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Modulo richiesta preparati citologici e istologici

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Modulo richiesta preparati citologici e istologici
RICHIESTA E IMPEGNO ALLA RESTITUZIONE DI
PREPARATI CITOLOGICI E ISTOLOGICI DA SOTTOPORRE A CONSULTO
Il /La sottoscritta_________________________________________________________________________
Nato/a _____________________________[____]in data____/____ /_____C.F.________________________
residente a__________________________in Via_____________________N°_____Tel.___________ _____
Documento di identità n.___________________________ Tessera Sanitaria n°________________________
prende in consegna i preparati richiesti per sottoporli a revisione diagnostica presso____________________
PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO
n°____________preparati
istologici 
citologici 
contrassegnati dal/i numero/i_____________________________________________________________
comprendenti_________________________________________________________________________
segnare colorazioni speciali, immunoistochimiche, sezioni in bianco, blocchetto/i
e
DICHIARA
1) Di impegnarsi alla loro restituzione entro 90 giorni dal ritiro del materiale presso la S.C. di
Anatomia Patologica unitamente al referto del centro revisore.
2) Di accettare l’impegno, in caso di mancata restituzione entro il predetto termine o di
restituzione parziale, a corrispondere all’Azienda Ospedaliera la somma di € 50,00.
3) Di prendere atto che, in caso di mancata restituzione del materiale, non sarà possibile per
l’Azienda Ospedaliera ripetere la diagnosi.
4) Di sollevare fin d’ora l’Azienda Ospedaliera da eventuali responsabilità conseguenti alla
mancata riconsegna del materiale.
Luogo______,
data ritiro_____________
Firma Leggibile____________________
In caso di ritiro dei preparati da parte del diretto interessato è sufficiente la compilazione dei soli
campi soprastanti .
Procedere anche alla compilazione dei campi sottostanti in caso di delega
Io sottoscritto __________________________, letto ed accettato quanto ai punti 1,2,3,4
DELEGO
il/la Sig./Sig.ra _______________________________identificat_ in base al documento di riconoscimento
N. ___________________________________tel______________al ritiro dei preparati di cui sopra .
Lecco, ______________________
Firma del delegante ______________________
Firma del delegato _______________________
N.B. Ai fini della consegna del materiale, si rammenta che, in caso di delega, è necessario presentare
fotocopia del documento di identità del delegante.
Via dell’Eremo 9/11 , 23900 Lecco - Tel. 848.884422 - C. F. / P. I. 02166640132
www.ospedali.lecco.it
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