori da parte del
buyer può evidenziare la volontà
di favorire uno o più fornitori.
Numero totale fornitori
coinvolti (invitati) su numero totale ordini di
acquisto (totale
e per buyer).
Numero medio
preventivi ottenuti
Il numero esiguo di preventivi ottenuti può evidenziare problematiche nel processo di invito dei
fornitori, criticità nella definizione
di requisiti eccessivamente restrittivi con possibilità di favorire
uno o più fornitori.
Numero totale preventivi ottenuti su numero
totale ordini di acquisto.
Distanza media
fornitori coinvolti
Analisi di mercato con area geografica di riferimento limitata può
evidenziare la volontà del buyer di
favorire uno o più fornitori.
Distanza media (in km)
dei fornitori coinvolti per
ordine di acquisto/categoria merceologica.
% Acquisti senza gara
Analisi delle
(q.tà e valore)
modalità del
processo gestione dell'ordine di acquisto
Processazione
Richiesta
di Acquisto
[164
Analisi
Allegato 4. SOCC indicatori “Processazione della Richiesta di Acquisto” 2/3
Sub Processo
Focus
Analisi delle
modalità del
processo
gestione
dell'ordine
di acquisto
Processazione
Richiesta
di Acquisto
Indicatore
Finalità Etica
Metodologia di calcolo
Numero medio fornitori invitati alla gara
Il coinvolgimento di un numero
esiguo di fornitori da parte del
buyer può evidenziare la volontà
di favorire uno o più fornitori.
Totale numero fornitori
invitati su totale numero
gare.
Numero medio
fornitori partecipanti
Il numero esiguo di fornitori parte- Totale numero fornitori
cipanti può evidenziare problema- partecipanti su totale
tiche nel processo di gara,
numero gare.
criticità nella definizione di requisiti eccessivamente restrittivi con
possibilità di favorire uno o più
fornitori.
% esclusioni per
motivi tecnici
(o sostanziali)
Una elevata presenza di esclusioni per motivi tecnici (o sostanziali) può evidenziare un
eccessivo dettaglio dei requisiti
indirizzando la scelta verso un
prodotto (pur non dichiarandolo
infungibile) e quindi di limitare la
scelta dei fornitori.
% ricorsi fornitori
Numero gare con
Un numero eccessivo di ricorsi
può evidenziare anomalie nel pro- almeno un ricorso su
cesso d'identificazione del forni- totale numero gare.
tore vincente o la presenza tra le
specifiche di gara di elementi suscettibili di interpretazioni differenti da parte dei fornitori (ciò
potrebbe essere finalizzato a favorire uno o più fornitori).
% proroghe gara
Un elevato numero di proroghe
della gara può evidenziare una
volontà di evitare i controlli e le
restrizioni previste per l'espletamento di una nuova gara, con il
conseguente rischio di favorire il
fornitore vincitore dell'ultima
gara.
Numero fornitori esclusi
per motivi tecnici su
totale numero gare
(lo stesso per motivi
sostanziali).
Totale numero proroghe
gara su totale numero
gare.
165/
Allegato 4. SOCC indicatori “Processazione della Richiesta di Acquisto” 3/3
Sub Processo
Focus
Processazione
Richiesta
di Acquisto
Analisi del
processo di
esecuzione
della gara
[166
Analisi
Indicatore
Finalità Etica
Metodologia di calcolo
Numero medio
proroghe gara
per fornitore
Un elevato numero di proroghe
Totale numero proroghe
della gara per lo stesso fornitore, gara per fornitore su topuò evidenziare una volontà di
tale proroghe.
evitare i controlli e le restrizioni
previste per l'espletamento di una
nuova gara, con il conseguente rischio di favorire il fornitore.
Tipologia gara
(%inviti;Inviti+pubblicazioni;pubblicazioni)
Un numero elevato di gare con
pubblicazione evidenzia la presenza di un controllo diffuso sul
processo di acquisto e scelta del
fornitore
Frequenza apertura
gara (per bene)
La bassa frequenza dell'espleta- Numero apertura gare
mento di gare per bene\categoria per il bene su un orizpuò evidenziare un comportazonte temporale fissato.
mento di favore verso uno o più
fornitori, bloccando il prezzo di
acquisto e l'accesso di nuovi fornitori.
Numero gare a inviti/inviti+pubblicazione/pubblicazioni su totale
numero gare.
% gare con
Il superamento dell'importo consuperamento quantità coRdAto in gara genera una anomalia, infatti altri fornitori avrebbero
potuto presentare offerte più vantaggiose spinti da volumi più elevati; questa procedura se
dolosamente utilizzata potrebbe favorire un fornitore che conoscendo
i volumi effettivi che saranno richiesti sarà in grado di offrire i prodotti a prezzi più competitivi.
Numero gare con superamento importo sul totale delle gare espletate
(anche per categoria di
beni).
% acquisti inferiori
alla quantità di gara
con pagamento
di penale
Numero gare con acquisti inferiori alle
quantità di gara e con
pagamento di penale
sul totale delle gare
espletate.
Eventuali acquisti inferiori alla
quantità in gara genera una anomalia relativamente alle opportunità
per altri fornitori di poter partecipare alla gara ad un prezzo più alto
rispetto a quello aggiudicato considerando anche la penale pagata
alla fine del contratto per mancata
esecuzione dei termini.
Allegato 5. SOCC indicatori “Ricezione del Bene/servizio”
Sub Processo
Focus
Indicatore
% media di rifiuto
del collaudo
Ricezione
Analisi del
processo di
identificazione
del fornitore
Scostamento medio
prezzo ricezione vs
prezzo ordine
(per fornitore)
Finalità Etica
Metodologia di calcolo
La presenza di esiti parzialmente
negativi nei collaudi evidenzia
un'anomalia nel processo di
Totale esiti negativi del
identificazione del fornitore che
proponendo il prezzo più basso si collaudo su numero
totale ordini di acquisto.
aggiudica la gara sapendo che
poi si limiterà alla consegna della
parte più remunerativa della gara
accettando il collaudo parziale.
Lo scostamento del prezzo
alla ricezione dal prezzo
dell'ordine (giustificato o no) può
evidenziare anomalie nella scelta
del fornitore, scegliendo il
fornitore con prezzo più basso
che non specifica eventuali costi
aggiuntivi di fornitura per poi
evidenziarli al momento
della consegna del bene.
Totale scostamento
prezzo ricezione vs
prezzo ordine su
numero totale ordini
di acquisto.
167/
Allegato 6. SOCC indicatori “Contabilizzazione fattura,
liquidazione e pagamento”
Sub Processo
Focus
Indicatore
Finalità Etica
Metodologia di calcolo
Tempo medio di
liquidazione rispetto
alla ricezione
Quanto più la liquidazione avviene
in ritardo rispetto alla consegna di
un bene (e/o successivo invio di
fattura) tanto più l'attività appare
svolta in modo non corretto esponendo l'azienda per comportamenti non corretti svolti dal
personale preposto.
Tempo medio
intercorrente tra
ricezione bene/servizio
e liquidazione fattura
(per categoria
merceologica
e per fornitore).
Tempo medio
di pagamento rispetto
alla liquidazione
Il pagamento delle fatture dovrebbe avvenire in tempi relativamente ristretti rispetto alla
liquidazione delle fatture, a meno
di specifiche tensioni finanziarie
che dovrebbero però essere omogenee per tutti i fornitori.
Tempo medio
di pagamento
rispetto
al contratto
Il pagamento delle fatture
dovrebbe avvenire in tempi
coerenti rispetto agli accordi
contrattuali e comunque senza
comportamenti tali da
avvantaggiare finanziariamente
fornitori rispetto ad altri.
Qualità del
processo
liquidatorio
Contabilizzazione fattura,
liquidazione
e pagamento
[168
Analisi
Qualità del
processo
di pagamento
Tempo medio
intercorrente tra
liquidazione della fattura e pagamento (per
categoria merceologica
e per fornitore).
Tempo medio tra la
data del pagamento e la
data della fattura (per
categoria merceologica
e per fornitore).
CAPITOLO 11
PROPOSTE PER IL SUPERAMENTO DELLA LOGICA ILLOGICA DEI PIANI
DI RIENTRO
Maurizio Bortoletti
Arma dei Carabinieri già Commissario straordinario ASL di Salerno
L’analisi della corruption non può limitarsi solo alle azioni dirette contro la pubblica
amministrazione, ma deve anche includere quegli atti normativi che non sono improntati ai principi della massima efficienza e diligenza. Il misuse of public power
ovvero l’utilizzo non ottimale del potere affidato, in questo caso quello legislativo, è
infatti incluso a pieno titolo dalla world bank nella definizione di corruzione. Così
come l’atto stesso di non porre rimedio nel tempo a norme che si rivelano inefficienti
rappresenta forse una tra le espressioni più alte della corruzione.
Ogni giorno la semplice lettura dei quotidiani ci affida, invece, la trattazione di tematiche estremamente rilevanti e certamente centrali nel definire i principi guida
degli interventi di riforma del sistema sanitario. Questo “periodico dibattito” non va
da anni oltre il momento dialettico, ennesima conferma di un Paese che sembra vivere della logica gattopardiana del "se vogliamo che tutto rimanga com'è, è necessario che tutto cambi" evidenziando una sfasatura amplissima tra le parole e le
cose, tra l'ideologia e la realtà, con frasi ripetute come un rosario o come uno stratagemma per costruirsi un immenso alibi di fronte alle regole continuamente trasgredite.
Eppure, queste “forze”, che s’identificano con la conservazione dell’inconservabile,
relegando il futuro nel settore dell’impensabile, sono tuttora lì, a difendere piccoli
privilegi e rendite di posizione, a volte di tipo “condominiale” per non scendere a livello di “pianerottolo”.
Con l’unico risultato, così, giorno dopo giorno, di cancellare ogni possibilità di futuro
e di alimentare una crescente distonia quali-quantitativa destinata a deprimere le
volontà di coloro che aspirano al cambiamento e a rincuorare, contestualmente, i sostenitori palesi e occulti dello status quo, mentre l’assistenza sanitaria, ricordando
Sciascia, sembra andare "sempre più a fondo senza mai toccare il fondo".
Un esempio delle politiche che pur avendo un impianto iniziale di logica e buon
senso, si è poi rivelata profondamente inefficace ed ingiusta è quella dei Piani di
Rientro che da intervento straordinario sono diventati permanenti ed ordinari.
I Piani di rientro della spesa sanitaria sono finalizzati a ristabilire l’equilibrio economico-finanziario delle regioni interessate da significativi disavanzi di gestione, per
169/
affrontarne le cause strutturali individuate da una ricognizione regionale.
L’intenzione era quella di dare vita a un vero e proprio programma di ristrutturazione
industriale, che incidesse sui fattori di spesa sfuggiti al controllo delle Regioni, quali,
principalmente:
▪ il superamento dello standard dei posti letto e del tasso di ospedalizzazione;
▪ i consumi farmaceutici;
▪ la spesa per il personale;
▪ il superamento del numero e del valore delle prestazioni acquistate da strutture
private, nonché il relativo sistema di remunerazione;
▪ la spesa per l’acquisto di beni e servizi;
▪ il controllo dell’appropriatezza prescrittiva dei medici;
▪ una gestione finanziaria caratterizzata da livelli di debito estremamente significativi, riferiti anche ad operazioni finanziarie contratte a condizioni particolarmente onerose, al di fuori delle ordinarie condizioni di mercato
Per ognuna di queste voci, se giudicate un fattore di spesa critico, sono stati di volta
in volta individuati gli obiettivi di contenimento, le singole azioni concretamente realizzabili per il raggiungimento degli obiettivi medesimi e l’impatto finanziario correlato, dando vita, prioritariamente, alle seguenti azioni di intervento:
▪ riorganizzazione della rete ospedaliera, con riduzione di posti letto ospedalieri e
incentivazione dei processi di deospedalizzazione;
▪ introduzione della distribuzione diretta dei farmaci e meccanismi di rimborso dei
prezzi correlati ai farmaci meno costosi;
▪ blocco delle assunzioni e del turn-over;
▪ determinazione dei budget per gli erogatori privati, nonché adeguamento delle
tariffe a quelle stabilite a livello nazionale;
▪ acquisti centralizzati e monitoraggio degli stessi per evitare incrementi dei volumi
di spesa;
▪ utilizzo del sistema tessera sanitaria per gli interventi finalizzati al miglioramento
dell’appropriatezza prescrittiva.
▪ gestione finanziaria trasparente ed efficiente, attraverso l’imposizione del supporto di un advisor contabile - per il potenziamento dei procedimenti amministrativi e contabili e la certificazione dei debiti pregressi – e la ristrutturazione
dei debiti.
L’ultimo intervento legislativo sulle modalità operative dei “Piani di rientro del disavanzo sanitario” è stato recato con la legge 23 dicembre 2009, n. 191, “Disposizioni
[170
Analisi
per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato”, non applicabile integralmente alle Regioni già in piano di rientro (cioè, in quel momento, Campania,
Lazio, Calabria). La legge, in particolare, oltre al cd. blocco dei pignoramenti”, poi
reiterato più volte e infine dichiarato incostituzionale, ha:
▪ determinato lo standard dimensionale del disavanzo sanitario strutturale, rispetto al finanziamento ordinario e alle maggiori entrate proprie sanitarie, nel
5%, ancorché' coperto dalla regione, ovvero il livello inferiore al 5% qualora gli automatismi fiscali o altre risorse di bilancio della Regione non garantiscano con
la quota libera la copertura integrale del disavanzo;
▪ previsto che, se superata tale percentuale, la Regione interessata presenti entro
il successivo 10 giugno un piano di rientro di durata non superiore al triennio, che deve contenere sia le misure di riequilibrio del profilo erogativo dei livelli essenziali di assistenza, sia le misure per garantire l'equilibrio di bilancio
sanitario in ciascuno degli anni compresi nel piano stesso;
▪ definito l’iter burocratico per tale piano, che:
• viene valutato dal struttura tecnica di monitoraggio - di cui all'articolo 3, comma
2, dell’intesa Stato-regioni in materia sanitaria per il triennio 2010-2012 - e
dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le province
autonome di Trento e di Bolzano;
• viene approvato dal Consiglio dei Ministri se ne viene accertata l'adeguatezza,
mentre in caso di riscontro negativo, ovvero in caso di mancata presentazione del piano, il Consiglio dei Ministri, nomina ex art. 120 Cost., il Presidente
della Regione quale Commissario ad acta per la predisposizione, entro i successivi trenta giorni, del piano di rientro e per la sua attuazione per l'intera durata del piano stesso, potendo giungere, sentita la regione interessata, fino
alla nomina di uno o più commissari ad acta - di qualificate e comprovate professionalità ed esperienza in materia di gestione sanitaria - per l’adozione e
l’attuazione degli atti indicati nel piano e non realizzati;
• costituisce presupposto per l'accesso al maggior finanziamento dell'esercizio
in cui si è verificata l’inadempienza e di quelli interessati dal piano stesso,
attraverso le quote premiali e le eventuali ulteriori risorse finanziate dallo Stato
non erogate in conseguenza di inadempienze pregresse;
▪ stabilito che a seguito della nomina del Presidente della Regione quale commissario ad acta:
• in via automatica, sono sospesi i trasferimenti erariali a carattere non obbligatorio e decadono i direttori generali, amministrativi e sanitari degli enti
del servizio sanitario regionale, nonché dell'assessorato regionale competente;
• sono incrementate in via automatica e permanente per l’intera durata del piano
171/
di rientro, l’aliquota dell’imposta regionale sulle attività produttive e l'addizionale all’imposta sul reddito delle persone fisiche, mentre il mancato raggiungimento degli obiettivi del piano di rientro, con conseguente determinazione di
un disavanzo sanitario, accertato in sede di verifica annuale, comporta un ulteriore aumento automatico di tali aliquote;
• gli interventi individuati dal piano sono vincolanti per la Regione, che è obbligata a rimuovere i provvedimenti, anche legislativi, e a non adottarne di nuovi
che siano di ostacolo alla piena attuazione del piano di rientro.
