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modulo dei contributi alla fondazione rotary

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modulo dei contributi alla fondazione rotary
123-IT—(1013)
MODULO DEI CONTRIBUTI
ALLA FONDAZIONE ROTARY
I contributi possono anche essere versati visitando il sito www.rotary.org/it/give.
1. DONATORE
Tipo di donatore: (contrassegnare solo una casella) Individuo Rotary club Rotaract/Interact club Organizzazione di beneficenza/Fondazione Distretto Azienda
Altro:
Nome e cognome:
ID del donatore:
Nome del club:
Num. di club:
Distretto:
Indirizzo di destinazione:
Città:
Provincia:
Paese:
C.A.P.:
Tel. diurno:
Email:
2. DESIGNAZIONE: (contrassegnare solo una casella)
N.B.: Eventuali cambiamenti di designazione potranno essere richiesti entro 90 giorni dalla data di avvenuta ricezione della donazione durante l’anno
rotariano corrente.
 Fondo annuale – SHARE
 Fondo PolioPlus
 Sovvenzione approvata dalla Fondazione
 Fondo di dotazione – Fondo mondiale
 Fondo di dotazione – SHARE
(numero obbligatorio)
 Fondo di dotazione – Centri della pace del Rotary
 Altro
3.DETTAGLI SUI CONTRIBUTI
Importo della donazione
Valuta
Tipo di pagamento: (contrassegnare solo una casella) Per ragioni di sicurezza, si prega di non inviare contributi con carta di credito tramite email.
Carta di credito o Visa o MasterCard o Diners Club o JCB o American Express
Contributo ricorrente: o Mensile o Trimestrale o Annuale (selezionare il mese)
Num. di carta di credito
Data di scadenza:
Nome del titolare della carta di credito:
CVN*:
Firma:
 Assegno Intestato a: “The Rotary Foundation.” Num. di assegno
 Bonifico bancario Data
(Inviare il modulo completo dei contributi non appena possibile subito dopo aver effettuato Il bonifico bancario)
*Il numero di verifica della carta di credito, o CVN, è un numero a tre cifre scritto sul retro della carta di credito, per AMEX, si tratta di un numero a quattro cifre
nella parte frontale. Compare generalmente seguita dai numeri della carta di credito.
4.INFORMAZIONI SULLE SPEDIZIONI – solo per il materiale dei riconoscimenti
Se i materiali per i riconoscimenti da questo contributo sono richiesti per singoli individui, diversi dai donatori, occorre compilare il Modulo Richiesta di
trasferimento riconoscimento Amico di Paul Harris.
Data di presentazione del riconoscimento:
o NON inviare il riconoscimento o Vorrei mantenere anonima la mia donazione
Inviare il riconoscimento a: (spuntare solo una casella; se lasciata in bianco, il riconoscimento sarà inviato al presidente di club)
o Presidente di club o Segretario di club o Tesoriere di club o Presidente di commissione Fondazione del club o Altri, inserire le informazioni qui di seguito
Nome e cognome:
Indirizzo:
Città, Provincia:
Paese, C.A.P.:
Tel. diurno:
Email:
5.NOME DI CHI COMPILA IL MODULO (se diverso dal donatore)
Nome e cognome:
Tel. diurno:
Email:
Data:
Spedire il modulo compilato con i contributi solo una volta. I contributi si possono anche effettuare visitando il sito www.rotary.org/it/give. Indirizzo postale:
The Rotary Foundation, 14280 Collections Center Drive, Chicago, IL 60693, USA. (Canada: The Rotary Foundation (Canada)
c/o 911600, PO Box 4090 STN A,
Toronto, ON M5W 0E9, Canada) Email: [email protected] Fax: +1-847-328-5260. Per maggiori informazioni, o per effettuare una donazione per telefono,
contattare l’Ufficio Internazionale del RI di competenza. L’importo della donazione non può includeere il valore monetario di donazioni in natura o servizi offerti
da un singolo donatore.
Moduli dei contributi alla Fondazione Rotary, Pag. 1
AMICO DI PAUL HARRIS – MODULO DI
RICONOSCIMENTO E TRASFERIMENTO
102-IT—(1013)
Inviare il modulo debitamente compilato solo una volta. Per domande sui riconoscimenti o contributi alla Fondazione Rotary, contattare il Support Center del
Rotary (1-866-976-8279), o inviare un’email a: [email protected] o contattare l’Uffico internazionale del Rotary di Zurigo.
Fare le donazioni sul sito www.rotary.org/it/give.
1.BENEFICIARIO DEL RICONOSCIMENTO
Trasferimento punti di riconoscimento a:
Nome e cognome:
ID socio:
Nome del Club:
Numero di Club:
Indirizzo:
Città:
Paese:
C.A.P.:
Tel. diurno:
Email:
Distretto:
Prov.:
2.TRASFERIMENTO PUNTI DI RICONOSCIMENTO
Ammontare punti di riconoscimento della Fondazione:
(Minimo 100 punti)
Trasferimento punti di riconoscinmento da:  ID socio:
FIRMA DI AUTORIZZAZIONE (campo obbligatorio:
 Numero di Club:
 Distretto:
Scrivere nome in stampatello:
3.INDIRIZZO DI SPEDIZIONE – solo per materiali dei riconoscimenti
Data di presentazione
Inviare riconoscimento a: (spuntare una voce; se il campo viene lasciato in bianco, il riconoscimento sarà inviato al Presidente di club)
o Presidente di Club o Segretario di Club o Tesoriere di Club o Presidente commissione di club Fondazione o Per altre persone, scrivere le informazioni qui di seguito
Nome e cognome:
Indirizzo:
Città, Prov.:
Paese, C.A.P.:
Tel. diurno:
Email:
4.PERSONA CHE COMPILA IL MODULO (se diversa dalla persona autorizzata a firmare)
Nome e cognome:
Tel. diurno:
Email:
Data:
Inviare il modulo all’indirizzo appropriato qui di seguito.
STATI UNITI
The Rotary Foundation
14280 Collections Center Drive
Chicago, IL 60693 USA
Tel: 1-866-976-8279 (numero verde)
Fax: +1-847-328-4101
[email protected]
EUROPA E AFRICA
Rotary International
Witikonerstrasse 15
CH-8032 Zurigo
Svizzera
Tel: (41-44) 387 71 11
Fax: (41-44) 422 50 41
[email protected]
Amico di Paul Harris – Modulo di riconoscimento e trasferimento, Pag. 1
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