Il Legislatore, che nel 2004 era intervenuto per fare ammenda della sua trascuratezza legislativa, che aveva:
▪ consentito nei dieci anni precedenti, il formarsi di un indebitamento caratteristico
senza eguali;
▪ contribuito alla determinazione della debolezza del sistema dei controlli, alla luce
del fallimento della filiera dei controlli interni, formato da collegi sindacali poco
puntuali nello svolgimento dei loro compiti professionali e dal circuito dei controlli
sovraordinato, insediato a livello regionale e interministeriale, storicamente avvezzo a consentire tutto a tutti;
è riuscito a definire questo strumento eccezionale, quasi emergenziale, destinato a
correggere l’incredibile frequenza dei deficit correnti dei sistemi sanitari regionali,
che poteva diventare – non a caso li aveva definiti “programma operativo di riorganizzazione, di riqualificazione o di potenziamento” dei servizi sanitari regionali un modello anticipatore della più generale riforma utile ad impedire la prosecuzione
delle insane gestioni della spesa della salute. Tali “Piani”, invero, si sono rivelati
come un ulteriore problema per la sanità nazionale e per l’economia del Paese, perché hanno fallito nella loro mission di riordinare i sistemi regionali, nell’ottica di uniformare il più possibile l’offerta dei Lea alla collettività nazionale, ovunque residente,
e di omogeneizzare le regole comportamentali in atto, in termini di gestione della
spesa e di corretta emersione dell’entità dei debiti pregressi, riferibili alle singole regioni. Infatti:
▪ riguardo al debito consolidato, non è emersa da subito la drammaticità di quanto
negativamente patrimonializzato, oggi esplosa dopo la sentenza della Corte Cost.
e fino ad oggi anestetizzato dalla cd. impignorabilità. Una situazione aggravata
dalla inadeguata procedura di monitoraggio e controllo contabile, essenzialmente
basata su una serie di innumerevoli modelli informatizzati (CE, SP, CP, SK, 000,
999) da gestire attraverso il NSIS, un percorso aleatorio, produttivo di un risultato che ha dimostrato, solo (molto) ex post, la ricorrente inattendibilità delle scritture contabili, periodiche e annuali, sul contenuto delle quali non si è avuto modo
di registrare indagini penali e contabili o significative contestazioni formali, da
[172
Analisi
parte dei Tavoli verificatori, se non nei casi di plateale difformità e/o palesi inverosimiglianze;
▪ quanto agli effetti reali prodotti, i “piani di rientro” stanno diventando sempre di
più strumenti rafforzativi delle differenziazioni assistenziali rilevabili nelle diverse
regioni, nonché affatto migliorativi della loro capacità di spesa e della loro produzione di prestazioni/servizi, quasi sempre riordinati solo sulla carta, quindi in via
squisitamente teorica.
Attraverso una pressoché indistinta applicazione della metodologia correttiva dei
servizi sanitari regionali sottoposti ai piani di rientro - quasi esclusivamente intesa
a tagliare costi e strutture a prescindere da tutto - si sta frantumando il sistema
generale più di quanto già lo fosse per suo conto, con il risultato di creare sul territorio nazionale nuove e più sensibili diversità assistenziali, tanto rilevanti da determinare notevoli difformità nell’esigibilità del diritto alla salute da parte dei
cittadini.
Un handicap che inciderà negativamente anche nella doverosa ricerca della soluzione alle precarie economie pubbliche da esibire all’esame istituzionale di livello
comunitario, perché il rincorrersi delle vicissitudini che hanno ulteriormente compromesso i diversi sistemi regionali impegnati - cioè la progressiva emersione dei
disastri economico-patrimoniali accumulati, definiti “passività formate a livello alluvionale”, nella delibera 22/2009/G della Sezione centrale di controllo sulla gestione delle Amministrazioni dello Stato, atteso “…che nei piani di rientro ufficiali
la stima delle situazioni debitorie delle Regioni dissestate presenta molti elementi
di incertezza, sia per le tecniche utilizzate ma, soprattutto, per l’incapacità complessiva di riferirsi a contesti certi e determinati…” (delibera n. 17 del 4 agosto
2010 della Sezione delle Autonomie) – li ha resi uno strumento esclusivamente funzionale (fatte le dovute eccezioni della Sardegna e della Liguria) alla riparazione di
qualche guasto organizzativo, causato dalla prevalente assistenza eccessivamente
ospedalocentrica.
Le proposte
In questa situazione di estrema complessità, per i problemi sopra elencati occorrono
scelte, non rinvii. Il tempo c’è costato e ci costa caro. E ne stiamo buttando via
troppo.
Con una considerazione preliminare in relazione ai tre driver del cambiamento:
1 la Salute del cittadino deve ritornare a essere la priorità ed il principale punto di
riferimento per valutare ogni proposta relativa al SSN;
2 l’attuale momento richiede una particolare attenzione alle soluzioni che tutelino
173/
le categorie più deboli, valorizzando proposte in Sanità che siano la sintesi di due
esigenze, welfare dove serve sviluppo, crescita e innovazione;
3 l’impossibilità di pensare a nuove risorse in Sanità; l’invecchiamento della popolazione e il peso crescente delle malattie croniche unite alle opportunità derivanti
dalla risorsa tecnologica impongono una forte riflessione, ben oltre gli enormi
sprechi da eliminare, sulla sostenibilità del sistema preservandone la qualità, l’uniformità delle prestazioni e la relativa equità praticata nella quotidianità e non solo
parlata.
Se è vero che il cambiamento non equivale al miglioramento, è vero che non ci può
essere un miglioramento senza un cambiamento. A partire dalle persone, per proseguire con una serie di scelte articolate secondo le seguenti macroaree di intervento.
La prima, quella che emerge con maggiore urgenza, appare quella dei “Piani di
rientro” perché qui l’idrovora della spesa, il bancomat senza plafond, sono solo stati
momentaneamente bloccati o chiusi, ma non eliminati, e sono pronti, in assenza di
ristrutturazioni e riorganizzazioni pervasive, a riprendere nel drenare risorse pubbliche con le intuibili conseguenze – fiscali, sanitarie, … - per i cittadini. E non
solo per i cittadini delle Regioni interessate, contribuendo, così, a seminare ulteriori odii e rancori nel profondo, tra cicale e formiche. Se non si riesce ad avviare
un serio, e realistico, nel senso di sostenibile, programma commissariale che restituisca a tali Regioni livelli di funzionalità sostenibile entro 12-18 mesi, con tutte
le misure necessarie, si pagherà un prezzo altissimo ulteriormente aggravato dallo
sfilacciamento della relazione fiduciaria, almeno per quel che resta, tra i cittadini e
la capacità delle Istituzioni di dare risposte.
Il secondo problema, sempre legato primariamente alle Regioni in piano di rientro,
è quello del “come” evitare che tutto ciò possa di nuovo accadere.
Il terzo, e ultimo aspetto, è quello di costruire la sanità del futuro, che deve essere
informata ad una caratteristica preliminare, irrinunciabile e assorbente, rispetto a
qualsivoglia altra istanza: la sostenibilità economica.
Senza risorse economiche non si può fare buona sanità, e quella che eventualmente
si riesce comunque ad assicurare grazie alla volontà dei singoli è inefficiente sotto
il profilo della allocazione ottimale delle risorse. Queste, per quanto le si gestisca nel
modo più efficiente, sono limitate e qualsiasi altra opzione è irrealistica e non fa
altro che seminare pericolose illusioni.
Anziché consumarsi in cavilli per rinviare un esito scontato, e cioè il default del si[174
Analisi
stema sanitario, con l’inevitabile e conseguente taglio di tipo draconiano dei livelli
di healthcare a cui siamo abituati, appare necessario mettersi subito in cammino per
far valere le ragioni di un Paese umiliato e offeso, dove sempre meno soggetti lucrano su indebite rendite di posizione a danni di tutti.
Vanno superate, o meglio travolte, le logiche e le giustificazioni dei tanti conflitti
d’interesse, perché il problema non sono gli interessi - senza i quali non c’è mercato, e neanche democrazia e libertà - bensì il conflitto fra quelli particolari e il governo delle cose collettive. Un conflitto di dimensioni vastissime in Sanità, in questo
Paese nel quale lo Stato e le amministrazioni pubbliche occupano più della metà del
mercato, sul quale si può incidere solo colpendo le rendite e i parassitismi alimentati dalla spesa pubblica improduttiva, che è rimasta intatta e spropositatamente
ricca.
Una proposta per chiudere la stagione degli attuali Piani di rientro
La prima causa di tale situazione appare, come si è visto, la loro sopravvenuta natura bicefala, definitasi attraverso un processo di adattamento a due diverse esigenze, necessariamente connesse:
▪ intervenire a copertura del solo disavanzo corrente, prodotto dalle Regioni coinvolte nell’iniziativa riparatrice e ad individuare le indispensabili modifiche strutturali finalizzate a che l’anzidetto fenomeno economico negativo non venisse a
ripetersi, il tutto da doversi realizzare a seguito di un accorto processo ricognitivo
delle originarie cause generatrici dell’entità del default economico, di cui non
sembra esserci traccia ovunque;
▪ interessarsi, successivamente, anche del debito pregresso, quasi sempre miliardario, della cui portata non vi è stata per troppo tempo contezza, nonostante i
massicci e dispendiosi affiancamenti, risultati pressoché inutili allo scopo e,
quindi, all’interesse collettivo.
L’attuazione dei Piani di rientro - tuttora sostenibile solo grazie ad aliquote Irap e addizionale Irpef sui livelli massimi – evidenzia estreme difficoltà sul piano della capacità di programmazione, del governo della spesa, della acquisizione di
competenze economico-gestionali, della affidabilità dei dati contabili, della trasparenza del sistema nel suo complesso.
Le dinamiche di spesa del servizio sanitario, a causa di un piano di rientro interpretato come recovery plan anziché strumento di programmazione, hanno subito un
semplice maquillage – con misure che rispondono all’esigenza contingente di ridurre il disavanzo annuale e con interventi frammentari privi di visione complessiva,
quali quelle di immediata applicazione come il contenimento della spesa farma175/
ceutica e per l’assistenza convenzionata – senza alcuna ristrutturazione dei costi focalizzata sul contenimento dei costi diretti di produzione e sulla riduzione della
spesa per beni e servizi.
Sullo sfondo è rimasto, per anni, il contenzioso alimentato dagli interventi sugli operatori privati accreditati, che ha assunto via via un peso sempre più crescente sul
bilancio regionale, con una situazione che oggi, dopo la sentenza della Corte Costituzionale sulla impignorabilità, rischia di fornire un contributo decisivo alla paralisi
del sistema.
A carattere generale, merita evidenziare alcuni aspetti di valenza strategica, quali:
▪ la carenza di un provvedimento di sistema che definisca in modo chiaro la ripartizione di tutte le risorse disponibili, superando il criterio della spesa storica decurtata di una certa percentuale, cioè una programmazione verso i desiderati –
e sostenibili – livelli di servizio;
▪ il processo di assegnazione delle risorse diluito lungo tutto l’anno, con l’evidente
impossibilità di pretendere una pianificazione credibile e di presidiare poi tale
programmazione adottando i conseguenti provvedimenti verso i direttori generali
delle Aziende;
▪ la complicazione burocratica, spesso introdotta repentinamente e senza le indispensabili predisposizioni, ha investito quasi tutti i settori “più a rischio”, senza
che ciò si sia trasformato in una maggiore garanzia del sistema rispetto alle deviazioni che si puntava a prevenire. L’unico risultato è stato quello di far percepire a tutti l’inutilità dell’aggravio amministrativo e la conseguente disaffezione del
personale e dei fornitori con evidenti riflessi negativi sulla credibilità del piano di
rientro. Aumentando gli spazi di discrezionalità, ognuno può intuire chi ha beneficiato di queste complicazioni, con ulteriore danno a carico di chi ha speso, investito e lavorato per mettersi in regola, e vede oggi chi continua a operare a
“costi inferiori” e con guadagni maggiori. In particolare, ciò ha investito settori di
estrema delicatezza quali la gestione dei debiti pregressi e il sistema di autorizzazione e accreditamento delle strutture sanitarie, con il risultato che in alcune Regioni se ne sta ancora parlando, tra l’altro in assenza di dati certi, a 6 anni
dall’avvio del piano di rientro. C’è da chiedersi, a questo punto, quale tra le migliori iniziative avviabili sarebbe oggi in grado non tanto di garantire migliori risultati, quanto di bucare il muro di diffidenza e di incredulità che tutto sembra
avvolgere, lasciando così spazio, paradossalmente, a iniziative spot legate a contingenze o emergenze, che conseguono l’unico risultato di frammentare ancor
più l’azione complessiva;
▪ rimanendo in tema di complicazioni apparentemente tese a garantire l’impossi[176
Analisi
bile, ma che in realtà sono verosimilmente indirizzate a rendere impossibile l’attuazione di ciò che sarebbe necessario, vi sono le procedure per la valutazione dei
DG, macchinose e frequentemente ridondanti, considerate più come un adempimento formale ai fini del piano di rientro che come strumento indispensabile per
indurre la direzione strategica delle strutture pubbliche a raggiungere i prestabiliti livelli di performance (obiettivi imprescindibili, quale l’equilibrio economico, e
soglie minime per ogni ambito di valutazione);
▪ l’inesistenza di un sistema credibile di audit e compliance, di controlli e, quindi,
di meccanismi premiali, a partire dal rispetto dei tempi da parte degli uffici regionali. La materia è vastissima, e scarsamente affrontata per gli evidenti riflessi
sul “consenso” che ognuna di queste voci contribuisce ad alimentare a livello locale: iperprescrizioni, durata dei ricoveri, incentivi alla qualità e al continuo miglioramento delle prestazioni delle strutture di ricovero, benchmarking tra le
diverse strutture sulle varie voci di costo, limiti invalicabili per le principali voci di
costo (personale, beni e servizi, altri oneri), tempi di dimissione ospedaliera, customer satisfaction, ecc.;
▪ il mancato superamento del cd. modello ibrido, dove permane in capo alle ASL sia
il finanziamento sia la produzione diretta dei servizi, con la previsione - accanto
alla fornitura diretta – dell’erogazione da parte di strutture pubbliche e private
dalle quali le ASL acquistano le prestazioni, con l’unico risultato che i DG non si
sono potuti focalizzare esclusivamente su acquisto, programmazione e controllo
delle attività sanitarie rallentando la riqualificazione sanitaria.
Una conseguenza sono le tariffe per il rimborso delle prestazioni ospedaliere e di
specialistica ambulatoriale che denotano uno scarso incentivo alla qualità delle
prestazioni, con gravi ritardi, ad esempio, nell’aggiornamento del nomenclatore
della specialistica ambulatoriale che, in alcuni casi, non recepisce i cambiamenti
introdotti dall’innovazione tecnologica;
▪ il mancato riconoscimento della sanità privata come parte integrante e non accessoria del SSR, declinabile nella reale parità di diritti e di doveri e nella utile
estensione dei servizi erogabili dai privati accreditati, fino a determinare una sana
competizione tra strutture pubbliche e tra queste e le private accreditate, magari
con budget delle strutture erogatrici al netto della mobilità attiva/passiva per incentivare l’attrazione di pazienti non residenti e la retention almeno di quelli diretti verso le regioni limitrofe;
▪ il sistema di accreditamento realizzato a “macchia di leopardo”, il più delle volte
in modo sfilacciato rispetto ai parametri della qualità e della complessità delle
cure per privilegiare rigidi fattori strutturali, appare caratterizzato dal paradosso
del pubblico – senza requisiti – che va a controllare il privato e dall’estrema difficoltà di ingresso di nuovi soggetti erogatori, cui si aggiunge, spesso, il blocco
177/
delle autorizzazioni per nuovi centri di specialistica ambulatoriale privati non accreditati e per l’ampliamento dell'offerta di centri già autorizzati
▪ la mancata messa a regime di un cruscotto direzionale effettivamente funzionale
a presidiare gli aspetti critici della gestione, per il loro impatto sulla spesa e sulla
qualità dei servizi sanitari erogati, con la carenza di una adeguata analisi di bilancio e della stratificazione debitoria, titolo di credito per titolo di credito, in originale, entrando nel merito delle partite debitorie.
Evitare che questi errori continuino a produrre danni è la più semplice soluzione; è
il programma a 12-18 mesi per chiudere definitivamente gli attuali Piani di rientro,
affidandone l’attuazione a un “pacchetto” di risorse umane estranee a tutte le dinamiche che hanno fin qui perpetuato una simile situazione, con un ruolo di primo
piano del Prefetto e del Comitato Provinciale per l’Ordine e la Sicurezza Pubblica.
Tutto questo sulla base di una semplice constatazione: non può occuparsi di “Piani
di rientro” chi è stato spettatore, attore, interprete, testimone silente, del baratro in
cui precipitavano i conti sanitari regionali e la qualità dei servizi erogati.
Una proposta per evitare che si riapra il baratro finanziario
Se fino ad ora si sono svolti aspetti prettamente tecnici, bisogna ora necessariamente passare a quelli politici, tema che purtroppo, per ora, non si può scansare toccando il tema “salute/sanità”. Non è un caso che i consigli comunali, provinciali e
regionali siano, in alcuni casi, permeati – soprattutto nelle Regioni in piano di rientro - dalla presenza di medici e pediatri (MMG e PLS) e di dirigenti medici della sanità territoriale e ospedaliera.
E senza svolgere il dilemma se è venuto prima l’uovo o la gallina, va chiarito che
dove il mix di aspetti tecnici carenti permane immutato appare con evidenza che
l’agenda politica non ha avuto la capacità di impostare e gestire nel tempo il processo di cambiamento, il coinvolgimento di tutti gli attori verso gli obiettivi individuati e la visione di lungo periodo.
E senza questi, non si va da nessuna parte.
Anche qui, appare sufficiente una serie di semplici misure che investa l’intera filiera
della struttura dei controlli, a partire da quei collegi sindacali che non hanno evitato
il baratro finanziario e, paradossalmente, non hanno pagato nessun prezzo a seguito
del commissariamento della Regione, dimostrandosi uno strumento di nomina politica assolutamente inidoneo a presidiare tale aspetto della gestione.
Controlli sostanziali e non formali o burocratici, evitando controlli a campione dove
il campione viene scelto con modalità poco o per niente trasparenti, effettivamente
in grado di alimentare una deterrenza credibile verso i comportamenti distorsivi.
Allestendo, come norma di chiusura del sistema, e di tutela estrema, un sistema di
[178
Analisi
accesso e di scioglimento della singola ASL sulla falsariga di quanto previsto dal
Testo Unico degli Enti Locali per contrastare l’infiltrazione mafiosa: la minaccia deve
essere considerata di pari livello, perché i baratri finanziari post anni Novanta sono
un attentato alla civile convivenza.
Valorizzando, infine, senza alcuna lesione al principio dell’autonomia regionale, il
metodo dell’“accesso positivo”, ideato dal prefetto Luigi de Sena quando ricopriva
l’incarico di Prefetto di Reggio Calabria con poteri speciali di coordinamento nella
lotta alla ‘ndrangheta, dopo l’omicidio del vice presidente del Consiglio regionale, on.
Francesco Fortugno. Più che “invadere” si tratta, invero, a volte, di accompagnare
e aiutare, una volta recisi gli elementi disfunzionali a rilevanza penale, per “far crescere” chi non ha potuto crescere a causa di condizionamenti locali e inefficienze
funzionali, riproponendo, così, l’idea, meglio la certezza, che molto è possibile fare,
anche nelle situazioni che appaiono più disperate, per incidere su quella “… cieca
e dissennata assenza - diceva Pio Calamandrei a proposito dell’acquiescenza muta
- che diviene complicità …”.
Idee sostenibili, da oggi per il domani dall’esperienza nella ASL di Salerno
Lo scenario, come anticipato, è estremamente chiaro, con fattori di aumento dei
costi, oggettivi e poco comprimibili (dati dal forte aumento delle capacità diagnostiche, dall’offerta di nuovi medicinali, dalle terapie sempre più sofisticate, dalla
longevità della popolazione, che aumenterà sensibilmente l’utilizzazione delle strutture sanitarie), ai quali si associano modifiche importanti delle patologie legate all’aumento della speranza di vita, agli stili di vita degli individui e alla modifica
dell’alimentazione.
Se diventa difficile “prezzare” gli effetti positivi della “frontiera del possibile” disegnata dalla ricerca e dalla risorsa tecnologica, vi sono dall’altra parte le certezze dell’impossibilità di ottenere maggiori risorse attraverso la leva fiscale e della rilevanza
della gestione delle cronicità in una società investita da una delocalizzazione tout
court sempre più accentuata: così, nei prossimi 20 anni è ipotizzabile un maggior
fabbisogno finanziario che si attesta tra il 47 e il 75%, con l’incidenza sul Pil tra il
7,7 e il 9,2% nel 2030.
Vi sono, invero, una serie di ulteriori certezze, su cui ancorare proposte che vogliano
essere sostenibili e, quindi, realizzabili in modo consequenziale:
▪ continuare a sostenere la possibilità di poter dare “tutto a Tutti dovunque” vuol dire
raggirare i cittadini, con una fictio che finisce con l’alimentare, di fronte alla prova
dei fatti, ulteriore sfiducia nei cittadini e a seminare rancori nel profondo, con
nuovi analfabetismi perché i ricchi continueranno ad avere corsie preferenziali e
trattamenti diversi;
179/
▪ spendere meno, applicando in modo draconiano tagli lineari e costi standard, non
equivale a spendere meglio e, quindi, a risparmiare, come dimostrato dai recenti
dati sull’aumento della spesa sanitaria nell’ultimo triennio;
▪ va ridotto l’apparato burocratico del Ministero della Salute e delle Regioni, che è
cresciuto a dismisura, che non ha “prodotto salute” e che non ha evitato le voragini a bilancio unite alla cattiva sanità (cui si accompagnano, infrastrutture fatiscenti, non in regola, apparecchiature elettromedicali antidiluviane);
▪ va ridotto il “poltronificio” negli ospedali e nella sanità territoriale, ricercando concretamente le sinergie possibili, finora teorizzate, ma in realtà frenate da “separatezza” e duplicazione di strutture, interrompendo il processo avviato con la
legge istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale e ristrutturando quella sanità statizzata - ad accesso universale e uguale per tutti - che per Bruno Leoni è stato
ed è “…l’unico tentativo continuato di attuare il comunismo, almeno in un settore”;
▪ vanno valorizzate nell’arco delle 24 ore/7 giorni la settimana, le strutture, ma, soprattutto, tutto quello che presenta un elevato costo di acquisto, come apparecchiature per la diagnostica, sale operatorie, attrezzature innovative, con evidenti
benefici per le liste di attesa e, paradossalmente, una riduzione dei costi;
▪ vanno eliminate dalla vita ordinaria dei Reparti e delle strutture tutte le voci retributive straordinarie, accessorie, eventuali, facoltative, convertendo in circa
20mila assunzioni i soldi spesi oggi in straordinario, pronta disponibilità, attività
libero professionale intramuraria, con tutti i conseguenti, e ben noti, vantaggi in
tema di efficiente gestione delle risorse umane;
▪ va preso atto che i soldi, ieri e oggi, bastavano e avanzavano, smettendola con i
piagnistei e la lamentazione, sempre che tutti – parte pubblica, parte privata, fornitori, cittadini – facciano la loro parte, come ultimamente evidenziato nel volume
“La spesa sanitaria italiana – Quel che si vede, quel che non si vede” di Alberto
Mingardi, Gabriele Pelissero e Lucia Quaglino;
▪ va fissata, in modo incontrovertibile e inaggirabile, la regola del “chi sbaglia deve
pagare e deve essere in condizione di non fare più danni se pericoloso”, ad ogni
livello, medico, tecnico, amministrativo, dirigenziale,ecc. Chi è stato responsabile, spettatore, concorrente, attore, del dissesto economico non può rimanere
all’interno dei meccanismi commissariali del piano di rientro, la cui logica non
può ridursi ad una mera elencazione di chiusure e di tagli lineari, tra l’altro senza
indicare all’AG ordinaria e contabile le responsabilità, sul modello di quello che accade quando si scioglie un ente per infiltrazione mafiosa;
▪ va avviato il superamento di un sistema che si basa sul pagamento da parte di
terzi e dove, quindi, la "domanda sussidiata" non corrisponde ai bisogni effettivi;
▪ vanno ristrutturati i costi, chiedendosi come e perché si produce quel costo, fa[180
Analisi
cendolo costo per costo per debellare la malattia di cui soffre la sanità, individuata da Milton Friedman nel fatto che, poiché paga sempre qualcun altro, a chi
spende direttamente i soldi non viene mai in mente di ragionare prima in termini
di utilità e solvibilità;
▪ il metodo della tariffa di rimborso a prestazione (DRG) adottato dall'Italia per prima
in Europa, a partire dal 1995, ora importato dai più importanti Paesi europei quale
scelta fondante dei sistemi più evoluti dando origine ai cosiddetti mercati amministrati, non è criminogeno, va mantenuto e va valorizzato parificando il pubblico
e il privato accreditato;
▪ va contrastata la “medicina difensiva”, incidendo sull’elevata litigiosità frutto dell'evoluzione del concetto di responsabilità medica, che ha visto ridurre gli oneri
probatori a carico di chi muove denuncia a svantaggio dei medici, ampliando i diritti riconosciuti dai tribunali ai pazienti e aumentando i risarcimenti a loro dovuti,
perché non si tratta solo dell’aumento dei premi e della riduzione del numero di
compagnie operanti, ma della prevedibile sopravvalutazione dei rischi da parte dei
medici e della conseguente spirale negativa dei costi, per le singole strutture e per
il Servizio Sanitario Nazionale nel suo complesso;
▪ va presa coscienza che universalità/equità di accesso ai servizi sanitari, garanzia di accesso ai servizi di cui si ha bisogno senza incorrere in gravi problemi
economici, non equivalgono a far gravare sul bilancio pubblico il superfluo, l’inutile, il trattamento fatto per accogliere la richiesta del paziente o dei familiari: la
natura propria di universalità e solidarietà del Servizio Sanitario Nazionale vive
solo se si ispira al principio di responsabilità.
Il programma è, così, semplicemente tracciato: superare queste problematiche, tenendo ben presente che in Italia non esiste un’unica sanità, un unico SSN, ma ne
esistono almeno 4 o 5 – il nord, la parte centrale del Pase amministrata dal centro
sinistra (Toscana, E. Romagna, Marche, Umbria), l’area romana, le regioni meridionali che entrano e escono da commissariamenti e ripianamenti, le Isole – che hanno
caratteristiche proprie, investimenti e livelli di ammodernamento completamente
diversi, livelli di efficienza imparagonabili e un unico tratto comune, la qualità del
personale medico e infermieristico.
E che solo un forte coordinamento centrale dell’attuazione di queste misure può
garantirne una possibilità di successo, a partire dalla realizzazione obbligatoria di
un’unica, reale, stazione appaltante regionale non per innovare delle procedure o per
complicarle, ma per vincolare le transazioni a dei condizionali verificabili e assunti
come fattori di competitività.
181/
Infine, uno spazio possibile per fare bella sanità: eliminare gli sprechi
“Eliminare cure inutili non è razionamento. È medicina integra e sana economia”,
chiudeva l’editoriale del 9 aprile 2014 sul NY Times, “Do You Need That Test?”, ricordando quanto grande sia la differenza tra “tagli” e “sprechi” e quanto importante sia non confondere le due cose soprattutto in tempi di crisi.
Questo appare l’intervento più urgente – dopo essersi chiesti quale spazio vi è oggi
in Italia per spendere meno nell’assicurare gli attuali livelli di servizio ai cittadini e
per fare qualcosa di più e/o di meglio con le risorse disponibili - giusto per evitare
di continuare a dare ragione a Ennio Flaiano, quando affermava che in “Italia i problemi non si risolvono, passano di moda”, perché qui non c’è più tempo.
Appare qui di aiuto, per chi lo desiderasse, una recente esperienza, di estrema semplicità, che ha permesso in soli 16 mesi di riportare all’equilibrio operativo una ASL,
quella di Salerno, che veniva da anni di perdite incredibili, prossime, nelle ultime annualità, al 15 % delle risorse trasferite dalla Regione. Perdite sulle quali si è intervenuti, grazie ai tanti dipendenti dell’Azienda che tanto hanno dato:
1. A LEGISLAZIONE INVARIATA;
2. SENZA TAGLI LINEARI, che avrebbero penalizzato i più bravi e le strutture virtuose, MA RISTRUTTURANDO I COSTI, chiedendosi come e perché si produceva
ciascun costo;
3. SENZA TOGLIERE NULLA AI CITTADINI E SENZA PEGGIORARE LA SITUAZIONE DISASTRATA CHE VIVEVANO, mentre si iniziava progressivamente a restituire loro i
soldi non più sprecati (come con i weekend operatori o come i 38 milioni di euro
di investimenti - appostati a bilancio nel preventivo 2012 chiuso con l’EBITDA a
zero, cioè in pareggio - in apparecchiature elettromedicali e in infrastrutture);
4. SENZA RISORSE AGGIUNTIVE, quindi non ha avuto alcuna rilevanza lo scorporo dei
4 presidi ceduti all’Azienda Ospedaliera Ruggi, con debiti, passivo e rimessa calcolati dalla Regione;
5. SENZA CHIUDERE NULLA, se non la riconversione del Presidio Ospedaliero di
Scafati (tra l’altro prevista dal decreto 49/2010 della Giunta Regionale della Campania) dopo il sequestro delle sale operatorie e della farmacia da parte dei Carabinieri per la Sanità,
6. PAGANDO REGOLARMENTE I FORNITORI, pur con i necessari adattamenti amministrativi che hanno reso necessario articolare le scadenze;
7. CHIUDENDO IMPORTANTI TRANSAZIONI con le risorse aggiuntive messe a disposizione dalla Regione – l’ASL non produce utili tali per incidere sulle passività’
iscritte a bilancio – CON I FARMACISTI E CON LA SANITÀ PRIVATA, spuntando
[182
Analisi
CONDIZIONI ESTREMAMENTE INTERESSANTI ALLA LUCE degli accordi sottoscritti
a partire dall’aprile del 2011 e della regolarità assicurata ai pagamenti, con un
NOTEVOLE ABBATTIMENTO DEI COSTI PER INTERESSI E SPESE LEGALI E UNA
CONSEGUENTE RIDUZIONE, CHE EMERGERA’ A FINE ANNO 2012, DELLA NECESSITA’ DI ACCANTONARE FONDI;
8. AVVIANDO LA RICOGNIZIONE DI TUTTE LE ATTIVITA’ ECONOMICHE SVOLTE ALL’INTERNO DELLE STRUTTURE DELL’ASL (bar, macchinette distributrici, parcheggi,
edicole, …), a volte senza sottostante giuridico, quasi sempre senza una precedente evidenza pubblica per la scelta dell’offerta più vantaggiosa, il più delle volte
con profitti esigui o addirittura inesistenti per l’Azienda a cui carico, paradossalmente, capitava anche, in alcune situazioni, andassero le spese di manutenzione
e funzionamento;
9. CENSENDO LE OPERE INUTILIZZATE E INCOMPIUTE E GLI INTERVENTI MINIMI
STRUTTURALI, con la ricognizione - effettuata dai gruppi di lavoro tecnico che ho
insediato – che ha evidenziato necessità di investimenti MINIMALI superiori a
100 milioni di euro.
Governare la realtà ha portato a pagare regolarmente i fornitori della sanità privata e quelli per i cd. servizi essenziali, oltre a quelli che “vivevano” di rimborsi dell’ASL, mentre tutte le altre migliaia di fatture, attraverso le quali viveva una Azienda
di questa dimensione, venivano pagati trimestralmente per ridurre gli oneri burocratici e semplificare i controlli.
Ha reso possibile pagare nel giugno del 2012 tutte le fatture, anche quelle non scadute, dei propri fornitori che avevano sedi operative o stabilimenti nelle province
emiliano romagnole colpite dal sisma.
Ha reso possibile dare vita ai cd. weekend operatori, una serie di interventi chirurgici pesanti, nelle specialità mediche con le liste di attesa più importanti, calendarizzati in giornate solitamente dedicate al riposo, grazie alle risorse economiche
non più sprecate e ad un accordo con tutti i dipendenti interessati, che hanno aderito con entusiasmo a dimostrazione ulteriore di quali possano essere i margini reali
di miglioramento del sistema.
Governare la realtà ha permesso, infine, il ritorno alla gestione ordinaria, perché
i soldi, come emerge dai dati interamente resi pubblici fino al termine del Commissariamento, non solo bastano, ma avanzano:
1. viene raggiunto l’equilibrio operativo nel III trimestre del 2011, cioè “valore” e
“costo” della produzione sono in equilibrio, con parole meno tecniche tanto trasferisce la Regione, tanto spende l’Azienda per funzionare, diversamente da
quello che era accaduto fin lì almeno nei 27 mesi precedenti il mio arrivo, dove
183/
si perdevano quotidianamente le somme prima indicate e dove, quindi, ogni quattro mesi si allungava di un mese il ritardo nel pagamento dei fornitori;
2. la gestione caratteristica diventa positiva nel IV trimestre 2011, cioè il “costo”
diventa inferiore del “valore” della produzione, con parole meno tecniche inizio
ad avere un avanzo rispetto a quanto viene trasferito dalla Regione. Così, la perdita registrata nel I trimestre del 2011 di oltre 51 milioni di euro (389.930.000 i
trasferimenti, 441.241.000 i costi) si riduce progressivamente fino alla chiusura
del 2011 con una perdita di poco superiore ai 33 milioni di euro (1.526.206 i trasferimenti, 1.559480 i costi), con un avanzo di gestione caratteristica di oltre 18
milioni di euro;
3. il I semestre 2012, proseguendo nel trend, si chiude con un avanzo di quasi 11
milioni di euro (769.601.000 di trasferimenti regionali e 758.812.000 di costi), con
un bilancio preventivo 2012 chiuso in equilibrio con l’EBITDA pari a zero e un
piano di investimenti in infrastrutture e apparecchiature biomedicali appostato a
bilancio di oltre 38 milioni di euro.
Governare la realtà, ha permesso di chiudere l’EF 2012 in pareggio, grazie al proseguimento di questa azione per merito del Direttore Generale oggi in carica, se si
tiene conto che la perdita evidenziata dai dati di bilancio corrisponde al taglio dei
trasferimenti operato dalla Regione nelle ultime settimane dell’anno.
[184
Analisi
CAPITOLO 12
L’ETICA IN SANITÀ PUBBLICA
Maria Luisa Di Pietro - Walter Ricciardi
Università Cattolica del Sacro Cuore Roma
Nell’introdurre una riflessione etica è necessario definire, innanzitutto, l’ambito di
indagine. Il moltiplicarsi dei fattori, che concorrono a definire la salute (fattori non
solo medici, ma anche ambientali, sociali, educativi, economici, etc.), ha portato al
progressivo ampiamento delle possibilità di intervento in sanità pubblica. Identificata dapprima con l’igiene e con la lotta alle malattie trasmissibili, la sanità pubblica si allarga - oggi - a comprendere altri ambiti di intervento: dalla sorveglianza
della condizione di salute della popolazione alla promozione della salute e alla prevenzione dalle malattie anche non trasmissibili; dall’organizzazione strutturale dei
servizi medico-sanitari e socio-sanitari alla gestione dell’assistenza terapeutica. Il
tutto in un contesto sempre più complesso e globalizzato. E con dinamiche che la
rendono differente dall’attività clinica (1).
L’attività clinica si focalizza, infatti, su diagnosi, terapia, cura e riabilitazione a seguito della richiesta di un paziente, che si rivolge al medico in presenza di un bisogno specifico e per guadagnare salute. Si instaura, in questo modo, una relazione
interpersonale in cui il medico “professa” - dichiara - le sue conoscenze e competenze, promettendo ad una persona in difficoltà e vulnerabile di aiutarla. La medicina non è, dunque, solo un’interazione clinica: è una relazione tra “quel” medico e
“quel” paziente; è una relazione che ha come fine principale il ripristino - nei limiti
del possibile - della condizione di salute del paziente (2). Dall’intenzione e dalla relazione di “quel” malato e di “quel” medico nasce l’evento medico, che mette subito in gioco una téchnè iatriké, un’abilità a guarire e a prendersi cura. Una relazione
interpersonale sbilanciata, in modo inevitabile, da parte di chi offre aiuto (il medico)
perché possiede conoscenza e competenza e può rispondere alla domanda di salute del paziente. Una relazione, che deve tenere in conto le opzioni personali, le preferenze e la libertà di scelta del soggetto, alla luce di quel bene “vita”, ragione e
obiettivo della relazione stessa.
I programmi di sanità pubblica non rispondono - invece - ad una richiesta da parte
del “paziente” (l’assenza di sintomi renderebbe ridondante questa definizione) e
hanno come target la popolazione più che il singolo individuo. Della popolazione, la
sanità pubblica: 1. misura lo stato sanitario attraverso metodi epidemiologici e biostatistici; 2. identifica i rischi per la salute e contribuisce a sviluppare politiche sanitarie per fronteggiarli; 3. cerca di assicurare alcuni servizi relativi alla salute.
185/
Dell’attività clinica mancano - soprattutto - la relazione interpersonale (medico-paziente) e il rispetto delle singole specificità. Basti pensare - per fare un esempio a quanto avviene nell’ambito della sorveglianza e della prevenzione. E se, da una
parte, la sorveglianza in sanità pubblica non tiene presente - nella maggior parte dei
casi - la procedura di richiesta del consenso informato (3), il che violerebbe uno dei
fondamenti dell’attività clinica ovvero il rispetto dell’autonomia del paziente, dall’altra parte la medicina preventiva avoca a sé il diritto di spingere persone sane a
fare ciò che si ritiene sia meglio per loro (4). Si può, allora, verificare che le esigenze della collettività entrino in conflitto con le esigenze del singolo e con il rischio di un approccio meramente coercitivo (5). Ed ancora, mentre l’attività clinica
tende a tutelare gli interessi del singolo, la sanità pubblica insegue l’interesse collettivo e deve fare i conti con risorse economiche sempre più limitate (6).
La riflessione etica in sanità pubblica: criticità e orientamenti
Il dibattito etico o, per meglio dire, bioetico ha prestato - per alcuni anni - poca attenzione ai problemi di sanità pubblica. D’altra parte, la bioetica si è sviluppata negli
anni ’70 soprattutto in risposta ad altre esigenze: il susseguirsi di abusi nel campo
della sperimentazione sugli esseri umani; l’emergere del movimento a sostegno
dei diritti umani; i rischi di una medicina sempre più tecnologizzata. Le questioni dominanti erano, dunque, la tutela e il rispetto dell’esercizio dell’autonomia del singolo
a lungo violate, ma non la sanità pubblica e gli interessi della popolazione.
È a partire dalla metà degli anni ’90 che la bioetica inizia ad interessarsi di sanità
pubblica, ovvero nel momento che ci si è resi conto che la salute della popolazione
è in funzione non solo di dinamiche mediche, ma anche di interventi di buon governo
sanitario e di condizioni socio-economiche adeguate. Alle problematiche più note
(promozione della salute, prevenzione dalla malattia, riduzione del rischio, epidemiologia e altre forme di ricerca in sanità pubblica, disparità strutturali e socio-economiche negli interventi per la salute), si sono aggiunte - nel tempo - altre importanti
sfide come l’aumento della malattie croniche, delle condizioni di disabilità e i rischi
derivanti dall’inquinamento ambientale. Molteplici gli interrogativi: quale grado di rischio può essere considerato accettabile per gli individui e la società? Sono giustificati interventi che possono violare l’autonomia e la privacy del soggetto allo scopo
di ridurre il rischio per la società? Quali politiche sanitarie attuare a fronte della
complessità e del costo crescente dei servizi? Come evitare la disparità socioeconomica, consentendo un equo accesso alle cure?
Si tratta di decisioni non sempre facili per la mancanza, spesso, di dati certi e perché accanto agli aspetti biologici, epidemiologici e clinici, bisogna tenere presenti
anche aspetti economici e sociali. Si tratta di decisioni che possono essere affron[186
Analisi
tate secondo diverse visioni etiche (utilitarista; contrattualista; liberalista; centrata
sulla persona; etc.) e che, differenziandosi tra loro per fondazione, giustificazione e
gerarchia di valori, sono difficilmente conciliabili. Alla complessità delle problematiche si aggiunge, quindi, la molteplicità degli approcci.
La scelta della visione etica non può, però, che essere condizionata dagli obiettivi
della sanità pubblica: proteggere la vita e promuovere la salute dei singoli; rispettare i diritti umani; promuovere giustizia sociale e capacità civica (7). Il parametro
di riferimento è, allora, la persona nella sua realtà concreta e con i suoi specifici bisogni. D’altra parte, è la persona che interviene su un bene che non ha posto nel
mondo e su leggi ed equilibri che lo precedono e lo coinvolgono, che ha una responsabilità che non può essere assoggettata soltanto alle leggi dell’avere, del produrre e del mercato, e il cui agire non è misurato solo dalle intenzioni ma anche dalle
singole azioni.
Una visione centrata sulla persona impone, volendo parafrasare Kant, di agire in
modo da trattare sé stessi e gli altri sempre come fine e mai soltanto come mezzo.
In questa ottica, il bonum, il valore ultimo che misura l’agire morale, è proprio la promozione dell’essere e della preziosità (o dignità) della persona in quanto persona.
E principio primo è il rispetto incondizionato dell’inviolabilità della persona (e quindi
della sua vita) e la tutela della sua libera espressione, a cui fanno - poi – seguito la
responsabilità del proprio agire, la ricerca del bene comune, la solidarietà.
Il conflitto tra “paternalismo” della sanità pubblica e autonomia del soggetto
Alcuni interventi in sanità pubblica, e in modo particolare nell’ambito della sorveglianza sanitaria e della prevenzione delle malattie, appaiono limitare l’esercizio
dell’autonomia del soggetto: al punto che si è parlato di “volto impersonale e arrogante” (8) o se ne è evidenziato il tratto prettamente paternalistico.
Premesso che il concetto di “paternalismo” è nato in un altro contesto - il paternalismo medico guarda ad una relazione scandita dalle decisioni del medico per il
bene del paziente non coinvolto nel processo decisionale -, si pone la questione di
come superare questo limite.
Una categoria di riferimento potrebbe essere, in questo caso, la “responsabilità”. E
l’agire responsabile deve essere di per sé un agire libero. Una libertà intesa come
capacità di pianificare, di essere consapevoli, di scegliere, e come luogo dell’integrazione tra l’autonomia e la responsabilità (9).
187/
In nome della responsabilità, gli interventi in sanità dovranno essere - allora- improntati non tanto ad una concezione normativa dell’etica (la cosiddetta “etica della
terza persona”), quanto piuttosto ad una “etica della prima persona. E, se - nell’ottica dell’etica della terza persona - l’agire umano risulta governato da norme che
prescindono dal soggetto agente, l’etica della prima persona è finalizzata alla ricerca del bene globale (il bene della vita umana nella sua globalità e complessità)
da parte del soggetto agente. Oggetto di indagine dell’etica non è - allora- la liceità
o illiceità di un’azione in base a criteri stabiliti da un giudice esterno (la “terza persona”), ma il come “si deve” vivere né quale sia lo stile di vita desiderabile.
L’etica della prime persona è un’etica di impronta aristotelica, secondo la quale
l’uomo virtuoso “giudica rettamente ogni cosa, ed in ognuna a lui appare il vero
(…) forse l’uomo di valore si distingue per il fatto che vede il vero in ogni cosa, in
quanto ne è regola e misura” [Etica nicomachea (III, 4, 1113 a 28-32)] (10). L’etica
si verrebbe - così - a configurare come una sorta di “discussione” sui diversi stili
di vita e sui diversi modi di vivere (vizi e virtù) e solo secondariamente sulle singole
azioni, allo scopo di individuare la vita migliore da condurre e da desiderare. Interpellando dinamiche quali senso, fine, valori, ecc., l’etica della prima persona consente di rafforzare, così, le motivazioni di una scelta.
Un percorso appropriato per passare dall’etica della terza persona all’etica della
prima persona potrebbe essere una nuova lettura dell’etica della responsabilità di
Jonas (11). La responsabilità “dei padri verso i figli” è, infatti, il caso più evidente
di una responsabilità e di un dovere non reciproco che si riconosce e si pratica
spontaneamente. Per Jonas, infatti, l’origine della responsabilità non è la relazione
tra adulti autonomi quanto piuttosto con chi è in condizioni di maggiore fragilità (i
“figli”) e necessita di protezione. L’attenzione dei genitori per i figli è, allora, l’archetipo dell’azione responsabile che non muove dall’ottemperanza di norme e principi, ma è radicato nella natura di ciascun essere umano. Lo stesso si potrebbe,
però, dire per qualsiasi altra situazione in cui un “adulto” ha la responsabilità di
persone in condizioni di fragilità. In altre parole, per Jonas, anche la cura della “cosa
pubblica” da parte di chi governa deve essere informata alla responsabilità nei confronti di ciascun membro della società, dal momento che c’è stata questa assunzione spontanea dell’interesse collettivo. La differenza fondamentale tra le due
situazioni è data, solo, dalla naturalezza della condizione parentale e dall’artificialità della responsabilità di governo.
In sintesi, nell’ottica della “etica della terza persona”, vi è il rischio che alcuni interventi di sanità pubblica possano divenire un complesso di obblighi e proibizioni,
[188
Analisi
che possono esacerbare il conflitto con le istanze di autonomia del soggetto, le “frustrazioni” del percepirsi uno “strumento” per il bene della società o, ancora, le demotivazioni nei confronti della propria salute. Una sanità pubblica ispirata all’etica
della responsabilità sarebbe, invece, in grado di favorire l’acquisizione di attitudini
morali (virtù) - questa è la novità rispetto al pensiero di Jonas - che permetteranno
lo sviluppo della persona verso una “etica della prima persona” in vista della realizzazione, in generale, del proprio bene e, nel caso particolare, di quello che - come
ebbe già modo di osservare Cartesio - è il “maggiore” dei propri beni: la salute. E,
in tal senso vanno letti i contenuti della Carta di Ottawa del 1986, la quale specifica che la promozione della salute va intesa come un processo che mette le persone in grado di aumentare il controllo della propria salute, identificare e realizzare
le proprie aspirazioni, soddisfare i propri bisogni, cambiare l’ambiente circostante
e farvi fronte (12). Non solo il protagonista è la persona e non l’istituzione, ma quest’ultima deve mettere la prima nelle condizioni di potere (empowerment) e sapere
scegliere, assicurando nel contempo condizioni di benessere fisico, psichico e relazionale.
Assicurare equità nei trattamenti sanitari
La domanda di salute e la crescente disponibilità di tecnologie sanitarie si devono
confrontare - di continuo - con le risorse sanitarie disponibili. Che le risorse siano
o meno scarse, siano o meno mal utilizzate, è un dato di fatto che l’eterogeneità
delle condizioni in un singolo Paese o tra i diversi Paesi interroga su quali decisioni
prendere e in base a quali criteri (13). Il termine “decisione” chiama già in causa la
dimensione etica, sulla quale conformare - poi - la decisione stessa: dimensione
etica resa ancor più cogente dall’inevitabile intersecarsi con dinamiche economiche e politiche. E, se obiettivi della sanità pubblica devono essere il miglioramento
della salute e il benessere dei singoli, come si fa a garantire a tutti un trattamento
equo?
Muovendo dalla distinzione classica tra giustizia commutativa (regola e controlla i
rapporti tra gli individui, ovvero gli scambi, le transizioni e i contratti) e giustizia distributiva (distribuisce le risorse disponibili), la nozione di equità si colloca nell’area
delle questioni della giustizia distributiva, cioè di un particolare criterio normativo
con cui si intende affrontare le questioni di distribuzione delle risorse.
É evidente che, seppure sia necessario definire ulteriormente il concetto di equità,
la nozione stessa si contrappone ad interpretazioni liberali o utilitariste di giustizia.
Secondo il liberalismo individualista, lo Stato non deve interferire con le decisioni
del singolo, ma limitarsi a metterlo nelle condizioni di esercitare la propria autonomia attraverso norme adeguate e la promozione dell’economia di mercato. E, se da
189/
una parte vi è il vantaggio di garantire la massima libertà individuale, dall’altra si
escludono di fatto tutti coloro che sono in condizioni di grande vulnerabilità: la logica del profitto prevale, di fatto, sulla logica della solidarietà e del prendersi cura.
Secondo la visione utilitarista, ogni scelta va giudicata in base alla somma complessiva di utilità che genera. L’obiettivo principale è la ricerca del massimo beneficio per il maggior numero di persone a fronte della minimizzazione dei costi. Ne
consegue che, anche se in apparenza si tiene conto dell’interesse della collettività,
si escludono - di fatto - le persone considerate “inutili” e, quindi, non degne di vivere: con una prevalenza dell’utile sociale sull’utile individuale. Lo Stato ha, così, il
compito di intervenire non in risposta a specifici bisogni, ma solo per realizzare
l’utile collettivo.
Un fondamento dell’equità potrebbe essere, allora l’egualitarismo sociale che privilegia le esigenze sociali sulla libertà individuale. La sanità egualitarista si dovrebbe
fondare sul diritto alla salute, di cui uno Stato deve farsi carico: bisogna dare a ciascuno in modo uguale e a chi è indigente ciò di cui ha bisogno. Solo in questo modo
è possibile sanare quelle diseguaglianze che la lotteria naturale e la lotteria sociale
inevitabilmente causano. E se auspicare l’istituzione di servizi sanitari ad accesso
universale (per tutti) e su base solidaristica è un fatto - senza dubbio - positivo, non
bisogna sottovalutare le criticità. Ad esempio, quale è il fondamento dell’uguaglianza
e dei diritti? Se è l’attribuzione, i diritti dipenderanno solo dalla volontà sociale che
li attribuisce e potrebbe anche non riconoscerli più. L’uguaglianza dell’egualitarismo
non tiene, inoltre, conto delle differenze individuali che influenzano la stessa condizione di salute. Basti pensare alle differenze che dipendono dal patrimonio genetico dei singoli soggetti, o alle circostanze fortuite, o ai comportamenti liberamente
scelti.
Si deve, invece, tendere a garantire quanto risulta efficace a tutti secondo i propri
bisogni: altrimenti, si corre il rischio che trattando tutti allo stesso modo si creino
ulteriori diseguaglianze e discriminazioni e si privilegi la quantità alla qualità. Assicurare, dunque, un trattamento equo, rispettando sì l’uguale dignità di tutti gli esseri umani a prescindere dalla loro condizione esistenziale, ma anche - nel
contempo - i differenti bisogni di ciascuno relativi allo stato di salute o malattia.
A prescindere dalle singole esigenze dell’equità e delle singole decisioni, il fondamento di una scelta equa non può, allora, che essere la persona nella sua realtà nel contempo - sostanziale e concreta con l’obiettivo di metterla nelle condizioni di
raggiungere il massimo potenziale di salute consentito dalla propria situazione. La
persona come misura dell’intervento in sanità pubblica; la tutela della salute e della
vita come bene prioritario; la giustizia come strumento funzionale al bene. In que[190
Analisi
sto contesto, la giustizia distributiva porta a dare a ciascuno ciò che gli spetta oggettivamente (perché essere umano) e concretamente (in ragione del bisogno specifico) e si interseca con quel principio di socialità - proprio della giustizia
commutativa - che impegna il singolo a realizzare se stesso “nella” realizzazione
del bene comune. E’, però, possibile pensare ad un “bene comune” quale punto di
incontro tra i bisogni individuali e le necessità sociali?
Se “la società è una relazione, una relazione reale (perché pone qualcosa di reale
negli individui che la compongono e che l’arricchiscono), ed è costituita per il bene
degli individui, per il bene comune […]”, il “bene comune significa dire il bene di
tutti e di ciascuno, un bene che non deve - allora - mai togliere all’individuo quello
che è essenziale per essere uomo” (14). Il bene comune incontra, allora, la sua
chiave di lettura e la sua ragione d’essere in una realtà dinamica e partecipativa:
dinamica in quanto vive la tensione tra natura e storia; partecipativa in quanto si costistuisce nel confluire stesso delle persone, tanto da avere spessore nella misura
in cui tutti vi partecipano.
Nell’ambito della sanità pubblica, questo si traduce in una particolare attenzione ai
bisogni di ciascuno, evitando di privilegiare le logiche del libero mercato o dell’utilità o dell’eguaglianza intesa come livellamento minimo. Con riferimento - nelle singole scelte - ai criteri di urgenza, di proporzionalità terapeutica, di sussidiarietà. E
la solidarietà: tra i popoli; tra le persone; tra le generazioni.
La centralità della domanda etica
"La prima decisione da prendere quando si sviluppa una strategia di salute pubblica
deve essere decidere le basi filosofiche sulle quali essa si fonda” (15). Un’affermazione questa, nella quale McKee sembra voler sintetizzare due aspetti della riflessione in sanità pubblica:
1. non si può prescindere - come in tutto l’agire umano - dalla dimensione etica, che
deve divenire non solo uno dei pilastri su cui fondare il funzionamento dei sistemi
sanitari, ma anche la misura per le scelte economiche e per la valutazione delle
evidenze scientifiche;
2. chiamare in causa la dimensione etica significa, poi chiarire le ragioni ultime “le basi filosofiche” - che orientano verso una scelta.
Una scelta fortemente condizionata - a sua volta - dal significato e dal senso che
si dà alla vita.
191/
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
1. Swain GR, Burns KA, Etkind P. Preparedness: Medical Ethics versus Public Health Ethics [editorial], J Public Health Managment & Practice 2008; 14 (4): 354357.
2. Pellegrino ED, Thomasma DC, A philosophical basis of medical practice, New
York: Oxford University Press, 1981.
3. Lee LM, Heiligh CM, White A. Ethical justification for conducting public health
surveillance without patient con¬sent. Am J Public Health 2012; 102(1):38-44.
4. Dawson A, Verwei M, Ethics, prevention and public health, Oxford: Clarendon
Press, 2007.
5. Thomas JC. Teaching ethics in schools of public health. Pub Health Rep 2003;
118: 279-286.
6. Beaglehole R Public health in the new era: improving health through collective
action. The Lancet 2004; 328:2084-2086.
7. Petrini C. Triage in public health emergencies: ethical issues. Intern Emerg Med
2010; 5:137–144.
8. Sackett DL. The arrogance of preventive medicine. CMAJ, 2002; 167(4): 363364.
9. Buchanan DR. Autonomy, Paternalism, and Justice: Ethical Priorities in Public
Health. AJPH 2008; 98: 15-21
10. Aristotle, Nicomachean Ethics, New York: Cosimo Inc., 2007.
11. Jonas H., Technik, Medizin und Ethik. Zur Praxis des Prinzips Verantwortung,
Frankfurt: Insel, 1985.
12. Santos Ferreira M, Castiel LD. Which empowerement, which health promotion?
Conceptual convergences and divergences in preventive health practice, Cad
Salude Publica 2009; 25 (1): 68-76.
13. Ricciardi W. Health in Europe-policies for progress. The Lancet 2013; 38: 10751076.
14. Vanni Rovighi S., Istituzioni di filosofia, Brescia: La Scuola, 1982: 150.
15. McKee M., Raine R. Choosing health? First choose your philosophy. The Lancet
2005; 29: 369-371.
[192
Analisi
CAPITOLO 13
IL CONTRIBUTO TRASFORMATIVO DEL COACHING PER L’ETICA
IN SANITÀ
F. Di Coste, V. Balbi, S. Camerini, D. Mattoni ITCF Learning Community
Una delle questioni calde che riguarda i sistemi sanitari nel mondo, e in particolare
la nostra Sanità Pubblica, è quella di comprendere in che modo si possano attuare
e valutare dei programmi edu-formativi che, da una parte, incoraggino la pratica dell’etica e, dall’altra, riducano il tasso di “corruption” all’interno dei singoli sistemi.
In questo studio sono stati considerati i livelli di “corruption” che vanno al di là dei
reati sanzionati dal codice penale. Vengono invece osservati, inquadrati e in qualche modo suggerite delle “cure” per l’insieme dei comportamenti che costituiscono
il “corteo sintomatologico” determinato da carenza di etica in sanità. Questo corteo
di sintomi, sul piano gestionale e dei comportamenti, si palesa attraverso una serie
di disfunzionalità quali: assenteismo, vittimismo, negligenza nell’esercizio del ruolo,
abuso di autorità o conflitto di interessi nell’esercizio di funzioni sanitarie, frapposizione colposa di ostacoli amministrativi nell’accesso alla cure, inefficienza manageriale e carenza di leadership. Si tratta di un insieme di sintomi connaturali ad
un clima socio-organizzativo disfunzionale, perché non più integro, e che per tale
ragione concorrono a produrre:
1.
2.
3.
4.
5.
un deficit di performance del sistema
un ritardo nell’ottenere atti diagnostici e terapeutici per la collettività
un dilatamento dei costi sanitari
una riduzione della qualità del servizio ai pazienti
un vulnus al principio di equità nell’accesso alle cure
Proposito dello studio
Il bisogno di indagare quali programmi e metodi possano rilanciare il concetto e le
prassi dell’etica in sanità, non è solo di interesse sociologico o epistemologico, ma
ha un carattere urgente e pratico connesso alla drammatica riduzione dei fondi disponibili per il Servizio Sanitario Nazionale, in concomitanza con la crisi della finanza pubblica dello Stato italiano.
Il processo di aziendalizzazione che ha riguardato la Pubblica Amministrazione in
questi anni ha determinato la necessità di implementare modelli organizzativi in
grado di governare la forte complessità che caratterizza le aziende sanitarie. Il processo di adeguamento organizzativo ha comportato un progressivo cambiamento
di prospettiva nella gestione del personale, così come abbiamo osservato avvenire
nelle Aziende Industriali: accanto all’orientamento al cliente esterno si è cominciato
193/
a sviluppare l’attenzione anche al cliente interno, ai lavoratori che costituiscono la
risorsa strategica delle organizzazioni sanitarie. Si è diffusa la consapevolezza della
necessità di pensare al benessere organizzativo, al ben-essere e al ben-stare dentro le organizzazioni.
Il Gruppo di Lavoro ICTF (Idee che TrasFormano), che da tempo si misura con la
sfida dell’impatto dei programmi di coaching nell’ambito della Pubblica Amministrazione, si è posto i seguenti obiettivi:
▪ Chiarire la natura e il metodo degli interventi edu-formativi in ambito socio-organizzativo, con particolare riferimento al Coaching nel contesto di Sanità Pubblica
▪ Esporre e rivedere i risultati ottenuti in alcuni contesti organizzativi che presentano similitudini con quello della Sanità Pubblica
▪ Definire quali parametri possono essere modificati per creare un clima organizzativo improntato all’etica, nelle ASL e nelle A.O., allo scopo di ripristinare il
senso di equità nei servizi sanitari fruiti dalla popolazione
▪ Presentare un piano ISPE-ICTF per promuovere delle partnership tra decisori politico-amministrativi e consulenti di sviluppo personale/organizzativo, allo scopo
di ottenere il massimo impatto possibile in tutti gli ambiti in cui si andrà ad operare con interventi edu-formativi di etica in Sanità Pubblica
La premessa del Coaching ne anticipa la promessa
Espressioni come «tirare fuori il meglio da una persona» e «le vostre potenzialità nascoste», ormai scientificamente acclarate dalla psicologia, implicano che all’interno
dell’individuo esistano capacità che attendono soltanto di essere liberate. Se un
manager o un coach non sono essi stessi convinti per primi che le persone possiedono molte più capacità di quelle che esprimono normalmente, allora non riusciranno mai ad aiutarle a liberare le loro potenzialità inespresse. Si deve guardare
alle persone in termini di potenzialità, non di performance1.
Il Coaching è una “Professione d’aiuto” regolata dalla legge 4/2013 e permette a
persone, manager e dirigenti che lo desiderano di “definire percorsi di miglioramento strutturato e misurabile”.
Si fonda sulla premessa che ciascuna persona ha già in se le risorse e le capacità
necessarie per realizzare il cambiamento desiderato. L’aiuto di un Coach professionale pertanto si può sintetizzare nel definire l’obiettivo di cambiamento facendone
contemporaneamente emergere impedimenti e ostacoli, reali o percepiti. Lavorando
sulla Consapevolezza delle persone, il Coaching consente di recuperare gli aspetti
che stimolano la Responsabilità, l’Impegno e la Motivazione di ciascuno, salvaguardando i propri Valori nel contesto sociale e collettivo in cui si è inseriti. Il Coaching
[194
Analisi
1 J.Whitmore – Coaching – S&K
mira dunque allo sviluppo della Responsabilità. Come effetto collaterale di questo approccio si rileva una nuova definizione di se stessi e delle organizzazioni in cui siamo
inseriti basata sul paradigma “Nessun Alibi”: se il risultato dipende soprattutto da me,
non ho più alibi. Non vale più scagionarmi dai piccoli insuccessi adducendo situazioni
di comodo. L’esperienza di coaching in varie aziende ed amministrazioni dimostra al
contrario che il coaching è strumento adeguato e idoneo ai contesti più disparati: dalla
riorganizzazione di un Carcere di Massima Sicurezza alla pianificazione di attività
complesse come nella gestione di una Nave da Crociera.
In un’organizzazione in cui il Manager è orientato ad esprimere la sua leadership
come Coach, il “Capo sa ciò che deve essere realizzato” ma è il collaboratore che
“sceglie come farlo”2. Tale impostazione salvaguarda sia le prerogative piramidali e
verticistiche che nelle organizzazioni diffondono i livelli di responsabilità aziendale e
manageriale ma anche l’ambito di autonomia del singolo collaboratore che potrà sviluppare autonomamente la propria competenza tecnica, crescendo in autostima e diventando un collaboratore migliore.
Un buon Manager è colui che desidera e lavora affinché egli stesso ed i propri collaboratori diventino “migliori”.
Queste sono le qualità che il Coaching consente di Sviluppare sia nel Manager che
nel collaboratore:
Pazienza, Imparzialità, Saper Incoraggiare, Essere Coinvolgente, Essere un buon ascoltatore, Saper gestire il proprio Intuito, Essere consapevole delle proprie e delle altrui
possibilità, Dimostrare Attenzione, Essere capace di ricordare, Saper far leva sui valori propri e dei collaboratori.
A volte si migliora anche in aspetti più squisitamente “tecnici” come l’Abilità Tecnica,
la Competenza, la Credibilità Professionale.
E ciò accade perché il Coaching lavora sulla Consapevolezza e la Consapevolezza
genera Apprendimento. “La Consapevolezza è la conoscenza di quanto accade attorno a noi. La Consapevolezza di noi stessi è la conoscenza di ciò che proviamo dentro di noi3. “
Gli strumenti del Coaching
In che modo può avvenire tutto ciò? Come il Coaching è in grado di mantenere la
sua promessa?
Domande. Il Coach non ha risposte prestabilite, non fornisce soluzioni confezionate. Piuttosto stimola la perlustrazione di possibilità “altre” attraverso Domande:
il Coach pone Domande. Alla base del meccanismo di scoperta del “non ancora
sperimentato” vi è la “fiducia” nella novità e nella capacità che ciascuno ha di rigenerare nuovi interessi e risvegliare nuove risorse se solo gli viene consentito.
2 J.Whitmore – Coaching – S&K
3 J.Whitmore – Coaching – S&K
195/
Feedback. Il Coach non giudica, non valuta secondo propri parametri i comportamenti delle persone. Piuttosto restituisce “dati di Realtà” che accadono durante il
percorso professionale, favorendo un “effetto specchio” sempre al fine di aumentare la Consapevolezza dei Manager sui propri comportamenti visibili e sulle proprie convinzioni che affiorano nel linguaggio.
Risultato del Coaching
Il risultato degli interventi di Coaching tiene presso organizzazioni strutturate,
aziende, P.A., organismi privati e statali è quello di un diffuso ed apprezzato senso
di soddisfazione sia da parte del Management che dei collaboratori; abbiamo registrato la possibilità di “misurare” grandezze credute non controllabili come l’impatto dello Sviluppo dell’autonomia dei singoli collaboratori e quello sulla redditività
delle Unità Organizzative.
Va infine ricordato che il Coaching non crea dipendenza ma al contrario libera l’autorevolezza e il desiderio teso al costante miglioramento sia delle persone che delle
organizzazioni.
Riportiamo, a titolo esemplificativo e non esaustivo, un tipo di risposta che il coaching fornisce alla Governance e che può essere utile ai fini della costruzione di un
clima socio-organizzativo improntato all’etica.
Tabella 1
OSSERVATO DAI COACH
[196
Analisi
RIFERITO DAI MANAGER
Il percorso ha favorito un’ evoluzione dello stile di leadership verso una modalità maggiormente assertiva
nella partecipare alla promozione di un clima etico in
azienda.
Le sessioni di coaching hanno rappresentato un momento prezioso di riflessione a “bocce ferme” che mi ha
permesso di divenire più consapevole dei miei punti di
forza, delle esigenze inerenti al mio ruolo e anche alle
situazioni critiche latenti con le quali sono chiamato a
confrontarmi
Il percorso ha prodotto un rafforzamento della proattività; i team leader manifestano maggior consapevolezza e serenità nel gestire il proprio il proprio ruolo in
rapporto ai temi e alle criticità poste dalla carenza di
senso etico.
Ho trovato molto utile ricevere dei feedback diretti e
specifici – attraverso dei “giochi di ruolo” -, sulle mie
competenze, in quanto mi ha permesso di osservare
alcune aree sensibili che non avrei altrimenti notato.
E’ abbastanza diffusa tra alcuni Manager la consapevolezza della necessità di un cambiamento verso
un’Azienda Pubblica che dia maggior spazio al rinnovamento e alla ricerca, e che parli un’ unica voce; riferiscono una certa fatica a far conoscere il valore e
l’importanza dell’operato della propria area funzionale
ai propri collaboratori ed esprimono l’esigenza di avere
una comunicazione più assidua con i propri referenti di
vertice.
Ho sperimentato l’utilità degli strumenti metodologici
che mi sono stati offerti nel percorso di coaching, e persino lo scambio di mail periodiche, di report e di monitoraggio costituiscono una sorta di cruscotto dal quale
poter attingere successivamente
Le metodologie e le finalità del Coaching
Tutti gli interventi edu-formativi prevedono percorsi di sviluppo diversificati, in
quanto sono “disegnati” in risposta a specifici fabbisogni formativi di aziende pubbliche e private, e perciò contemplano l’utilizzo di diversi approcci e metodologie.
- Il Coaching individuale prevede rapporti di coaching one to one. Il coaching è
un servizio flessibile e personalizzato che facilita un pieno sviluppo ed utilizzo
delle potenzialità del manager sanitario, in funzione del raggiungimento di alcuni obiettivi concreti, connessi al suo ruolo e alla sua unità organizzativa: Reparto, Distretto, Direzione.
- Il Team coaching si fonda sugli stessi due principi del coaching e costituisce
una forma di allenamento volta a rendere una squadra “capace di rendersi
capace”. Risulta fondamentale nell'approccio del Team coaching la definizione di un obiettivo di miglioramento condiviso all’interno del Team. Per esempio in una società generale di I.T. posseduta al 100% dal Ministero
dell’Economia e Finanza abbiamo constatato come la 1° linea dei Dirigenti
sperimenti un’oggettiva difficoltà a motivare la generazione dei 30-40enni. In
particolare registriamo il desiderio di incoraggiare queste risorse ad una maggiore professionalizzazione e a mettersi al passo con i settori più innovativi
della Pubblica Amministrazione. Questa aspettativa viene correttamente comunicata a tutte le strutture e tradotta in obiettivi attraverso l’avvio di 6 percorsi paralleli di Team Coaching, tanti quanti sono le Direzioni coinvolte.
- Il TrainingCoaching® si basa su un approccio sistemico, multidisciplinare, che
facilita la realizzazione di processi di apprendimento e di cambiamento, coniugando alcuni contributi delle scienze umane e manageriali con elementi di
intrattenimento creativo ed educativo. Il TrainerCoach® integra ed orchestra
spunti provenienti da diverse discipline (come ad esempio la formazione outdoor, il brainstorming, la narrazione di storie di successo, tecniche meditative,
improvvisazione teatrale, visualizzazioni guidate, OMT, giochi di ruolo ecc..),
coinvolgendo mente, emozioni e corpo.
- La Formazione aiuta a definire e a rafforzare specifiche competenze. Lo fa coniugando una parte didattica-espositiva, detta anche frontale, a una parte attiva, in cui i partecipanti si impegnano – attraverso giochi di ruolo e simulazioni,
a sperimentare le competenza che hanno appreso.
Il modello di coaching al quale aderisce ISPE Sanità è quello di ICTF, cioè un modello olistico, che investe tutti i domini: emotivo, cognitivo, sensoriale e corporeo.
L’esperienza ci ha insegnato che l’apprendimento può essere realmente efficace e
duraturo solamente se agisce su tutti questi domini.
197/
Figura 1
emozione
linguaggio
corpo
Per questo è fondamentale, nella gestione degli interventi, inserire dei momenti di
apprendimento attivo, che diano spazio a tutti e quattro questi ambiti, ad esempio
attraverso giochi di ruolo mirati, o delle tecniche creative, brainstorming, esercizi
teatrali e altri simili.
Un intervento di TrainingCoaching® e di Formazione è in genere preliminare a quello
di Coaching o di Team Coaching. Il TrainingCoaching® serve a “risvegliare” energie
motivazionali e a delineare il “quadro” attuale e i gap che si vogliono colmare. Può
essere talvolta coniugato a una parte più formativa, che aiuti a individuare e potenziare alcune“competenze chiave”.
Il coaching può subentrare in una seconda fase, per aiutare ciascun dirigente o manager sanitario a lavorare su un piano di miglioramento personalizzato e di potenziamento della propria performance etica.
Il Team Coaching può accompagnare, nel tempo, un <<gruppo di lavoro>> al raggiungimento degli obiettivi e dei miglioramenti del clima etico, messi a fuoco nella
prima fase, come dal flusso qui rappresentato:
TrainingCoaching®→Formazione→Team Coaching/Executive Coaching
[198
Analisi
Attraverso il TrainingCoaching® viene creato un “contenitore” e un contesto. L’impiego delle domande e le esperienze proposte dai TrainerCoach® aiutano i partecipanti a far emergere elementi di consapevolezza, a re-incorniciare problemi e
frustrazioni in uno spazio-dimensione di fattibilità etico-sociale, a mobilitare risorse
e potenzialità latenti.
Il punto di partenza rimane dunque l’esperienza professionale e organizzativa dei
partecipanti. Il contesto organizzativo viene passato allo scanner, attraverso una
fase di audit on the job. È utile ricordare che le aspettative dei vari approcci metodologici cambiano sulla base della relazione che si stabilisce tra l’esterno (Docenza,
Consulenza, Coaching) e l’interno (Partecipante-Discente, Cliente, Partner)
Nella tabella qui sotto riportiamo le differenze tra i vari approcci di intervento eduformativo
Tabella 2
COACH
PARTNER
Esperto nella facilitazione
di processi di apprendimento;
Esperto di dinamiche evolutive
Esperto e competente
del proprio ambito
Obiettivi auto-realizzativi
e di costruzione di senso
CONSULENTE
CLIENTE
Esperto in un particolare ambito
tecnico-scientifico;
Portatore di un “saper fare”
utilizzabile nel contesto del cliente
Obiettivi e bisogni da soddisfare;
Aspettativa di una soluzione “
a misura”
DOCENTE
PARTECIPANTE-DISCENTE
Esperto in un particolare
“dominio di saperi”
Obiettivi di insegnamento
e di trasferimento di conoscenze
Desiderio di conoscenza
e aspettativa di ricevere dati
e informazioni utili per la propria
crescita professionale
199/
Nella fase di rilevazione si stimolano i partecipanti a delineare il quadro attuale, gli
elementi del proprio contesto, esprimendo anche i propri “mal-di-pancia”. Attraverso le domande potenti i partecipanti individuano cause ed effetti, distinguendoli
dai sintomi. Ad esempio, una mancata definizione di obiettivi e di responsabilità all’interno di una Direzione Sanitaria può produrre – come effetti – uno scarso orientamento al risultato in termini di compliance etica e una bassa motivazione a
prestazioni terapeutiche di qualità. Alcuni sintomi derivanti da questi fatti possono
essere un “clima lassista” sul piano organizzativo, una mancanza di coordinamento
tra diversi reparti, un vagare incerto dei pazienti alla ricerca di dati, informazioni, esiti
terapeutici ecc..
L’intervento prescrittivo con il quale si agisce come Coach, lavora sulle cause e
aiuta i Manager a trasformare le frustrazioni in dati che si possono elaborare, quindi
in fattori di “opportunità” ed i desideri in obiettivi. Per favorire un maggior orientamento al risultato, per esempio, non basta indicare la causa, ma occorre fare appello alle risorse motivazionali e valoriali del team attraverso un “Visioning e Goal
Setting”, un momento fondativo che porta i Team Leader a trovare energie e risorse
interne alla propria squadra per rispondere prima ai perché e poi ai come. Inoltre i
Coach supportano i manager sanitari ad agire su alcuni elementi del contesto (social determinants), comprese alcune routine organizzative che possono accrescere
le iniquità e ridurre la qualità dei servizi. Negli interventi prescrittivi viene infine promosso il rafforzamento di alcune competenze chiave (ad es. la capacità di delega
o di feedback), e vengono fornite alcune linee guida operative e comportamentali,
(attinenti, ad esempio, la definizione di obiettivi ben formati e la loro condivisione
tra i diversi reparti).
Tutto ciò ha un senso esplicarlo dopo che si sono attivate le motivazioni e l’impegno dei professionisti e Manager coinvolti. Per questo motivo è opportuno partire
dalle sessioni di TrainingCoaching®
Ed è proprio in questi ambiti che il coaching – e il TrainingCoaching®- esprimono
tutta la loro efficacia, in quanto sono i Manager stessi a guidare il “processo”, con
la facilitazione dei TrainerCoach®, e sono loro stessi che apprendono a fare delle
scelte etiche, assumendosene la piena responsabilità. Infatti il TrainerCoach® può
facilitare, stimolare, offrire feedback mirati, ma mai forzare delle decisioni. E’ proprio questo elemento di “allenamento alla scelta” a rendere il Coaching particolarmente efficace nel favorire un maggior senso di responsabilità degli attori coinvolti.
Le azioni edu-formative agiscono quindi su diversi livelli – che possono essere sintetizzati dal seguente modello (Livelli Logici di Bateson, modificato da ICTF):
[200
Analisi
Tabella 3
Secondo questo modello, il cervello, e di fatto ogni sistema biologico o sociale, è organizzato in livelli: il cervello ha diversi livelli di elaborazione, cui corrispondono diversi livelli di pensiero e di modi di essere. Quando lavoriamo per comprendere il
cervello, o per cambiare dei comportamenti, abbiamo bisogno di prendere in considerazione ciascuno di questi livelli.
Occorre quindi individuare i “colli di bottiglia” delle performance nei vari contesti di
Sanità Pubblica. Ad esempio, uno scarso senso di appartenenze (livello identità) si
accompagna in genere a una comunicazione poco aperta, veloce e chiara nei reparti e tra i reparti (livello capacità), ad atteggiamenti e malvezzi evasivi rispetto ai
propri impegni e responsabilità (livello comportamento), e a un sistema di credenze
– più o meno fondate – che giustifica lo scarso senso di appartenenza (livello convinzioni).
In un intervento di TrainingCoaching® si indagano anche gli elementi che vengono
addotti a fondamento di queste convinzioni, per distinguere i fatti oggettivi, eventualmente suscettibili di “intervento prescrittivo”, dalle mere rappresentazioni soggettive che gli attori avranno la possibilità di modificare, o quanto meno di
relativizzare, dopo l’intervento.
Una volta delineato il contesto attuale, si aiutano i manager e leader sanitari, attraverso brainstorming mirati, a individuare scenari possibili: questo processo di esplorazione è finalizzato alla individuazione di una situazione desiderata/ideale di
201/
approdo del PerCorso edu-formativo - che sia al contempo realizzabile – che possa
assumersi come “meta finale”. Si aiuta il team, infine, a definire le differenze tra
la situazione attuale e la situazione desiderata (in termini di competenze da rafforzare, routine organizzative da modificare, nuove prassi da inserire, ecc…), e a identificare le traiettorie del cambiamento, e i parametri di processo che permetteranno
di misurarlo.
In alcuni casi, benché si agisca sulle componenti soft delle prestazioni, è tuttavia
possibile arrivare a misurare il ROI di un intervento di Coaching e di TrainingCoaching®, in termini di risparmio economico.
La risposta trasformativa del Coaching
Il Coaching è per sua natura lo strumento migliorativo che più si addice ad interventi
di tipo relazionale nelle organizzazioni complesse. In particolare rispetto all’Etica
nella Sanità Pubblica sono diversi gli attori chiamati in causa con differenti ruoli. Una
volta definito il quadro normativo al cui interno possono muoversi i Manager sanitari, il Coaching diventa lo strumento più adatto per interventi edu-formativi finalizzati ad incidere sugli aspetti comportamentali e competenziali, a vari livelli
organizzativi nelle ASL e nelle A.O.
La sintesi di uno studio PricewaterhouseCoopers del 2013 sulla Corruption in Sanità, qui riportata, indica nello specifico quali possano essere le aree di miglioramento da perseguire mediante interventi di Coaching:
Tabella 4
Corruption nel Sistema Sanitario
1° Corruzione in senso stretto (estrapolata)
2° Inefficienza (3% della spesa totale)
3° Sprechi (18% della spesa totale)
Il Coaching si candida a definire obiettivi di miglioramento strutturati e misurabili nel
secondo e nel terzo ambito della Corruption di sistema totale (Inefficienze + Sprechi), lasciando il primo ambito agli attori istituzionalmente preposti a combattere gli
illeciti ed i crimini finanziari (Ministero della Salute, Guardia di Finanza, Nas, Magistratura e altri organi regolatori e di controllo della spesa sanitaria).
Come indicano diversi studi, alla base di un buon clima etico risulta necessario, ma
non sufficiente, che i processi di selezione del personale direttivo nella Sanità Pubblica siano improntati a criteri di massima integrità. Oltre ad essere un criterio di
[202
Analisi
sana trasparenza, quello della corretta selezione produce un migliore ambiente di
lavoro anche per effetto della rimozione di alibi e sospetti verso i profili apicali che,
diversamente, potrebbero apparire dei professionisti cooptati al ruolo di Direttori
Generali, Amministrativi o Sanitari secondo un meccanismo clientelare. Durante alcune nostre interviste al personale ASL abbiamo riscontrato infatti un preconcetto
in base al quale per entrare in azienda e fare una buona carriera non occorra dimostrare qualità a differenza delle ditte esterne. Su questi processi di selezione sarebbe tra l’altro possibile intervenire, in sede di selezione, attraverso interviste
semi-strutturate tese a misurare il livello di propensione etica del candidato.
Al di là della correttezza del processo selettivo, l’approccio di Coaching risulta utile
ed opportuno in due altri passaggi fondamentali della vita organizzativa delle strutture sanitarie:
▪ La fase di ingaggio motivazionale e di allineamento ai fini istituzionali;
▪ La fase di pianificazione ed orientamento delle prestazioni etiche del personale;
Una valida analisi aiuta le organizzazioni sanitarie pubbliche, di ogni tipo e dimensioni, a capire quale relazione ci sia tra il concetto di Missione e i Valori Organizzativi che ne sono alla base. Altra fondamentale distinzione è quella relativa alla
definizione dei Ruoli e delle relative responsabilità in termini di competenze, attività
ed obiettivi.
A cascata ne derivano una serie di possibili interventi sulla cultura etico-organizzativa dai quali dipende l’integrità complessiva del Sistema e il conseguente grado
di soddisfazione della popolazione, in termini di qualità percepita e ricevuta.
Mentre, in fase di rendicontazione, è sempre possibile prospettare alla Governance
un’analisi dei Rischi/Opportunità in senso etico, come da report qui riprodotto e riguardante un’Azienda interamente a controllo Pubblico.
Vogliamo qui fornire un modello di Coaching Integrato, comprendente vari strumenti
e setting di consulenza, finalizzati a trasformare la cultura organizzativa delle ASL
in senso etico.
Il primo obiettivo è quello di elevare il clima socio-organizzativo secondo criteri di
eccellenza. Come dimostrato nelle ricerche di Great Place to Work®, un ambiente di
lavoro tende all’eccellenza quando vi sono le premesse e le prassi che incoraggiano le Persone ad avere fiducia le une nelle altre. Questo sentimento di fiducia,
laddove viene alimentato e consolidato, genera nelle Persone come prima conseguenza un sano orgoglio per quello che fanno e per l’istituzione al cui interno operano. In seconda battuta determina un sano rapporto di “appartenenza” con i propri
capi, colleghi e collaboratori.
203/
Tabella 5
AREE DI RISCHIO
AREE DI OPPORTUNITÀ
- Diversi manager incontrano una difficoltà strutturale a motivare la generazione degli over 40ennisui temi etici. Si
sentono poco professionalizzati per sostenere una comunicazione di questo
tipo, pur riconoscendo che si tratta di
un’azione lodevole che porterebbe la
Pubblica Amministrazione al passo con i
settori più innovativi della società.
- Manifestano un’adeguata maturità professionale che ha permesso loro di lasciarsi coinvolgere nel percorso di
rilancio dell’Etica organizzativa; La loro
esperienza cross-divisionale e le conoscenze delle cause e dei sintomi della
“corruption sistemica” ne faciliterebbe il
ruolo di Agenti di Cambiamento per prevenire e scoraggiare il protrarsi di atteggiamenti disfunzionali e poco etici.
- La scarsa abitudine a chiedere e ricevere feedback orizzontali tende ad appiattire i livelli di performance nelle Unità
Organizzative;
- Presentano la capacità di sapersi mettere in gioco e di migliorarsi, se stimolati
attraverso percorsi innovativi ed autentici; Sanno entrare bene in contatto con
molteplici tipologie di interlocutori amministrativo - politici interlocutori istituzionali.
-Vi è uno smisurato timore nell’intervenire su comportamenti improduttivi e
poco integri del personale dipendente per
le imprevedibili conseguenze laddove dovessero poi gestire in prima persona le
consegue o il contenzioso. Da qui, un
clima di passiva rinuncia ad agire per la
salvaguardia di un clima etico
-I manager più giovani appaiono pronti a
raccogliere la sfida per costruire ed omogeneizzare una cultura della valutazione
delle prestazioni in linea con i criteri di
meritocrazia della nuova Sanità Pubblica
Di seguito uno schema che riproduce i valori cardini da far emergere e consolidare
per generare fiducia intra-organizzativa.
La fiducia è il principio cardine degli ambienti di lavoro eccellenti. Deriva dalla credibilità del management, dal rispetto riconosciuto ai dipendenti e dalla misura in
cui essi ritengono di ricevere un trattamento equo. Il grado di orgoglio nei confronti
dell’organizzazione, il livello di sincerità dei legami e un fraterno spirito di corpo tra
dipendenti sono ulteriori elementi fondanti di organizzazioni eccellenti.
[204
Analisi
Figura 2
La fiducia intra-organizzativa è pertanto la prima leva utile per invertire il “corteo sintomatologico” determinato da carenza di etica in sanità e che si palesa attraverso:
assenteismo, vittimismo, negligenza nell’esercizio del ruolo, abuso di autorità o conflitto di interessi nell’esercizio di funzioni sanitarie, frapposizione di ostacoli amministrativi nell’accesso alla cure, inefficienza manageriale e carenza di leadership. La
fiducia intra-organizzativa è la chiave per mitigare sul nascere il malvezzo dello
sfogatoio collettivo, rappresentato da dichiarazioni come quelle in calce recentemente rilasciateci in un’intervista sul campo, da parte di un Capo Distretto in una
Asl campana:
▪ Vi è una totale incertezza nella programmazione del lavoro: per esempio non so a
chi rivolgermi per chiedere i soldi per riparare la fotocopiatrice
▪ La maggiore causa di demotivazione è connessa al fatto del mancato riconoscimento economico e professionale; se un mio collaboratore vede che è difficile accedere ai livelli superiori non si sentirà coinvolto nel fornire dei suoi validi contributi
▪ Siamo rassegnati perché vi è anche una componente culturale nel fatto che ci
attendiamo che le cose cambino sempre dall’esterno e tendiamo a custodire il
piccolo orticello personale
205/
Quando viene evocata la dimensione dell’etica ci si riferisce alla desiderabilità di
comportamenti concreti ispirati a principi e valori quali: responsabilità, riconoscimento, inclusione, partecipazione, fiducia, trasparenza etc. I recenti contributi sul
tema suggeriscono che questi principi e valori devono orientare il comportamento
concreto di coloro che operano all’interno della Funzione Risorse Umane tutte le
volte che sono chiamati a prendere decisioni in merito a chi formare, come valorizzare i contributi, quali incentivi attribuire, chi far partecipare, cosa negoziare col
sindacato, e come farlo con il management.
Pertanto la possibilità di far evolvere questo quadro disfunzionale risiede proprio
nella capacità del Coaching di responsabilizzare i componenti del team direzionale,
di stimolare cioè il Top Management dell’ASL a divenire una Learning Organization
“auto-organizzantesi4”, un’azienda in grado di trasformare la complessità organizzativo-relazionale in opportunità di concreta innovazione sul piano etico5.
Tuttavia, la porta di ingresso per arrivare alla qualità di comportamenti che rafforzino i legami fiduciari interni, creando una “moral suasion” favorevole alla costruzione di un clima socio-organizzativo etico, passa attraverso la ricerca di senso del
proprio ruolo.
Il Piano Edu-Formativo qui proposto pone la ricerca di senso al centro dei Percorsi
manageriali, la ricerca di senso come parte meno tangibile ma più intima di ogni
ruolo, arte, mestiere e professione sanitaria che viene mobilitata e nobilitata quando
affrontiamo le sfide più grandi, quelle che ci fanno sentire Uomini degni di Umanità6.
Il senso è l’area di intersezione di quattro domini sui quali il TrainingCoaching® incide in modo proattivamente etico:
Il TALENTO: la forza e i doni che ciascun attore manageriale può recare nel SSN
La PASSIONE: ciò che da energia, motivazione ed ispirazione per lavorare a sostegno della sanità pubblica
I BISOGNI: ciò di cui il sistema necessita, inclusa la domanda di diagnosi e cura per
i suoi cittadini
La COSCIENZA: quella flebile e costante voce interiore che incoraggia ogni Manager a fare il meglio che può, con le risorse di cui dispone, ovunque si trovi ad operare. Questa voce talvolta può sembrare soffocata quando il Manager si trovi ad
operare in un contesto socio organizzativo caratterizzato dalla corruption. Il coaching – attraverso l’utilizzo di domande potenti - aiuta a “risvegliare” questa con[206
4 P. Senge La quinta disciplina – Sperling & Kupfer Editori
5 Di Giacomo Il nuovo Medico d’Italia: Etica e Sanità, Settembre 2007
Analisi 6 Covey Le sette regole per avere successo – Franco Angeli Editori
sapevolezza, a nutrire e ad enfatizzare questa “voce”, restituendo al Manager la
capacità di scegliere, in accordo ai propri valori e a quelli organizzativi.
Nella rappresentazione grafica qui sotto viene semplificata la mappa dei driver – sollecitati dai Coach- che concorrono alla ricerca di senso nelle Aziende Sanitarie.
Figura 3
Il programma proposto da ISPE-Sanità in partnership con ICTF è basato su un approccio di apprendimento combinato (blended learning) che facilita l’elaborazione
dei contenuti di apprendimento attraverso una pluralità di strumenti e di impostazioni di sessioni formative.
Nei due schemi che seguono (figura 4 e 5) si riporta la panoramica dell’intero Programma:
Figura 4
207/
Figura 5
Le fasi. L’avvio del Programma Edu-Formativo, come in tutti progetti di Change
management, prevede un Auditing nel corso del quale vengono condotte le interviste ai primi livelli dirigenziali. Viene inoltre avviato un “Incontro d’avvio” tra le funzioni di Governance finalizzato ad una rilevazione più affinata del contesto e della
cultura aziendali; vengono infine dichiarati i <<saper-fare>> e i <<saper-essere>>
impliciti, allo scopo di mettere a punto i successivi interventi del Programma.
L’incontro d’avvio rappresenta il primo snodo significativo per far emergere i Valori
organizzativi e diventa, esso stesso, un cantiere di condivisione e in parte di cocreazione del tenore emotivo-cognitivo dell’intero Programma.
Il TrainingCoaching®: il successivo intervento di TrainingCoaching®, riservato ai
Dirigenti di primo livello, permette di generare apprendimento e cambiamento attivo in quanto ha la potenzialità di “risvegliare” energie motivazionali sopite.
L’area elettiva sulla quale si può generare apprendimento è quella delle competenze, in particolare le competenze della Delega e del Feedback che risultano cruciali in questo contesto, perché generano impegno e motivazione in sintonia con la
nuova “moral suasion” attesa dal Sistema.
In questa fase sono previsti dei momenti di affiancamento da parte dei TrainerCoach® verso i Responsabili delle Unità Organizzativa.
[208
Analisi
La Formazione delle competenze pro-etiche. Il Team di Governance verrà chiamato ad individuare degli Agenti di Cambiamento interni e, in questa fase, si procede a repertoriare le competenze e gli standard organizzativi di successo per una
Sanità a Zero Corruption. I TrainerCoach® ISPE-ICTF passano così a formare i futuri
formatori e mentori interni, insieme ai quali demoltiplicare gli sforzi e rendere possibile una <<vaccinazione massiva>> di carattere etico.
La fase di Engage. In tutti i processi di Change management è opportuno che il
top management sia periodicamente tenuto in una tensione evolutiva verso il clima
atteso. Per questa ragione, a distanza di alcuni mesi dall’avvio del Programma, risulta utile ed opportuno riattivare dei momenti di Engage & Aligne per il Team di Governance.
Il Team Coaching e la “Narrazione dei casi di successo”. Questi due momenti rappresentano le fasi di consolidamento dei risultati in progress. Infatti il Team
Coaching ha lo scopo di focalizzare le Unità Organizzative, con i loro team leader,
intorno alle buone pratiche del clima socio-organizzativo virtuoso e, al tempo stesso,
di reperire storie di buona sanità, casistiche positive, attitudini edificanti del personale, esempi da emulare etc.etc. In questa fase vengono inoltre lanciate delle gare,
su base volontaria, per stimolare la condivisione dell’etica nel proprio contesto lavorativo e promuovere i <<Bollini Blu dell’Etica>> in quelle Unità Organizzative che
si sono distinte nell’applicazione del Programma.
L’Executive Coaching. La fase finale del Programma prevede il mantenimento
dei progressi compiuti attraverso sessioni di coaching dirette alla prima dirigenza.
Nel corso delle sessioni, partendo dall’unicità del manager in quanto individuo, si
proporrà di operare un cambiamento, una trasformazione che possa migliorare e
amplificare le proprie potenzialità per raggiungere gli obiettivi pro-etici attinenti alla
sfera personale, di team e organizzativa. Obiettivi che sono in parte emersi nel corso
delle precedenti sessioni formative ed in parte sono sollecitati dalla consapevolezza
del manager stesso, alla luce del contributo che intende dare al recupero di un sano
clima organizzativo.
Social Network. In chiusura di Programma, viene inoltre attivata per i Dirigenti e
per gli Agenti di Cambiamento, una piattaforma di social networking per sperimentare e monitorare i cambiamenti etici in corso.
La strategia dell’intervento si basa sul concetto di “Sinergia Sociale”, combinando
il perseguimento degli obiettivi individuali con le priorità di leadership etica attese
dal SSN.
209/
[Postfazione]
POSTFAZIONE
Marco Magheri Vice Segretario Generale
Associazione Italiana Comunicazione Pubblica e Istituzionale
Il business etico in sanità: oltre la Corporate social responsibility
Tra la Corporate Social Responsibility (CSR) come viene vissuta oggi in azienda e
quello che invece, davvero, ha un impatto concreto sul piano della reputazione e
della credibilità di un brand - c'è la stessa distanza siderale che corre tra un sito web
vetrina e una app per tablet. Quindici o vent’anni sono un'eternità sul web e – se
possibile - nelle coscienze dei cittadini. La percezione dei quali verso la CSR ha
sempre più il sapore e l’aspetto di un make-up, a volte raffinato, ma comunque facile da smascherare.
“Sbilanci sociali”
Diciamoci la verità: i bilanci sociali, confezionati sotto forma di patinati libroni pieni
di foto e tabelle, sono fatti più a immagine e somiglianza delle aspettative dei componenti di un cda piuttosto che per incontrare effettivamente l'interesse dei cittadini, delle associazioni, dei consumatori, dei rappresentanti istituzionali, in una
parola, degli stakeholder. Stare al passo con le esigenze informative e ancor più
comunicative e partecipative dei cittadini impone una disposizione all'ascolto verso
la quale aziende e istituzioni fanno ancora e purtroppo “orecchie da mercante”.
In morte delle smart cities
Mentre in Italia si propongono con grottesco affollamento dibattiti accademici sul futuro della smart cities, il resto dei Paesi più evoluti e avanzati dedica sentiti minuti
di raccoglimento per la dipartita delle stesse, consegnando il testimone della modernità e dell'attualità organizzativa, amministrativa e di governo delle comunità al concetto di social city.
I recenti mondiali di calcio hanno mostrato ad occhi attenti quanto il primato di Rio
De Janeiro nell’esplorare il concetto di smart city e la sua applicazione concreta si
siano dimostrati inefficaci e inefficienti. Ad Amsterdam, nel 2012, in uno dei numerosi consessi organizzati sul tema, sono stati approfonditi gli elementi di superamento delle smart cities a favore delle social cities, andando oltre l’incrocio di destini
tra progettazione urbanistica/infrastrutturale e capitale umano e di conoscenze. Una
social city moltiplica i contributi specialistici aggregando esperienze e visioni che
integrano l’obiettivo della qualità della vita e delle relazioni al progresso tecnologico.
Insomma, va superato il concetto che sia sufficiente innovare l’hardware per vedere
[212
ricadute positive sul software che, in questo caso è il benessere soggettivo e collettivo – come nel caso delle smart cities. Lo stesso accade con la CSR: trattasi di
un adempimento che tiene in poca considerazione l’ascolto delle istanze della collettività (e non solo degli stakeholder in senso stretto).
Se pensiamo che l’Unione Europea prevede un investimento totale tra i 10 ed i 12
miliardi di euro in un arco di tempo che si estende fino al 2020 per le smart cities,
ebbene si tratta di risorse che possono essere integrate dal mondo aziendale per
aggregare consenso e partecipazione in chiave di miglioramento concreto, misurabile ed etico della qualità della vita dei singoli. Se il mondo della salute – pubblico
e privato – prendesse coscienza di questa opportunità per tempo, potrebbe essere
colta una opportunità storica: incidere in maniera epocale sul tessuto urbano e sociale europeo. Appunto, se in definitiva, siamo in ritardo su quasi tutto fuorché sulla
corruzione in sanità che, come analizzato nelle pagine di questo volume, costa a tutti
noi quasi sei miliardi di euro l’anno ma che, se intesa in senso più ampio – sulla scia
dell’anglosassone “corruption” comprensiva di sprechi e inefficienze – si porta ad
una stima pari ad oltre 23 mld di euro.
Il Papa twitta e la CSR langue
In un mondo in cui pure il Santo Padre twitta e si concede ai selfie con i fedeli,
aspettare un anno per sapere quanto è stata responsabile una banca, una casa farmaceutica o un'industria di materiale bellico, pardon, di presidi per la sicurezza,
non è nemmeno da prendere in considerazione o tollerabile. Le resistenze culturali
nei confronti del superamento maturo e compiuto della Corporate Social Responsibility in favore di un business etico sono fisiologiche in tutti i processi complessi che
recano in sé una cessione di quota di sovranità.
Abbiamo già avuto modo di apprezzare quanto sia difficile stendere sull’immagine
di un’azienda la coperta corta della sostenibilità ambientale da parte di molte imprese e di quanto sia frequente il ricorso al cosiddetto greenwashing. Nel contesto
attuale di elevata attenzione da parte della collettività alle scelte del management
delle corporation, soprattutto in tema di salute, la CSR, così com’è oggi: un atto dovuto verso gli stakeholder in luogo di una convinta apertura verso trasparenza e
partecipazione al progresso collettivo, suona come un programma di ethicswashing
che supera il concetto del make up tracimando nel camouflage.
Ah, quando non c’era internet…
Internet ha contribuito in maniera decisiva a cambiare lo scenario ed è un imperativo per le aziende, pubbliche e private, adeguarsi. Se oggi il tema della brand re213/
putation viene declinato fino alla dimensione personale, è perché la nostra responsabilità sociale è sotto l'occhio attento dei navigatori del web, praticamente in ogni
momento della giornata. Ogni azienda, grande e/o piccola, sa quanto sia facile vedere demolita la propria credibilità in un battito di ciglia. E' nella natura di una
azienda fare profitto, e i tre cardini su cui agire non possono che essere efficienza,
efficacia ed economicità. Ma i consumatori non si accontentano più di pubblicità seducenti e martellanti per essere spinti a preferire un prodotto rispetto a un altro: devono riconoscersi in un marchio, nelle caratteristiche che esprime e nei valori che
porta con sé. Cercano di più, cercano altro. Chiedono di potersi riconoscere nei prodotti che acquistano, pretendono di acquistare non solo un prodotto ma un universo
che somigli a loro e a quello in cui credono.
Brand in salute
Nel campo della salute e della sanità questo tema acquista ancor più rilevanza, incrociando frequentemente i temi più spigolosi e controversi dei diversi orientamenti
culturali e bioetici. Proprio per questo, parlare in campo sanitario ancora di Corporate Social Responsibility suona più che mai vetusto e anacronistico. E soprattutto
ridondante. Se un'azienda petrolifera può cercare di strappare consenso e simpatia impegnando risorse per rimboschire un terreno o pulire un tratto di costa o finanziare l'apertura di una mostra d'arte o un concerto rock, un’azienda che produce
farmaci o presidi diagnostici e terapeutici deve fare altro, considerato soprattutto
che la vera responsabilità sociale d’impresa o csr che dir si voglia risiede esattamente nel pieno compimento della propria mission. Nulla da eccepire se una casa
farmaceutica o una multinazionale biomedica o di tecnologie per la sanità decide
di sostenere organizzazioni non governative che si battono per portare assistenza
sanitaria in luoghi di guerra o particolarmente disagiati, o costruire un ospedale in
Africa o sviluppare le forniture per cure compassionevoli, stando tuttavia bene attenta a non cadere nel rischio di un conflitto di interessi. Ma per mantenere il proprio brand in salute sarebbe sufficiente (e necessario) che l’azienda cercasse nuove
strade e nuove iniziative per migliorare la propria efficacia. Anzitutto cercando di migliorare il contesto nel quale opera, “curando” eventuali derive patologiche delle
relazioni industriali e istituzionali. In quest’ottica, ha pieno diritto di cittadinanza tra
le forme di responsabilità sociale più efficace e socialmente apprezzata, l’avvio di
relazioni collaborative con chi si concentra sull’etica e sulla trasparenza come leva
del cambiamento di una organizzazione, nella consapevolezza che l’etica negli affari si raggiunge attraverso l’integrità degli uomini e delle donne che di quella organizzazione fanno parte. Non CSR per le aziende nel campo della salute, bensì,
vera e propria realizzazione del business etico.
[214
Le quotazioni di Big pharma
Se la nota capacità di sintesi anglosassone ha coniato "big pharma", portando con
sé una solida produzione cinematografica e pubblicistica, è anche perché si è trovato terreno fertile nell'immaginazione delle persone, incoraggiate - va detto - dal
riscontrare il nome delle principali case farmaceutiche più spesso nelle pagine economiche dei giornali che negli spazi dedicati alle notizie sui progressi medici.
Investire sul business etico diventa così, anche e soprattutto per big pharma, un investimento fruttuoso: l'acquisto del “mattone” (e il fatto che il simbolo dell’Istituto
per la Promozione dell’Etica in Sanità – Ispe-Sanità sia un mattoncino delle costruzioni la dice lunga) in luogo di titoli tossici e ad alto rischio.
Efficacia, efficienza, economicità, etica
Aggiungere la "e" di etica a efficienza, efficacia ed economicità vuol dire ripensare
e intervenire sull'organizzazione stessa dell'azienda, sui suoi meccanismi di funzionamento e di relazione.
Alcune aziende lo hanno già capito e hanno avviato una politica di sostegno all'empowerment dei pazienti. Ma il confine tra l'apertura di un canale di ascolto e di
dialogo tra chi ricerca, produce e commercializza nuove soluzioni diagnostiche, terapeutiche o vaccinali e l'allevare schiere di potenziali nuovi consumatori o di giannizzeri – talvolta organizzati in Associazioni a difesa dei propri interessi - per
spingere le istituzioni ad attivare dispositivi di inclusione nell'elenco dei "rimborsabili" dal Servizio Sanitario, è spesso assai sfumato.
La dieta mediatica e comunicativa dei cittadini è in continua evoluzione e i "malati"
di oggi sono – e questa è una buona notizia - più informati, consapevoli, esigenti e
disincantati.
La corruption cresce nei luoghi poco soleggiati
La responsabilità sociale di impresa in campo sanitario deve andare oltre, illuminando e rendendo accessibili al "controllo sociale" dei cittadini tutte quelle zone
d'ombra e di contiguità tra decisori pubblici e mercato, tra prescrittori e pazienti, tra
professionisti e produttori. La trasparenza diventa, come nel settore pubblico, una
leva di modernizzazione e una dote per ricostituire una vera e propria alleanza tra
aziende, cittadini, medici e istituzioni.
Azioni concrete per un businessman etico
Attivare iniziative di business etico significa dunque, in questa prospettiva, sostenere il processo di modernizzazione del Paese, contribuendo a formare una gene215/
razione di decisori pubblici ispirati ai principi del bene comune, della trasparenza e
della rendicontazione oggettiva del proprio operato. Sviluppare un dialogo con la
Pubblica Amministrazione, con le Asl, con le Regioni e con le realtà che a vario titolo abitano e intervengono nel territorio affollato delle politiche sanitarie, è un primo
passo per poter avviare relazioni industriali e istituzionali basate sul valore delle
soluzioni diagnostiche e terapeutiche - e non invece sulla capacità di negoziazione
per fare interessi altri da quelli della collettività.
Se lo puoi misurare, diventa etico
E’ purtroppo noto che tutti gli spazi lasciati all’arbitrio diventano habitat prediletto
di corrotti, corruttori e corruttibili – e ben lo si è visto con il processo di definizione
dei costi standard in sanità. Ora bisogna proseguire su questa strada, avendo anche
il coraggio di riconsiderare nel suo complesso le aree di potenziale spreco, sperequazione, interesse altro da quello della collettività, anche se questo dovesse significare intervenire sull’impianto complessivo del nostro Servizio Sanitario o
addirittura sull’incompiuto percorso delle riforme istituzionali.
La salute come tema globale
Alcuni temi di particolare rilevanza non possono essere circoscritti ai confini nazionali o all’articolazione amministrativa delle autonomie. Se le dinamiche migratorie
non possono essere affrontate singolarmente da un singolo Stato, ancor meno possono essere assoggettate a leggi regionali o nazionali la tutela dell’ambiente e la salute delle persone. La lotta alla diffusione di Ebola è solo l’ultimo esempio in ordine
di tempo. La modifica del Titolo V della Costituzione con l’attribuzione alle Regioni
italiane della competenza in materia sanitaria, ha di fatto dato vita a 21 Servizi Sanitari Regionali, mettendo in discussione (ed è un eufemismo) il diritto alla salute
enunciato nell’articolo 32 della nostra Carta. E 21 Servizi Sanitari Regionali, significa altrettanti territori diversi in cui sprechi, corruttele e diseconomie possono trovare territori nuovi in cui proliferare. E così è stato.
Etico è bello
I dati contenuti nel Libro Bianco sulla Corruption in Sanità dovrebbero, già da soli,
essere da sprone per amministratori delegati, responsabili d’area e dirigenti pubblici a orientare la selezione delle iniziative di rendicontazione della responsabilità
sociale verso un futuro di sane relazioni pubblico-privato, profit-non profit, aziendacliente.
Una economia basata sulla conoscenza – come ci esorta il Trattato uscito dal Consiglio Europeo di Lisbona del 2000 e come Gilberto Corbellini sottolinea in essere
sin dall’avvio del processo scolastico nella sua prefazione – non può che essere
[216
un’economia basata su sistemi aperti e trasparenti. Ahimé, la pessima abitudine di
modellare con le norme la società crea resistenze insolenti e insolentite, dure da assorbire.
“Se fate delle nuove leggi, ci procurate nuove preoccupazioni: dovremo escogitare
il modo di trasgredire anche quelle, dopo che ci siamo sbarazzati delle vecchie”
confessava Teresa Filangieri a Wolfgang Goethe, di passaggio a Napoli, a proposito
delle riforme fiscali prospettate dallo zio Gaetano, una delle menti più illuminate
dell’Italia preunitaria. E, oggi i tempi non sono cambiati. L’etica, l’integrità, la tutela
del bene comune, non si ottengono per delibera: è un percorso di sviluppo culturale
e del patrimonio valoriale dei cittadini e ancor di più di chi con il proprio agire, nel
pubblico e nel privato, determina ricadute e influenza l’esercizio del diritto alla salute da parte dei singoli cittadini.
Io sono etico, tu sei etico
I cittadini, gli acquirenti, gli investitori, ancora una volta insomma, gli stakeholder descritti da William Evan ed Edward Freeman nel 1988, pretendono di relazionarsi con
interlocutori “etici”. Anche se questo non è stato ancora ben assorbito da molte pachidermiche organizzazioni multinazionali o dall’ossidato meccanismo di innovazione della Pubblica Amministrazione. Nell’attesa che essere “etici” diventi cool,
non si può - però - restare con le mani in mano. Sono passati più di trent’anni da
quando Tom Donaldson scrisse “Corporation and morality” aprendo la strada a discussioni sullo status morale delle imprese e di chi ne fa parte e molte delle questioni poste allora sono ancora aperte. Soprattutto sul fronte della convenienza
dell’etica per un’azienda o per un suo dirigente.
Il motore dell’economia
L’etica – stando a Giacomo Marramao e ad alcune tesi espresse nel Libro Bianco è anche e soprattutto un motore di sviluppo economico: “non possiamo comprendere i caratteri della crescita del mercato nelle diverse fasi storiche o nelle diverse
civiltà se non partiamo da un’analisi di quelli che sono i comportamenti pratici dominanti in determinate aree, vale a dire dall’etica”.
Un’analisi critica degli eventi degli ultimi anni (suggerisco due opzioni: dallo scoppio di
“Mani pulite” nel 1992 con la scoperta di una tangente in campo sanitario, oppure dalla
modifica del Titolo V della Costituzione) potrebbe riservare non poche sorprese se svolta
nell’ottica della relazione etica/mercato. Dal Pio Albergo Trivulzio all’IDI, dal San Raffaele
ai “libri paga” di alcune multinazionali con sfilze di medici prescrittori, dalla gestione
dell’emergenza-antrace all’H1N1, solo per citare degli episodi. Chi è appassionato di
enigmistica potrebbe cimentarsi a “unire i puntini”.
217/
Case farmaceutiche e CSR, matrimonio di interesse?
Nella primavera 2014 è stato pubblicato il VI Studio CSR online awards Italy realizzato da Lundquist sulla comunicazione online della Responsabilità Sociale e della
sostenibilità in Europa e con un focus sul nostro Paese.
Le case farmaceutiche non eccellono nella classifica stilata dai ricercatori e le 6
aziende valutate si collocano dall’11° al 60° posto, precedute da banche, aziende
alimentari, società assicurative, energetiche. C’è dunque molto da lavorare. Attivando in maniera più convinta una politica aziendale di responsabilità sociale oppure – ed è il futuro che attende le imprese pubbliche e private – rimodellare la
propria struttura di impresa al business etico.
7 miliardi di stakeholder, tra cui i nostri colleghi
Chi ha il proprio core business nel territorio della fragilità e della vulnerabilità umana,
dalla vita nascente fino al suo termine, si confronta inevitabilmente con aspettative
giustamente adeguate. Da una casa farmaceutica o da un’industria biomedicale, il
cittadino si aspetta che non sia composta da persone che pensano: “lavoro per
un’azienda che produce medicine o protesi” - bensì da uomini e donne che dicono:
“lavoro per una realtà che contribuisce a mantenere in salute le persone e a studiare soluzioni di cura sempre nuove”. E’ il primo passo verso un’autentica e produttiva politica di responsabilità sociale – non solo un make-up di facciata - e ancor
di più di una ridefinizione del proprio business in chiave etica. D’altronde, siamo 7
miliardi di stakeholder e, grazie alla rete, guardiamo cosa un’azienda fa davanti a
casa nostra o a migliaia di chilometri di distanza.
[218
A cura di ISPE SANITÀ www.ispe-sanita.it
Progetto grafico LAURA CIARAFFO [email protected]
Stampa LITOGRAFIA BRUNI srl Pomezia
finito di stampare settembre 2014
Fly UP